吳志山，黃 潤，梁麗萍，朱宇婷，鄭喬木，姜麗萍

1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科，上海 200092；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院老年科，上海 200092；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院護(hù)理部，上海 200092

譫妄（delirium）是一種急性波動性的精神狀態(tài)改變，主要特征為意識障礙和認(rèn)知能力下降［1］，是術(shù)后常見的并發(fā)癥。重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）老年患者是術(shù)后譫妄的高危人群，發(fā)生率為37%～66%［2-5］。術(shù)后譫妄不僅給患者及家屬造成極大的心理負(fù)擔(dān)［6-7］，也嚴(yán)重危害患者預(yù)后，包括增加患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率、延長機(jī)械通氣時間和住院時間、降低患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能等［8-11］。因此，了解術(shù)后譫妄發(fā)生的特征及影響因素對早期實施防治措施具有重要意義。既往研究多以ICU 成年患者為研究對象分析術(shù)后譫妄影響因素，且較少關(guān)注譫妄發(fā)生的特征。本研究聚焦ICU 老年患者這一術(shù)后譫妄高危人群，旨在了解其術(shù)后譫妄發(fā)生的特征并分析其影響因素，為下一步評估患者譫妄發(fā)生的風(fēng)險和實施防治措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選取2020 年5月—9月入住上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科ICU 的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲。②擇期行全身麻醉手術(shù)后的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有明確中樞神經(jīng)疾病史、精神病史或認(rèn)知功能異常。②術(shù)后呈昏迷或深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。③存在嚴(yán)重聽力障礙或語言表達(dá)障礙而無法有效溝通。④ICU 停留時間<24 h。本研究已獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院倫理委員會審批通過（審批號：XHEC-C-2020-105-1）。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 譫妄相關(guān)資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的和內(nèi)容，通過文獻(xiàn)回顧及專家咨詢自行設(shè)計。由患者一般資料及臨床相關(guān)資料構(gòu)成，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、腦卒中史、服藥種類、術(shù)前資料［前白蛋白和白蛋白水平、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分級、紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級］、術(shù)中資料（手術(shù)時長、失血量、是否行體外循環(huán)、是否低血壓）、術(shù)后資料（氧合指數(shù)、乳酸水平、是否行機(jī)械通氣）。其中氧合指數(shù)=動脈血氧分壓/吸氧濃度。術(shù)中低血壓定義為平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）<60 mmHg［12］（1 mmHg=0.133 kPa），且需接受藥物或容量治療。MAP=（收縮壓+2×舒張壓）/3。

1.2.2 ICU 意識模糊評估量表 采用ICU 意識模糊評估量表（Confusion Assessment Method-ICU，CAM-ICU）［13］對患者進(jìn)行譫妄評估，包含4個條目：①意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動。②注意缺損。③意識清晰度的改變。④思維紊亂。若①和②均為陽性，且③或④為陽性，即診斷為譫妄。CAM-ICU 用于診斷ICU 患者譫妄的敏感度為93%～100%，特異度98%～100%［14］。

1.3 資料收集和譫妄評估

譫妄相關(guān)資料由電子病歷系統(tǒng)中獲取。經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，由研究者本人及ICU 責(zé)任護(hù)士每日8：00 和20：00 對患者進(jìn)行譫妄評估，其他任何時間如患者有異常精神癥狀時則即時進(jìn)行再評估，記錄譫妄評估時間和結(jié)果。本研究從患者手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)入ICU后開始評估，至術(shù)后第7日或轉(zhuǎn)出ICU停止評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 及DPS 7.05 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料用±s描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗分析；不符合正態(tài)分布的定量資料用M（Q1，Q3）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗分析；定性資料用頻數(shù)（百分率）描述，采用χ2檢驗。譫妄發(fā)生的晝夜時間分布趨勢采用圓形分布檢驗。多因素分析采用二分類Logistic 回歸分析方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料

本研究共納入343 例患者，其中男性221 例（64.4%）。患者年齡范圍60～83 歲，平均（68.4±5.7）歲。手術(shù)類型包括：心血管手術(shù)205例（59.8%）、肺及縱隔手術(shù)94例（27.4%）、食管及胃部手術(shù)44例（12.8%）。根據(jù)有無術(shù)后譫妄發(fā)生，將納入對象分為譫妄組和無譫妄組，2組相關(guān)資料見表1。

