林昭妍 ， 林德貴

(中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193)

犬輸尿管異位(Ectopic ureter)指一側(cè)或雙側(cè)輸尿管的先天畸形，患犬輸尿管開口于膀胱三角區(qū)以外的位置，分為膀胱壁內(nèi)異位和膀胱壁外異位，通常母犬的發(fā)病率遠高于公犬。本病例公犬的雙側(cè)輸尿管異位較為罕見，患犬因頻繁嘔吐和尿失禁就醫(yī)，在其他醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)左腎和左輸尿管積液，初步診斷為左側(cè)輸尿管異位，轉(zhuǎn)診至日本東京大學(xué)動物醫(yī)療中心進行手術(shù)治療。術(shù)中插導(dǎo)尿管時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)尿管進入右側(cè)輸尿管且造成右輸尿管破裂，經(jīng)檢查后確認(rèn)此病例為雙側(cè)輸尿管的膀胱壁內(nèi)異位，故進行右側(cè)輸尿管縫合、雙側(cè)輸尿管異位矯正術(shù)。術(shù)后經(jīng)抗生素治療，患犬恢復(fù)良好，出院后復(fù)診主訴尿失禁癥狀消失。報告如下。

1 基本信息與病史

患犬為7月齡的雄性哈士奇，因頻繁嘔吐、尿失禁，于2019年9月20日在其他醫(yī)院就診，在外院經(jīng)膀胱造影X線檢查和B超掃查，發(fā)現(xiàn)左腎和左輸尿管積水腫大、左側(cè)輸尿管有膀胱壁內(nèi)異位，于2019年9月26日轉(zhuǎn)院至日本東京大學(xué)動物醫(yī)療中心進行進一步檢查和治療。

2 體格檢查

患犬轉(zhuǎn)院時，由于經(jīng)過其他醫(yī)院用藥治療，嘔吐癥狀已經(jīng)緩解，但仍有尿失禁的癥狀，基本體征[呼吸、心率、毛細(xì)血管再充盈時間(CRT)、體溫]正常，體型評級4分，觸診體表淋巴結(jié)無腫脹。

3 診斷和檢查結(jié)果

3.1 血液學(xué)檢查 血常規(guī)和血液生化檢查發(fā)現(xiàn)：患犬血液肌酐、尿素氮輕度升高，其余指標(biāo)未見異常。

3.2 影像學(xué)檢查 膀胱造影拍攝X線片發(fā)現(xiàn)：左腎和左側(cè)輸尿管腫大，但無法判定左腎功能是否正常(圖1)。

圖1 膀胱造影X線片

腹部B超掃查發(fā)現(xiàn)：左腎和左側(cè)輸尿管腫大、積液，且左側(cè)輸尿管疑似膀胱壁內(nèi)異位(圖2、圖3)；右側(cè)腎臟大小形態(tài)正常，右側(cè)輸尿管未掃見(圖4)。

圖2 B超掃查，左腎積液腫大

圖3 左側(cè)輸尿管腫大、壁內(nèi)異位

圖4 右腎大小正常

主治醫(yī)生建議做CT進一步掃查，但寵主拒絕。

4 治療與轉(zhuǎn)歸

4.1 初步治療方案 綜合上述檢查，初步判斷患犬為左側(cè)輸尿管膀胱壁內(nèi)異位、左側(cè)腎臟和輸尿管積液。由于左側(cè)腎功能情況不明，計劃進行手術(shù)開腹探查：若左腎功能缺失，則摘除左腎；若左腎仍有功能，則矯正輸尿管異位。

4.2 治療過程 患犬體況良好，通過術(shù)前檢查后，進行手術(shù)治療。術(shù)中開腹后，查看腫大的左腎和左側(cè)輸尿管，發(fā)現(xiàn)積液嚴(yán)重，但左輸尿管有蠕動現(xiàn)象，仍在輸送尿液，故判斷左腎仍有功能，進行左輸尿管異位的矯正。

術(shù)中進行尿道插管時發(fā)現(xiàn)：導(dǎo)管進入到右側(cè)輸尿管中，且將右側(cè)輸尿管刺破。檢查后確認(rèn)右側(cè)輸尿管也存在膀胱壁內(nèi)異位，患犬為雙側(cè)輸尿管異位。

與寵主溝通后，進行右側(cè)輸尿管縫合、雙側(cè)輸尿管異位矯正。在縫合右側(cè)輸尿管、抽出左腎積液之后，從膀胱頂處打開膀胱，在膀胱三角區(qū)(輸尿管正常開口處)找到異位的雙側(cè)輸尿管并剪斷，再將遠端輸尿管的斷端縫合關(guān)閉。術(shù)中患犬體征平穩(wěn)，手術(shù)順利進行。由于術(shù)后可能會有右側(cè)輸尿管漏尿的問題，故同時安置導(dǎo)尿管和腹腔導(dǎo)管。

4.3 轉(zhuǎn)歸 術(shù)后，對患犬進行常規(guī)輸液、抗生素治療?；既g(shù)后第1天體溫高(肛溫38.8 ℃)，精神不佳、疼痛，腹腔導(dǎo)管收集到含有尿液的腹水，尿道導(dǎo)管未收集到尿液。應(yīng)為右側(cè)輸尿管縫合處漏尿，屬術(shù)后正常并發(fā)癥。

