陳亮輝

靜脈藥物配制中心(PIVAS)是在特定環(huán)境下，經(jīng)過藥師審核的處方由受過專門培訓的藥技人員嚴格按照標準操作規(guī)程對靜脈輸液用藥如細胞毒性藥物、全靜脈營養(yǎng)及抗生素等進行集中管理、集中配制的部門[1-2]。靜脈藥物的調(diào)配是住院病人靜脈給藥前的重要環(huán)節(jié)，其藥物配制質量直接影響病人的用藥安全[3]。然而，隨著臨床科室的增加，需要調(diào)配的靜脈藥物的種類及數(shù)量越來越多，面臨著如此繁重的工作量，如何在保證藥品配制質量的前提下提高工作效率，一直是PIVAS工作人員重點關注的問題。持續(xù)質量管理是在全面質量管理基礎上發(fā)展起來的一種新興的質量管理理論，其不但重視產(chǎn)品質量，更重視過程管理及每一個環(huán)節(jié)的質量控制[4-5]。我院PIVAS自2020年7月開始引進目視管理下的持續(xù)質量管理理念，結果發(fā)現(xiàn)引入后的工作效率明顯提升，調(diào)配差錯等不良事件發(fā)生率明顯降低。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院PIVAS主要承擔全院細胞毒性藥物、全靜脈營養(yǎng)藥物、抗生素及其他普通靜脈輸液藥物的配制，工作人員主要由藥師、護士及運送工人組成，藥師和護士共13人，其中審方藥師3人，靜脈藥物調(diào)配工作主要由剩余的10名藥師和護士組成，運送工人3人，主要負責將成品藥液送達臨床科室。

我院PIVAS自2020年7月開始引進目視管理下的持續(xù)質量管理理念，本研究樣本選自2020年7月—2021年4月(實施后)我院PIVAS藥物調(diào)配及管理資料，并以未引入持續(xù)質量管理理念的2019年9月—2020年6月(實施前)作為對照。在本研究選取的時間段內(nèi)我院PIVAS的13名藥師和護士均未退出。

1.2 方法

1.2.1 實施前 PIVAS工作流程：臨床醫(yī)師開具處方、PIVAS藥師審核、打印輸液單、貼簽、擺藥、調(diào)配、成品核對、送至病區(qū)、護士核對并簽收、再次核對醫(yī)囑、用藥。

1.2.2 實施后 2020年7月開始引進目視管理下的持續(xù)質量管理理念，具體工作流程如下。

1.2.2.1 成立質量管理小組 該小組由PIVAS中心主任、執(zhí)業(yè)藥師與護士組成，由審方組、調(diào)配組、工勤組負責人對相應工作進行質量控制，根據(jù)日常工作出現(xiàn)的問題，定期舉行研討會，找到合適的解決問題的方法，以降低日后差錯發(fā)生率。

1.2.2.2 目視管理內(nèi)容 ①貼簽擺藥核對，在輸液標簽上以醒目的字體或符號標注該輸液科室、特殊用藥劑量、輸注時間、是否避光等內(nèi)容，不同調(diào)配批次的藥品擺放在不同顏色的藥筐中，擺藥后根據(jù)輸液標簽上的內(nèi)容再次核對；②對于“一品兩規(guī)”藥物、藥品名稱相似的藥物(如吉西他濱和地西他濱)、外觀相似藥品、高危藥品、臨近失效期藥品等，設置不同顏色、圖標等醒目標識加以區(qū)分和提示；③使用不同顏色標識和符號標識細胞毒性藥物、全靜脈營養(yǎng)藥物、抗生素及其他普通靜脈輸液藥物，不同類型的藥物分開配制，細胞毒性藥物成品藥液用專用黃色袋子包裝，以免出現(xiàn)差錯。

