沈曉峰，王丹丹，顧殿華，孫 勇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 淮安，223300)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科常見病，患者通常有腹痛、黃疸、發(fā)熱等膽管炎表現(xiàn)，可導(dǎo)致肝臟萎縮纖維化，膽汁淤積性肝硬化，甚至演變?yōu)槟懝軔盒阅[瘤，給患者的身心健康帶來(lái)很大痛苦[1]。然而由于肝臟膽道的解剖特點(diǎn)，左肝管較長(zhǎng)且走行更為水平，使得左肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生率更高[2]，同時(shí)往往合并膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石。左肝內(nèi)膽管結(jié)石多需行左半肝切除術(shù)，循肝中靜脈的解剖性肝切除術(shù)得到廣泛認(rèn)可[3]。有學(xué)者報(bào)道，循肝中靜脈較不循肝中靜脈半肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石具有提高結(jié)石清除率、降低膽漏率與結(jié)石復(fù)發(fā)率的優(yōu)勢(shì)[4]。但鮮有報(bào)道循肝中靜脈的腹腔鏡左半肝切除術(shù)與開腹左半肝切除術(shù)對(duì)比研究的文章。本文通過(guò)回顧分析行循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)與傳統(tǒng)循肝中靜脈開腹手術(shù)的臨床資料，對(duì)比兩種術(shù)式的臨床效果，通過(guò)分析術(shù)中及術(shù)后一般情況、術(shù)后第3天肝功能指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥情況及術(shù)后3個(gè)月結(jié)石殘留率，探討循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)的安全性及有效性，為臨床工作提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年6月至2021年6月淮安市第一人民醫(yī)院為82例左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行左半肝切除術(shù)的臨床資料，分為研究組(n=42，循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù))與對(duì)照組(n=40，開腹左半肝切除術(shù))。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)腹部B超、增強(qiáng)CT及磁共振輔助檢查，明確為左肝內(nèi)充滿型膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石需行左半肝切除術(shù)；(2)肝臟功能為Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)；(3)無(wú)腹腔手術(shù)史，心肺功能可耐受手術(shù)；(4)患者充分知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、腦、肺、腎等功能障礙不能耐受手術(shù)；(2)合并肝臟惡性腫瘤；(3)需行膽腸吻合；(4)依從性差。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 研究組 采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。5孔法施術(shù)，臍部切口放置腹腔鏡，劍突下與左右肋緣下做4個(gè)操作孔，氣腹壓力維持在15 mmHg。循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)的步驟：常規(guī)切除膽囊，行左半肝入肝血流阻斷，鞘內(nèi)解剖出左肝動(dòng)脈、左肝門靜脈、左肝管，分別結(jié)扎離斷，見圖1。游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶。術(shù)中使用超聲，尋找標(biāo)記肝中靜脈，循肝中靜脈及肝臟缺血線，用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)。對(duì)于肝中靜脈屬支，用腔鏡血管夾或鈦夾夾閉，見圖2。解剖至肝左靜脈與肝中靜脈匯合處根部，采用腔鏡直線切割閉合器離斷肝左靜脈，見圖3。肝臟斷面仔細(xì)電凝止血。于膽總管前壁無(wú)血管區(qū)縱行切開管壁，或經(jīng)左肝管斷端，放置膽道鏡仔細(xì)探查左肝管殘端、右肝管、膽囊管殘端及膽總管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用取石網(wǎng)籃取出，見圖4。放置并固定T管。向上延長(zhǎng)擴(kuò)大臍孔切口約5 cm，取出肝臟標(biāo)本，肝臟斷面旁放置腹腔引流管，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

圖1 解剖第一肝門 圖2 循肝中靜脈斷肝

圖3 離斷肝左靜脈 圖4 膽道鏡取石

1.3.2 對(duì)照組 采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。于右側(cè)肋緣下做L形手術(shù)切口，首先進(jìn)行全腹探查，然后游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶；解剖第一肝門，阻斷左半肝入肝血流，結(jié)扎離斷左肝動(dòng)脈、門靜脈左支、左肝管；術(shù)中根據(jù)超聲定位及肝臟缺血線，循肝中靜脈離斷肝實(shí)質(zhì)，縫線結(jié)扎較粗血管、膽管，至肝左靜脈根部時(shí)用直線切割閉合器離斷肝左靜脈；肝臟斷面仔細(xì)電凝止血；經(jīng)左肝管斷端或打開膽總管前壁，置入膽道鏡，取出膽管內(nèi)結(jié)石，放置T管，縫合膽管，固定T管；取出肝臟標(biāo)本，斷面放置腹腔引流管，逐層關(guān)腹，手術(shù)結(jié)束。

1.4 術(shù)后處理 T管保留3個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月常規(guī)經(jīng)T管行膽道鏡檢查，術(shù)前行B超、CT及磁共振檢查，初步了解肝內(nèi)結(jié)石殘留情況，術(shù)中膽道鏡仔細(xì)探查膽管，無(wú)結(jié)石殘留后拔除T管；如有結(jié)石殘留，則用取石網(wǎng)籃取出。