表1 術(shù)后譫妄組與非譫妄組患者相關(guān)資料的比較（n=343）Tab 1 Comparison of relevant factors between postoperative delirium and non-delirium patients（n=343）

Continued Tab

2.2 ICU老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的特征

本研究共103 例患者發(fā)生術(shù)后譫妄，發(fā)生率為30.0%。譫妄發(fā)生距離手術(shù)結(jié)束的時間（圖1）為7.5～130.0 h，平均為（47.4±29.7）h，中位數(shù)為35.5（23.0，61.0）h。譫妄在全天各時間段內(nèi)發(fā)生分布較均勻，結(jié)合譫妄發(fā)生時間（距離手術(shù)結(jié)束時間）將103例譫妄患者分為4 組（≤24 h、>24 h 且≤48 h、>48 h 且≤72 h、>72 h）進(jìn)一步分析，結(jié)果（圖2）顯示≤24 h 組譫妄晝夜發(fā)生時間存在集中趨勢（r=0.404>r0.01=0.387，P<0.01），高發(fā)時間為11：53，其余3 組譫妄發(fā)生時間無顯著集中趨勢。譫妄持續(xù)時間（圖3）為6.5～131.0 h，平均為（32.4±28.1）h，中位數(shù)為20.5（14.0，45.0）h。

圖1 譫妄發(fā)生距離手術(shù)結(jié)束的時間分布Fig 1 Distribution of delirium onset time from the end of surgery

圖2 譫妄發(fā)生晝夜時間分布Fig 2 Distribution of delirium onset time in one day

圖3 譫妄持續(xù)時間分布Fig 3 Distribution of delirium duration

2.3 ICU老年患者術(shù)后譫妄的影響因素

2.3.1 單因素分析 譫妄組和無譫妄組患者的性別、糖尿病史、心功能分級、ASA 分級、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)中體外循環(huán)、術(shù)中低血壓、術(shù)后機(jī)械通氣、術(shù)后氧合指數(shù)等差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），具體結(jié)果見表1。

2.3.2 多因素分析 以是否發(fā)生譫妄為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量（自變量賦值見表2），進(jìn)行二分類非條件Logistic回歸分析。模型似然比檢驗χ2=59.576，P=0.000，表明該回歸模型有意義；Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗χ2=0.120，P=0.942，表示該模型擬合較好。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，ASA 分級、術(shù)中低血壓、術(shù)中體外循環(huán)是ICU 老年患者術(shù)后譫妄的影響因素（表3）。

表2 多因素分析自變量賦值Tab 2 Assignment of independent variables in multivariate analysis

表3 ICU老年患者術(shù)后譫妄影響因素的多因素Logistic回歸分析Tab 3 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors of postoperative delirium in elderly ICU patients

3 討論

3.1 ICU老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率高

譫妄是ICU 患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為11%～17%［15-17］。老年人由于在機(jī)體衰老過程中大腦發(fā)生了一系列變化，如應(yīng)激調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)變化、腦血流量減少、腦血管密度降低、神經(jīng)元凋亡和細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的改變等［18-21］，因此其譫妄發(fā)生風(fēng)險更高。本研究結(jié)果顯示，ICU 老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為30.0%，低于上述相關(guān)報道?？赡芘c以下因素有關(guān)：①本研究中研究對象的平均年齡小于上述研究中的患者。研究［22］顯示，譫妄發(fā)生的風(fēng)險隨著年齡的增加而升高。②隨著本研究所在醫(yī)院多次舉辦譫妄相關(guān)知識培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員對譫妄的認(rèn)識和重視程度不斷加深，并逐步落實預(yù)防措施，如ICU 環(huán)境管理、術(shù)后早期活動、心理干預(yù)等，有效降低了術(shù)后譫妄的發(fā)生。但I(xiàn)CU 老年患者仍是術(shù)后譫妄的高風(fēng)險人群，如何針對不同個體制定和實施精準(zhǔn)化的預(yù)防措施以進(jìn)一步減少譫妄的發(fā)生是亟待解決的難題。