1.2.2.3 持續(xù)質量改進 ①工作環(huán)境的改善：生物安全柜、水平層流臺提前打開運行，藥物配制前30 min，打開紫外線燈對層流臺照射消毒；過濾器定期保養(yǎng)和清潔，層流臺風速定期測試，以防有細菌滋生。②對儀器設備的運行狀態(tài)、空氣環(huán)境(溫濕度、壓差)進行動態(tài)監(jiān)控，以標識牌顯示設備運行狀態(tài)，以電子屏幕的形式呈現(xiàn)環(huán)境監(jiān)控結果，不合格參數(shù)通過字體顏色、警示燈提示監(jiān)控人員。③提高對工作人員的衛(wèi)生要求：工作人員必須在更衣室換上工作鞋帽，戴好口罩，清潔雙手后方可進入調(diào)配室，加強手衛(wèi)生及醫(yī)院感染培訓，在每個洗手池上方均貼上“七步洗手示意圖”和溫馨提示語，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生要求以及無菌調(diào)配操作技術。④嚴格執(zhí)行“四查十二對”：藥物配制按照兩人一組，高低年資合理搭配，交叉核對，減少調(diào)配差錯發(fā)生率。⑤分類藥物分臺調(diào)配：細胞毒性藥物、全靜脈營養(yǎng)藥物、抗生素及其他普通靜脈輸液藥物分別設置專用的調(diào)配室或調(diào)配專區(qū)，避免混淆，造成嚴重不良后果。⑥實行彈性排班制度：根據(jù)科室需要調(diào)配的藥物數(shù)量合理增減工作人員，如上午工作量大，可適當增加在崗人數(shù)，以減少人均工作量，縮短藥物調(diào)配時間；下午可根據(jù)需要適當減少在崗人數(shù)；合理安排早夜班，防止疲勞上崗。⑦“一藥一簽”制度：藥物配制過程中嚴格按照“一藥一簽”，使用易于撕下的藥物標簽，不但節(jié)約時間，還可提高工作效率。⑧加強培訓：定期邀請其他醫(yī)院資歷較深的老師或專家，來我院進行講解、指導，并對日常出現(xiàn)的問題提出有效的處理措施等。

1.3 觀察指標

1.3.1 有形效果 ①比較實施目視管理下持續(xù)質量改進前后藥物調(diào)配總量、差錯發(fā)生率(因標簽粘貼錯誤、擺藥錯誤、調(diào)配順序錯誤等在PIVAS內(nèi)部發(fā)現(xiàn)的錯誤)、成品藥液質量不合格率(成品藥液標簽是否簽名、是否漏液、有無污染、有無不溶性顆粒物等)及不同種類靜脈藥物人均月調(diào)配量。②比較實施目視管理下持續(xù)質量改進前后工作人員手衛(wèi)生合格率。③比較實施目視管理下持續(xù)質量改進前后PIVAS環(huán)境監(jiān)測結果，包括照度、溫濕度、懸浮粒子數(shù)、沉降菌，其中照度檢測每年1次，每次15個點；溫濕度檢測每天2次；懸浮離子檢測每年1次，每次27個點；沉降菌檢測每月1次，每次13個點。

1.3.2 無形效果 采用我院PIVAS自制的調(diào)查問卷從環(huán)境管理、人員責任心、手衛(wèi)生、團隊意識、無差錯調(diào)配速度、解決問題的能力、藥物知識掌握情況7個方面自我評價其在PIVAS的工作效率，每項1～5分，分值越高，提示工作效率越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，定性資料用頻數(shù)、百分率(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實施目視管理下持續(xù)質量改進前后有形效果比較

2.1.1 實施目視管理下持續(xù)質量改進前后藥物調(diào)配差錯及成品藥液質量情況比較 通過調(diào)取中心信息管理系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)我中心在該時間段內(nèi)的全靜脈營養(yǎng)藥物調(diào)配量僅2袋，由于數(shù)量太少，故在做數(shù)據(jù)統(tǒng)計時，將其排除。調(diào)取結果顯示，在目視管理下持續(xù)質量改進實施前藥物調(diào)配總量共121 830袋，實施后為167 474袋，實施后較實施前的藥物調(diào)配總量增加了45 644袋，增長率為37.47%。經(jīng)統(tǒng)計分析結果顯示，目視管理下持續(xù)質量改進實施后的藥物調(diào)配差錯發(fā)生率及成品藥液質量不合格率均明顯低于實施前(P<0.05)，見表1、表2。

表1 實施目視管理下持續(xù)質量改進前后藥物調(diào)配量統(tǒng)計 單位：袋

表2 實施目視管理下持續(xù)質量改進前后藥物調(diào)配差錯發(fā)生率及成品藥液質量不合格率比較 單位：袋(%)

2.1.2 實施目視管理下持續(xù)質量改進前后不同種類靜脈藥物人均月調(diào)配量 我中心細胞毒性藥物和抗生素分別由1人專職負責調(diào)配，普通靜脈輸液藥物由4人負責調(diào)配。結果可以看出，目視管理下的持續(xù)質量改進實施后細胞毒性藥物、抗生素及普通靜脈輸液藥物的人均月調(diào)配量均高于實施前，見表3。

表3 實施目視管理下持續(xù)質量改進前后不同種類靜脈藥物人均月調(diào)配量 單位：袋/月

2.1.3 實施目視管理下持續(xù)質量改進前后工作人員手衛(wèi)生合格率 每月進行2次手衛(wèi)生抽查，在目視管理下持續(xù)質量改進實施前后的時間段內(nèi)分別進行了130次抽查，其中實施前手衛(wèi)生合格110次，合格率為84.62%；實施后合格121次，合格率為93.08%；目視管理下的持續(xù)質量改進實施后工作人員手衛(wèi)生合格率明顯高于持續(xù)質量改進實施前(χ2=4.696,P<0.05)，見圖1。

