鄒葉強 裴文軍 董素素 梅牧 譚亞芬 肖強 張旋 王天立

作者單位：常德市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，湖南 常德 415000

結(jié)核病不僅是呼吸系統(tǒng)常見的內(nèi)科疾病，更是嚴重的全球公共衛(wèi)生問題。肺外結(jié)核占全世界結(jié)核病例的比例較大，一項中國臨床流行病學調(diào)查顯示：結(jié)核性胸膜炎占肺外結(jié)核的50.15%，發(fā)病人群以15～34歲中青年為主[1]。它是由于結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進入機體的胸膜腔而產(chǎn)生的超敏局部炎癥[2，3]。肺部影像學常表現(xiàn)為不同形式的胸膜病變，如胸膜包裹、胸膜粘連或胸膜增厚等。隨著耐藥結(jié)核的不斷增多或因診斷困難造成的治療延誤，雖經(jīng)抗結(jié)核治療，但仍有部分患者的胸腔積液難以完全吸收或者吸收緩慢，從而加劇胸膜增厚、胸膜粘連而出現(xiàn)肺功能減退，進而對機體造成嚴重危害[3]。內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)可顯著提高胸膜疾病的診斷率[4]，術(shù)中同時發(fā)現(xiàn)大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎患者的臟、壁層胸膜之間存在不同程度的粘連及胸膜增厚，這可能是造成肺功能下降和影響臨床癥狀改善的不利因素。使用尿激酶等傳統(tǒng)藥物進行局部治療有一定的療效[5]，但仍有部分患者的臨床效果較差。為進一步探討治療結(jié)核性胸膜炎患者胸膜粘連的更優(yōu)方案，本研究收集了74例結(jié)核性胸腔積液患者的臨床資料進行對比研究，探討內(nèi)科胸腔鏡下胸膜粘連松解術(shù)對結(jié)核性胸膜炎患者肺功能的影響和安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2018年10月～2020年10月我院收治的臨床診斷為結(jié)核性胸膜炎的患者共74例，其中男50例，女24例，年齡18～83歲，平均（48.4±13.0）歲。納入標準：胸腔積液的性質(zhì)符合Light標準，胸腔積液細胞學以淋巴細胞為主，未見腫瘤細胞，術(shù)前未接受抗結(jié)核治療。排除標準:年齡＜18歲或＞85歲；有胸腔鏡檢查禁忌證（如嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙）；肺部影像學見肺部腫塊或者胸膜廣泛粘連；不同意接受胸腔鏡檢查；患有不能配合的精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病[6]。按照隨機數(shù)字表法將所選患者分為對照組和治療組，各37例。治療組患者行內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)及胸膜粘連松解術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)抗結(jié)核治療；對照組患者給予內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核治療。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 儀器設(shè)備可彎曲電子支氣管鏡（LTF-260型，日本Olympus公司），電視監(jiān)視系統(tǒng)，德國耶格公司肺功能儀，胸腔閉式引流包，水封瓶、一次性胸部穿刺套管（Trocar，日本Olympus公司）及活體取樣鉗（FB19122503，常州市久虹醫(yī)療器械有限公司），吸氧鼻導(dǎo)管，心電監(jiān)護儀，血氣分析儀（ABL 800型丹麥雷度公司）等。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準備 肺部CT、肺功能檢測、血常規(guī)、凝血常規(guī)、輸血四項、心電圖、肝腎功能、動脈血氣檢查。術(shù)前進行患側(cè)胸腔超聲定位，了解胸腔積液量及胸膜粘連情況，評估手術(shù)的可行性及安全性。術(shù)前48h對74例患者均采用留置中心靜脈導(dǎo)管進行胸腔積液引流，視患者呼吸困難情況引流胸腔積液以緩解癥狀。