3.2 ICU老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生時間差異大

研究［23-24］顯示，正確的干預(yù)措施可有效預(yù)防譫妄發(fā)生，而了解譫妄發(fā)生的時間分布對及時、準(zhǔn)確實施干預(yù)措施有重要作用。既往研究［25-26］顯示，術(shù)后譫妄發(fā)生時間在術(shù)后當(dāng)日至術(shù)后第7日。本研究以小時為單位，更精確地評估術(shù)后譫妄的發(fā)生時間；結(jié)果顯示，譫妄發(fā)生的時間在手術(shù)結(jié)束后7.5～130.0 h，表明術(shù)后譫妄發(fā)生時間分布差異較大。因此，ICU醫(yī)護(hù)人員在該時間段內(nèi)應(yīng)持續(xù)對患者進(jìn)行譫妄評估，以提高譫妄的識別率。同時，本研究顯示，譫妄發(fā)生時間中位數(shù)為手術(shù)結(jié)束后35.5（23.0，61.0）h，表明手術(shù)后36 h內(nèi)是ICU 老年術(shù)后患者譫妄高發(fā)時間，提示ICU 醫(yī)護(hù)人員在該時間段加強(qiáng)老年患者術(shù)后譫妄評估，并早期實施相關(guān)預(yù)防措施以減少譫妄發(fā)生。

3.3 ICU老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的晝夜分布較分散

譫妄會增加患者非計劃性拔管、跌倒/墜床等意外事件的風(fēng)險，了解ICU 患者術(shù)后譫妄發(fā)生晝夜分布規(guī)律對譫妄評估及相關(guān)防范措施的實施十分關(guān)鍵。本研究中患者總體譫妄發(fā)生的晝夜分布較分散；僅術(shù)后24 h 內(nèi)譫妄發(fā)生時間存在集中趨勢，高發(fā)時間為上午11：53，可能與多數(shù)ICU 患者手術(shù)結(jié)束當(dāng)晚因麻醉藥物殘留或持續(xù)使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物而處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)有關(guān)。Grover等［27］對兒童患者（66.67%為內(nèi)科普通病房患兒）譫妄發(fā)生特征的分析顯示，譫妄主要發(fā)生在夜間；與本研究結(jié)果存在差異的原因，可能與研究對象的不同有關(guān)。劉春雪等［28］對ICU 急性心肌梗死患者譫妄發(fā)作的特點(diǎn)研究顯示，18：00～22：00時間段內(nèi)譫妄發(fā)生的比例最高（32.6%）；與本研究結(jié)果不一致的原因，可能是本研究納入對象為術(shù)后患者，術(shù)中麻醉藥物及術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，加重了患者晝夜節(jié)律紊亂，導(dǎo)致其譫妄發(fā)生的時間點(diǎn)分布較分散。因此，區(qū)別于普通病房患者，ICU術(shù)后患者譫妄在白天及夜間均占有相當(dāng)?shù)陌l(fā)生比例，提示ICU 醫(yī)護(hù)人員在白天也要重視患者意識狀態(tài)評估，以及時識別譫妄。

3.4 ICU老年患者術(shù)后譫妄持續(xù)時間變異度大

研究［29-30］顯示，譫妄持續(xù)時間越長，其危害程度越大。因此，對已發(fā)生譫妄的患者，加強(qiáng)意識狀態(tài)評估、了解譫妄持續(xù)時間具有重要意義。本研究中患者譫妄持續(xù)時間差異較大，最短持續(xù)時間為6.5 h，最長為131.0 h，平均為（32.4±28.1）h，中位數(shù)為20.5（14.0，45.0）h。Bellelli等［29］對老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者譫妄持續(xù)時間分析顯示，譫妄平均持續(xù)時間為0.9 d；小于本研究結(jié)果，可能與本研究的研究對象為術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 的重癥患者有關(guān)。Hannah等［30］對外科綜合ICU術(shù)后患者（50.4%行急診手術(shù)）的研究顯示，譫妄持續(xù)時間中位數(shù)為2.0（0.3，6.0）d；大于本研究結(jié)果，可能與本研究中納入患者的疾病種類和手術(shù)類型不同有關(guān)。研究［31-32］表明，譫妄的持續(xù)時間不同，其影響因素也不同。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注譫妄持續(xù)時間，對持續(xù)存在譫妄的患者需重點(diǎn)篩查尚未發(fā)現(xiàn)的影響因素，并對干預(yù)策略和方案進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，以縮短譫妄的持續(xù)時間，減輕其對患者的危害。

