劉 信 胥 勇 楊東軍 四川省成都市第二人民醫(yī)院 610000

脛骨平臺骨折系以雙側(cè)脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷、脛骨干骺端粉碎性移位、周圍韌帶、神經(jīng)血管及半月板等損傷為主的常見脛骨遠(yuǎn)端骨折類型[1]。SchazkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折屬于復(fù)雜脛骨平臺骨折，常由于高能量暴力所導(dǎo)致。由于該類型損傷常伴有軟組織腫脹，立即進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)可能會導(dǎo)致傷口感染甚至骨外露等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。臨時胯關(guān)節(jié)外固定可輔助患者骨折區(qū)域軟組織腫脹恢復(fù)，利于患者后期內(nèi)固定手術(shù)后骨折恢復(fù)[3]。本文對SchazkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折采用延期內(nèi)固定聯(lián)合臨時跨關(guān)節(jié)外固定支架固定的治療方法，患者術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月—2019年2月在我院收治脛骨平臺骨折患者96例作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)為初次新鮮骨折；(2)受傷至就診時間<12h；(3)骨折類型[4]為SchazkerⅤ或Ⅵ型；(4)閉合性骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折患者；(2)開放性骨折患者；(3)自身凝血功能障礙患者；(4)腫瘤患者。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為延期組56例和常規(guī)組40例。兩組間性別、年齡、骨折側(cè)別、骨折類型、受傷至就診時間等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法 延期組患者采用延期內(nèi)固定聯(lián)合臨時跨關(guān)節(jié)外固定支架固定法治療。(1)一期手術(shù)：患者麻醉后在骨折遠(yuǎn)端脛骨干和股骨髁處釘入Schanz釘[強(qiáng)生(上海)醫(yī)療器材有限公司]并安裝針桿固定架和連接桿，C型臂X線機(jī)透視檢查，主要的骨折塊大致復(fù)位，旋轉(zhuǎn)移位已糾正，平臺后傾角與內(nèi)翻角基本恢復(fù)，達(dá)到滿意效果后旋緊螺絲穩(wěn)定外固定支架。(2)二期手術(shù)：待患肢皮膚軟組織腫脹明顯消退且皮膚出現(xiàn)皺褶時，行二期手術(shù)。保留Schanz釘?shù)幕A(chǔ)上卸除外固定支架，對外固定支架進(jìn)行快速高溫消毒，麻醉方式與一期手術(shù)相同，患者平臥后用止血帶固定，重新安裝外固定支架，對患肢進(jìn)行機(jī)械牽引。分別做膝外側(cè)與內(nèi)側(cè)切口，翻開外側(cè)骨暴露骨折短端，對于需要固定的后側(cè)骨折，采用克氏針復(fù)位固定處理，對于凹陷明顯部位，先將關(guān)節(jié)面抬高至正常水平2cm處，X線檢查滿意后采用同種異體骨或自體骨進(jìn)行填充，壓實(shí)后進(jìn)行鋼板固定。常規(guī)組患者就診后行根骨牽引聯(lián)合鋼板內(nèi)固定，手術(shù)方式同延期組二期手術(shù)方式。兩組患者術(shù)后均行常規(guī)抗感染、抗凝治療，患側(cè)肢體彈力繃帶固定1周，術(shù)后第3天進(jìn)行關(guān)節(jié)恢復(fù)器(CPM)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者內(nèi)固定手術(shù)用時、術(shù)中出血量、住院時間及內(nèi)固定術(shù)后至骨折愈合時間；(2)視覺模擬評分[5](VAS)，在患者術(shù)后第1、3、5天進(jìn)行VAS評分，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高則患者痛感越明顯；(3)美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分[6]：術(shù)后第1、2周及出院時評價患者膝關(guān)節(jié)功能，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)固定手術(shù)用時、術(shù)中出血量、住院時間及骨折恢復(fù)時間對比 延期組患者內(nèi)固定手術(shù)時間、住院時間、內(nèi)固定手術(shù)至骨折痊愈時間明顯短于常規(guī)組，術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者內(nèi)固定手術(shù)用時、術(shù)中出血量、住院時間及骨折恢復(fù)時間對比

2.2 兩組VAS評分對比 兩組患者第5天VAS評分明顯低于第3天及第1天，且延期組患者第5天VAS評分明顯低于常規(guī)組(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者VAS評分對比分)

2.3 兩組HSS評分對比 兩組患者出院時HSS評分明顯高于第2周及第1周，且延期組患者第1周及第2周HSS評分明顯高于常規(guī)組(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者HSS評分對比分)

3 討論

膝關(guān)節(jié)遭受損傷時，由于外層軟組織保護(hù)能力不強(qiáng)，常導(dǎo)致多種損傷同時存在。在治療復(fù)雜脛骨平臺骨折時，治療原則的重點(diǎn)在于使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能，在此原則基礎(chǔ)上對軟組織進(jìn)行保護(hù)，降低患者疼痛感及感染的風(fēng)險[7]。對于復(fù)雜脛骨平臺骨折患者，若立即行內(nèi)固定手術(shù)，會對軟組織構(gòu)成二次損傷，術(shù)后患肢通常腫脹難消，甚至?xí)l(fā)更嚴(yán)重的并發(fā)癥。延期內(nèi)固定并進(jìn)行跨關(guān)節(jié)外固定給予損傷處軟組織恢復(fù)時間，減少皮膚壞死感染的發(fā)生率。

本文中延期組患者內(nèi)固定手術(shù)時間、住院時間、內(nèi)固定手術(shù)至骨折痊愈時間明顯短于常規(guī)組，術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)組，提示延期內(nèi)固定聯(lián)合跨關(guān)節(jié)外固定可縮短患者骨折愈合時間及手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，與張健博[8]的研究結(jié)論一致。探究其原因，可能是因?yàn)檠悠趦?nèi)固定給予軟組織恢復(fù)時間，避免手術(shù)時患肢仍處于腫脹狀態(tài)，軟組織反應(yīng)消失后再手術(shù)避免了由于立即手術(shù)對軟組織的二次傷害，所以延期組患者骨折內(nèi)固定手術(shù)后愈合速度更快，住院時間明顯縮短。唐勇等[9]的研究表明，延期內(nèi)固定聯(lián)合跨關(guān)節(jié)外固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折患者術(shù)后VAS評分更低，HSS評分更高。本文中延期組患者第5天VAS評分明顯低于常規(guī)組，患者出院時HSS評分明顯高于第2周及第1周，第1周及第2周HSS評分明顯高于常規(guī)組，與上述結(jié)論一致。探究其機(jī)理，可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)組患者由于進(jìn)行跟骨牽引后內(nèi)固定手術(shù)，患肢軟組織受損仍處于較為嚴(yán)重的狀態(tài)，肢體腫脹程度尚未恢復(fù)，手術(shù)對軟組織可能造成傷害，術(shù)后腫脹消退速度減慢，患肢因腫脹而痛感明顯，且患者由于患肢腫脹疼痛會下意識減少主動活動復(fù)健行為，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，HSS評分較低。

綜上所述，延期內(nèi)固定聯(lián)合臨時跨關(guān)節(jié)外固定支架固定治療SchazkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折可降低術(shù)后疼痛感，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短患者骨折痊愈時間，值得臨床推廣應(yīng)用。