圖1 實施持續(xù)質量改進前后工作人員手衛(wèi)生合格率柱狀圖

2.1.4 實施目視管理下持續(xù)質量改進前后環(huán)境檢測結果 目視管理下持續(xù)質量改進實施后PIVAS溫濕度及沉降菌檢測合格率明顯高于實施前(P<0.05)，見表4。

表4 實施目視管理下持續(xù)質量改進前后環(huán)境檢測結果比較

2.2 實施目視管理下持續(xù)質量改進前后無形效果比較 目視管理下持續(xù)質量改進實施后PIVAS環(huán)境管理、人員責任心、手衛(wèi)生、團隊意識、無差錯調(diào)配速度、解決問題的能力及藥物知識掌握情況7項無形效果均優(yōu)于實施前，見圖2。

圖2 實施目視管理下持續(xù)質量改進前后無形效果雷達圖

3 討論

靜脈藥物的調(diào)配是住院病人靜脈給藥前極為重要的環(huán)節(jié)，藥物配制質量直接影響著病人的用藥安全。1969年，世界第一所PIVAS建立于美國俄亥俄州州立大學醫(yī)院，隨后美國及歐洲各國的醫(yī)院紛紛建立起自己的PIVAS。相較之下，我國PIVAS起步較晚，但隨著我國PIVAS的快速發(fā)展，目前我國大部分三級甲等醫(yī)院均建立有自己的PIVAS，其管理策略也在逐步完善中[6]。

目視管理主要是利用不同的圖案、顏色和各種醒目的標志向工作人員傳遞直觀視覺信息的一種管理模式，該管理模式的優(yōu)勢是傳遞信息簡單快捷且“看得見”，可減少因冗長的文字而給工作人員造成的失誤發(fā)生率[7]。相較于傳統(tǒng)的管理模式，持續(xù)質量管理重視的是過程的管理及每一個環(huán)節(jié)的質量控制，近些年持續(xù)質量管理模式在臨床護理質量管理中的應用越來越廣泛，且也顯示出較好的治療效果[8-9]。我院PIVAS自2020年7月開始引進目視管理下持續(xù)質量管理理念，結果顯示，與目視管理下持續(xù)質量改進實施前相比，實施后我院PIVAS藥物調(diào)配差錯發(fā)生率及成品藥液質量不合格率均明顯降低，人均月調(diào)配量明顯增加，提示目視管理下持續(xù)質量改進的實施有效地降低了PIVAS調(diào)配差錯發(fā)生率，在保證用藥安全的前提下明顯提高了工作效率，這與相關研究[10]結果一致。

醫(yī)院感染的發(fā)生與藥物調(diào)配環(huán)境及工作人員手衛(wèi)生均有密切關系，若PIVAS內(nèi)部環(huán)境如懸浮粒子數(shù)、沉降菌、溫濕度等不合格，或工作室內(nèi)物品未達到衛(wèi)生標準，可直接影響藥物調(diào)配質量，臨床用藥后易發(fā)生醫(yī)院感染[11-14]。我院PIVAS引入目視管理下的持續(xù)質量改進，從改善工作環(huán)境、動態(tài)監(jiān)控空氣環(huán)境及提高工作人員的衛(wèi)生要求等幾方面加強管理，結果顯示與目視管理下持續(xù)質量改進實施前相比，實施后PIVAS工作人員手衛(wèi)生合格率、PIVAS溫濕度及沉降菌檢測合格率均明顯升高，提示目視管理下持續(xù)質量改進實施后，我院PIVAS環(huán)境得到有效改善，同時也有效提高了工作人員手衛(wèi)生合格率。邱煥玲等[15]的一項研究也發(fā)現(xiàn)，實施持續(xù)質量改進后PIVAS相關物品如紫外燈、生物安全柜及水平層流臺等衛(wèi)生檢測合格率得到明顯提高，因藥物原因引起的醫(yī)院感染發(fā)生率大幅下降。最后本研究從環(huán)境管理、人員責任心、手衛(wèi)生、團隊意識、無差錯調(diào)配速度、解決問題的能力、藥物知識掌握情況7個方面評估了目視管理下持續(xù)質量改進實施前后的“無形效果”，結果發(fā)現(xiàn)，目視管理下持續(xù)質量改進實施后上述“無形效果”均得到優(yōu)化。上述結果提示，無論從有形效果還是無形效果來評價，目視管理下持續(xù)質量改進的實施有效地改善了PIVAS環(huán)境，提高了工作效率。

綜上所述，目視管理下持續(xù)質量改進的實施有效改善了PIVAS環(huán)境，降低了藥物調(diào)配差錯發(fā)生率及成品藥液質量不合格率，提高了工作人員手衛(wèi)生合格率和工作效率。