1.3.2 手術(shù)方法 術(shù)前30min肌肉注射鹽酸哌替啶注射液30～100mg，術(shù)前常規(guī)行健側(cè)臥位、彩超定位最佳手術(shù)部位。若無法定位可再次引流胸腔積液500～600ml后，緩慢注入過濾空氣300～400ml建立人工氣胸透視定位。在腔鏡手術(shù)室中進行內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中取健側(cè)臥位，鼻導(dǎo)管吸氧（3～4L/min）。術(shù)中監(jiān)測心率、呼吸、血壓及血氧飽和度。術(shù)前20min聯(lián)合右美托咪啶靜脈泵入0.5μg·kg-1·h-1鎮(zhèn)靜。常規(guī)消毒、鋪巾后，手術(shù)切口位置通常位于患側(cè)腋中線5～7肋間。切口處給予1.5%利多卡因10～20ml局部分層麻醉，沿定位肋骨上緣行約10mm切口，鈍性分離皮下組織至壁層胸膜，將Trocar穿刺套管插入胸膜腔后置入胸腔鏡，吸盡胸水后按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)及下的順序依次探查臟層和壁層胸膜、膈胸膜及縱隔胸膜。直視下發(fā)現(xiàn)壁層胸膜病變部位后進行多點病理活檢。治療組在胸膜活檢后對臟、壁層胸膜粘連帶行松解術(shù)并清除壞死組織，如有包裹性積液給予破膜吸引胸水處理。術(shù)后拔出穿刺套管，放置胸腔引流管并接閉式引流瓶。對照組僅進行壁層胸膜活檢術(shù)。術(shù)后兩組患者按胸腔鏡手術(shù)進行常規(guī)觀察和護理，觀察有無活動后出血。一般根據(jù)氣體引流情況，術(shù)后24～48h拔除胸腔引流管。術(shù)后病理提示結(jié)核特征性改變后給予標準“四聯(lián)”（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）抗結(jié)核治療。

1.4 觀察指標術(shù)前記錄治療組和對照組用力肺活量（FVC）、FVC占預(yù)計值的百分比（FVC%）、一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）等肺功能指標、胸部CT測量橫斷面胸膜最厚處厚度。由于結(jié)核性胸膜炎治療周期長，選擇術(shù)后2個月復(fù)查肺功能及肺部CT測量胸膜厚度（與首次測量同部位），同時記錄住院天數(shù)、治療過程中的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學方法應(yīng)用 SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肺功能、胸膜厚度變化及住院天數(shù)比較兩組患者術(shù)中生命體征、血氧飽和度平穩(wěn)，病理結(jié)果均表現(xiàn)為結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死；治療前兩組肺功能、胸膜厚度相關(guān)指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后治療組的FEV1/FVC、FVC%、FVC、FEV1/FVC改善值、FVC%改善值以及胸膜厚度改善值與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2、3。治療組平均住院時間（14.0±2.25）d，顯著短于對照組的（17.2±2.25）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.24，P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后的肺功能指標比較（±s）

表2 兩組患者治療前后的肺功能指標比較（±s）

組別FEV1/FVCFVC%FVCFEV1/FVC改善值FVC%改善值治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療組84.69±7.7372.70±7.9366.62±10.6480.27±7.051.58±0.182.82±0.1911.99±5.2213.65±6.58對照組83.65±5.2176.28±4.7870.88±9.7873.92±9.131.54±0.181.99±0.127.36 ±3.783.04± 1.9 t 0.672.321.773.320.902.754.329.57 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01＜0.05＜0.05

2.2 手術(shù)并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較患者均未見胸膜反應(yīng)、心律失常、大出血、肺水腫、空氣栓塞、切口或胸腔感染等并發(fā)癥。術(shù)后主要不良反應(yīng)為術(shù)后5～6h后出現(xiàn)傷口疼痛13例，其中治療組8例，對照組5例，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.84，P＞0.05）。給予對癥止痛治療后，癥狀明顯改善。

表3 兩組患者治療前后胸膜厚度及胸膜厚度改善值比較（±s，mm）

表3 兩組患者治療前后胸膜厚度及胸膜厚度改善值比較（±s，mm）

組別治療前治療后胸膜厚度改善值（治療前-治療后）治療組3.40±0.501.74±0.441.66±0.55對照組3.26±0.562.16±0.271.10±0.46 t 1.064.974.61 P＞0.05＜0.05＜0.01