3.5 ICU老年患者術(shù)后譫妄的影響因素

3.5.1 ASA 分級 本研究結(jié)果顯示，ASA 分級越高，患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險越大。以ASA 分級為Ⅱ級的患者為對照，Ⅲ級和Ⅳ級患者譫妄發(fā)生的風(fēng)險分別為其3.373 倍和4.283倍。Janssen等［33］對老年腹部手術(shù)患者的研究表明，ASA≥Ⅲ級是譫妄的獨(dú)立危險因素（OR=2.0，95%CI1.0～3.9）。Oldroyd 等［34］的meta 分析結(jié)果也證實，ASA≥Ⅲ級顯著增加術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險（OR=3.44，95%CI2.02～5.87）。ASA 分級是根據(jù)患者體質(zhì)狀況對手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估分類，分級越高意味著手術(shù)風(fēng)險越大［35］。ASA 分級高的患者常伴有多種合并癥，身體狀況較差［36］，是譫妄的易感人群，其在誘發(fā)因素的作用下更易發(fā)生譫妄。因此，對于ASA 分級較高的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行全面評估，并給予相關(guān)措施改善患者的身體狀況，同時在術(shù)后積極實施譫妄的預(yù)防措施，以減少譫妄及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5.2 術(shù)中低血壓 本研究結(jié)果顯示，術(shù)中低血壓是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險因素（OR=3.573，95%CI2.142～5.962）。Siepe 等［37］在心臟手術(shù)患者中進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗顯示，與術(shù)中體外循環(huán)灌注壓為80～90 mmHg患者相比，灌注壓為60～70 mmHg 患者術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著增加。Maheshwari等［38］對非心臟手術(shù)后患者的研究也表明，術(shù)中低血壓與術(shù)后譫妄密切相關(guān)。但Hirsch 等［39］的研究卻顯示，術(shù)中低血壓對術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險無顯著影響，分析其原因可能與研究者僅在術(shù)后2 d 內(nèi)進(jìn)行1 次/d 的譫妄評估，導(dǎo)致部分譫妄陽性患者被漏診有關(guān)。雖然目前譫妄的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但低血壓引起的腦組織低血流灌注狀態(tài)可能是重要原因之一［40-42］。術(shù)中低血壓是全身麻醉手術(shù)常見的并發(fā)癥，可誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等［22］，損傷中樞神經(jīng)元細(xì)胞，最終導(dǎo)致大腦功能障礙。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切監(jiān)測和積極管理患者術(shù)中血壓，減少低血壓對腦組織的損傷，以降低術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險。

3.5.3 術(shù)中體外循環(huán) 本研究顯示，術(shù)中進(jìn)行體外循環(huán)是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險因素（OR=2.073，95%CI1.173～3.666），與既往研究結(jié)果一致。Kamran等［43］對心臟外科ICU患者的研究顯示，術(shù)中進(jìn)行體外循環(huán)增加了術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險。體外循環(huán)是把靜脈血引流至體外，經(jīng)人工方法行氣體交換，調(diào)節(jié)溫度并過濾后輸回體內(nèi)動脈的生命支持措施［44］。研究［45］顯示，在體外循環(huán)過程中，患者血液與非生物制品表面接觸，使血小板、白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等補(bǔ)體系統(tǒng)被激活，釋放一系列促炎細(xì)胞因子，導(dǎo)致血腦屏障受損和腦水腫，最終引起急性腦功能障礙。同時，體外循環(huán)過程中大量活性氧產(chǎn)生，引起氧化應(yīng)激而損傷腦功能［46］。因此，對于術(shù)中進(jìn)行體外循環(huán)的患者，醫(yī)護(hù)人員在術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)意識狀態(tài)評估并早期給予譫妄預(yù)防措施，以減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。

本研究的局限性為研究是單中心的橫斷面調(diào)查，所得研究結(jié)果有待多中心、大樣本的研究結(jié)果進(jìn)一步證實。另外，由于人力物力限制，本研究納入的相關(guān)因素有限，未來可考慮納入衰弱、術(shù)后鎮(zhèn)靜藥物使用等因素。

綜上所述，本研究聚焦ICU 老年患者，分析其術(shù)后譫妄發(fā)生的特征及影響因素，為評估譫妄風(fēng)險及制定防治措施提供依據(jù)，以減少譫妄對患者的危害。