術(shù)后第3天，患犬精神改善，體溫下降到38 ℃，疼痛減輕，尿道導(dǎo)管收集到帶血的尿液，移除尿道導(dǎo)管。

術(shù)后第5天，患犬尿路出血已停止，腹水減少，精神良好，飲食、排尿正常。

術(shù)后第8天，患犬精神良好、體征平穩(wěn)，出院。

術(shù)后第20天復(fù)查，主訴不再有嘔吐癥狀，尿失禁的頻率逐漸改善。腹部B超掃查發(fā)現(xiàn)左腎積液改善，左右輸尿管均未掃見，但在膀胱與尿道連接處發(fā)現(xiàn)膀胱憩室(圖5)，不能確定為術(shù)前既有還是術(shù)后產(chǎn)生，醫(yī)囑隨診觀察。

圖5 膀胱憩室

5 討論

5.1 輸尿管異位的診斷 輸尿管異位是幼年犬尿失禁最常見的原因，易感品種有金毛犬、拉布拉多、哈士奇、紐芬蘭犬、英國斗牛犬[1-2]。通常母犬發(fā)病率遠高于公犬，由于尿道較長，公犬即使發(fā)病也有可能不顯示出癥狀?；既赡芡瑫r有腎臟發(fā)育不全、腎積液、輸尿管積液、前庭陰道異常等并發(fā)癥。本病例為公犬雙側(cè)輸尿管異位，且出現(xiàn)了左側(cè)腎臟積液腫大、左側(cè)輸尿管積液腫大的情況，較為罕見。

輸尿管異位可分為膀胱壁內(nèi)異位和膀胱壁外異位，其中壁內(nèi)異位更為常見，據(jù)報道超過95%的病例為膀胱壁內(nèi)異位[1]?？梢酝ㄟ^影像學(xué)方法比如B超掃查、膀胱造影拍攝X線片、CT掃查、膀胱鏡等方式進行診斷，其中CT和膀胱鏡的診斷敏感性最佳[3]。

在輸尿管沒有發(fā)生積液、腫大等病變時，B超和X線檢查可能無法觀察到輸尿管異位的情況，比如在本病例中，僅左側(cè)腎臟和輸尿管出現(xiàn)了積液腫大，并在術(shù)前檢查到了膀胱壁內(nèi)異位的問題。但是右側(cè)的腎臟大小正常、沒有積液，輸尿管大小正常，因而B超掃查沒有查到，在術(shù)前沒有檢查出右側(cè)輸尿管異位的情況。術(shù)中從尿道安插導(dǎo)尿管時誤入右側(cè)輸尿管，且造成了右輸尿管破裂，才發(fā)現(xiàn)右側(cè)也存在輸尿管異位。若術(shù)前進行CT掃查則可以更全面地發(fā)現(xiàn)和解決問題，因此發(fā)現(xiàn)犬輸尿管異位時，要考慮是否為雙側(cè)發(fā)病，且盡量進行CT掃查或膀胱鏡檢查來確認(rèn)。

5.2 輸尿管異位的治療 輸尿管異位可以通過手術(shù)治療。由于腎功能有可能受影響，術(shù)前檢查需要包括血常規(guī)、血液生化、尿檢(最好通過膀胱穿刺采樣)，以評估手術(shù)風(fēng)險。常見的手術(shù)有輸尿管造口術(shù)(通常用于壁內(nèi)異位，將輸尿管遠端異位段閉合，在其進入膀胱處造口)、輸尿管膀胱吻合術(shù)(通常用于壁外異位，將輸尿管遠端切斷閉合，近端與膀胱吻合)、腎切除術(shù)(用于腎臟功能已喪失的病例)[1]。

除了常規(guī)手術(shù)，膀胱壁內(nèi)的輸尿管還可以在膀胱鏡引導(dǎo)下用激光消融的方法切除異位段，且此方法在公犬、母犬上都可以應(yīng)用[4-5]。術(shù)中需要注意盡量消融到靠近輸尿管進入膀胱處，但不要觸及輸尿管與膀胱的連接處。

本病例在確認(rèn)為雙側(cè)輸尿管異位后，選擇進行常規(guī)手術(shù)治療：對破損的右側(cè)輸尿管進行縫合，隨后進行了輸尿管造口術(shù)，切開膀胱后，于輸尿管入膀胱處造口，并將異位段結(jié)扎閉合。

5.3 輸尿管異位的手術(shù)預(yù)后 有研究表明，輸尿管異位術(shù)后尿失禁長期改善率為81%(n=47)[2]，患犬在術(shù)后也可能持續(xù)存在尿失禁的問題，可以通過用藥來改善，常用藥物有腎上腺素能興奮劑苯丙醇胺、雌激素或二者聯(lián)用[1-2]。即使手術(shù)和術(shù)后用藥一起使用，也有一定概率無法解決尿失禁的問題，或術(shù)后仍存在一段時間的尿失禁，需要事先和寵主說明。

在本病例中，患犬術(shù)后恢復(fù)階段出現(xiàn)帶尿液的腹水、血尿的情況，腹水帶尿可能是由于右側(cè)輸尿管縫合處的漏尿，通常在3～5 d后自行恢復(fù)，本病例在術(shù)后3 d腹水量也減少且不再漏尿。且術(shù)后20 d 復(fù)診時，寵主表示尿失禁的情況有很大改善，B超掃查顯示左腎腫大情況改善、左側(cè)輸尿管無法掃見，推斷左側(cè)輸尿管腫大的情況也已改善。但復(fù)查時也發(fā)現(xiàn)膀胱和尿道之間出現(xiàn)了一個憩室，推斷可能是因為輸尿管異位段的斷端結(jié)扎閉合不嚴(yán)，導(dǎo)致有尿液進入其中，預(yù)計隨著異位段的組織萎縮會逐漸恢復(fù)，醫(yī)囑觀察隨診。

志謝：本文的病例數(shù)據(jù)收集主要在日本東京大學(xué)動物醫(yī)療中心進行，并給予大力支持。