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物累及胸膜的一種表現(xiàn)形式。結(jié)核性胸膜炎產(chǎn)生的纖維蛋白細胞碎片、纖維素會遮蓋胸膜表面，影響淋巴管重吸收，造成胸膜增厚。所以在全身抗結(jié)核的同時，應(yīng)同時關(guān)注局部治療。若胸腔積液治療不及時、不徹底，可使胸膜增厚及粘連，從而影響肺功能，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。在病變胸膜增厚、粘連帶廣泛形成的同時，會嚴重影響局部組織中的藥物濃度，降低抗結(jié)核藥物的殺菌效果，導(dǎo)致胸腔積液難以吸收，從而形成惡性循環(huán)[7～9]。

結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)局部治療，多為超聲定位后行胸腔閉式引流術(shù)減少胸腔積液、胸腔沖洗減少胸膜粘連、胸腔內(nèi)注入尿激酶促進纖維蛋白溶解等方式。傳統(tǒng)方法對病程較長、胸膜粘連緊密、已行成纖維素層的患者效果欠佳。內(nèi)科胸腔鏡已被認為是一種提高胸膜疾病診斷率的有效手段[4，10]。我們希望結(jié)核性胸膜炎患者在精確病理診斷的同時，能夠通過鏡下局部治療，達到改善肺功能及臨床預(yù)后的目的。

本研究對74例患者開展了內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)，其中最大年齡超過80歲。在手術(shù)過程中所有患者的生命體征均平穩(wěn)，術(shù)后1～2d就可以拔除引流管，部分患者出現(xiàn)術(shù)后傷口疼痛，通過臨時止痛治療，均能夠明顯緩解，患者整體耐受度好。本研究有別于其他課題組，通過對兩組入選患者進行內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)，消除了手術(shù)切口處存在胸膜粘連的影響因素。治療組在行胸膜粘連松解術(shù)后，肺功能FVC%、FEV1/FVC、FVC較對照組有所改善，胸膜厚度小于對照組，提示胸膜粘連松解術(shù)可以改善肺功能及減小胸膜厚度。治療組住院天數(shù)短于對照組，但兩組住院天數(shù)均超過10d，考慮與標本病理診斷時間偏長有關(guān)。

在安全性及并發(fā)癥方面，雖然胸腔鏡通常是一種安全有效的診斷和治療方法[11，12]，但目前認為其致死性的并發(fā)癥主要為空氣栓塞及復(fù)張性肺水腫。有文獻指出人工氣胸應(yīng)由訓練有素、有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師進行，當胸膜腔壓力接近0或已注入800～1 000ml空氣或注氣壓力不超過10cmH2O時，若患者感到不適或注氣有抵抗感時應(yīng)停止充氣，以避免空氣栓塞、胸膜粘連撕裂[6]。我們在研究中發(fā)現(xiàn)，如在人工氣胸前注入400～500ml生理鹽水以壓縮肺組織，造成病側(cè)肺臟的部分塌陷后，在無阻力障礙情況下注入空氣，可以減少栓塞風險。另外，在胸腔鏡直視下快速抽吸胸腔積液，會導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力驟減，這是發(fā)生急性肺水腫的危險因素之一。目前認為胸腔積液引流量一般不超過1 000ml/d，以降低肺水腫的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)有部分病例在手術(shù)過程中積液吸引總量會超過3 000ml，我們認為在胸腔鏡下通過控制胸腔積液吸引速度及氣胸后胸腔內(nèi)正壓作用下可以減少肺復(fù)張的速率，進而降低肺水腫的發(fā)生率。

綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡作為胸膜疾病診斷與治療的介入術(shù)式，具有損傷小、操作簡單、不良反應(yīng)少等優(yōu)點[13]。胸腔鏡下胸膜粘連松解術(shù)可以延緩胸膜粘連、促進胸水吸收、減輕胸膜增厚、改善肺功能。臨床上對于結(jié)核性胸膜炎的患者，可以優(yōu)先考慮內(nèi)科胸腔鏡下的介入綜合治療，使患者獲得更好的臨床效果。