1.5 檢測(cè)指標(biāo) (1)術(shù)中及術(shù)后一般情況；(2)術(shù)后第3天肝功能指標(biāo)ALT、AST、凝血酶原時(shí)間、TBIL、白蛋白水平；(3)術(shù)后并發(fā)癥；(4)術(shù)后3個(gè)月結(jié)石殘留情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 研究組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后肝功能的比較 研究組術(shù)后第3天肝功能相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后第3天肝功能的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 研究組切口感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組膽漏、肺部感染、再次手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.4 術(shù)后3個(gè)月結(jié)石殘留情況 研究組術(shù)后3個(gè)月結(jié)石殘留率為4.8%(2/42)，對(duì)照組為10.0%(4/40)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.829，P=0.363)。

3 討 論

隨著微創(chuàng)、精準(zhǔn)外科理念的發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)在肝膽外科中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[5]。腹腔鏡肝臟外科現(xiàn)已基本無(wú)禁區(qū)，腹腔鏡左半肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病治療中的應(yīng)用也更加成熟[6-7]。循肝中靜脈較不循肝中靜脈的左半肝切除術(shù)，前者可更加完整地切除左肝內(nèi)擴(kuò)張或狹窄膽管，本研究對(duì)循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)與傳統(tǒng)循肝中靜脈開腹手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，觀察循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量、拔除引流管時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及總的住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于腹腔鏡具有放大效應(yīng)，術(shù)中可更清晰地分辨肝內(nèi)血管、膽管走行，并精準(zhǔn)確切地結(jié)扎血管，肝內(nèi)膽管結(jié)石由于膽管炎癥刺激，使得靠近肝中靜脈的左肝分支膽管易與肝中靜脈粘連[8]，在腹腔鏡的放大作用下，用超聲刀小口打薄肝組織，可完全顯露肝中靜脈，精細(xì)分離并結(jié)扎肝中靜脈屬支，同時(shí)通過(guò)術(shù)中降低中心靜脈壓，可有效減少肝中靜脈的滲血[9-10]，從而術(shù)中出血少于開腹組。腹腔鏡手術(shù)可在手術(shù)結(jié)束后全面檢查腹腔情況，盡可能吸盡沖洗液，減少術(shù)后殘留，沖洗結(jié)束后亦可發(fā)現(xiàn)細(xì)微出血點(diǎn)，從而及時(shí)電凝止血或小鈦夾夾閉，以盡可能減少術(shù)中殘留液體，術(shù)后肝臟斷面滲血情況減少，使得腹腔鏡手術(shù)拔除引流管時(shí)間短于開腹組。循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)可減少腹腔粘連，腹壁損傷明顯小于開腹組，患者術(shù)后更愿意早期活動(dòng)，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)的小切口，可大大縮短胃腸臟器的暴露時(shí)間[11-12]，并且鞘內(nèi)解剖第一肝門，選擇性阻斷入肝血流，減少胃腸道淤血時(shí)間及腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位的可能[13]，加之術(shù)中精細(xì)操作，出血更少，創(chuàng)面的處理更安全[14-15]，術(shù)后康復(fù)更快，術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及總的住院時(shí)間均短于開腹組。但研究發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于腹腔鏡手術(shù)需仔細(xì)解剖、精細(xì)操作，即使免去了開關(guān)腹的時(shí)間，但手術(shù)時(shí)間仍然不能較開腹組明顯縮短。

研究組術(shù)后第3天肝功能指標(biāo)(ALT、AST、凝血酶原時(shí)間、TBIL、白蛋白)均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)對(duì)肝臟的刺激損傷更小，由于腹腔鏡手術(shù)可減少開腹手術(shù)對(duì)肝臟的推動(dòng)擠壓，在腔鏡的放大作用下，解剖層次更加精細(xì)，避免了開腹手術(shù)對(duì)肝臟組織的大塊鉗夾、縫扎及電凝等操作，選擇性阻斷入肝血流技術(shù)，避免右半肝缺血損傷，循肝中靜脈離斷肝實(shí)質(zhì)，可將緊鄰肝中靜脈有結(jié)石存在的左肝內(nèi)膽管徹底清除，從而減少肝臟切除對(duì)肝功能的影響[16]。同時(shí)研究組術(shù)中出血量少于開腹組，亦可減少凝血因子、白蛋白等的丟失，肝臟損傷小、恢復(fù)快[17-18]，合成凝血因子及白蛋白能力較強(qiáng)，使得凝血酶原時(shí)間、白蛋白指標(biāo)優(yōu)于開腹組。

術(shù)后并發(fā)癥方面，研究組切口感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于腹腔鏡手術(shù)切口小，而開腹手術(shù)為右側(cè)肋緣下L形切口，術(shù)中有肝臟拉鉤牽拉，開放面積大，術(shù)中易接觸腹腔內(nèi)液體，往往術(shù)中液體混雜大量的膽管結(jié)石、膿性膽汁，并且由于手術(shù)切口大，也更容易造成感染。而在膽漏、肺部感染及再次手術(shù)方面雖與開腹組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但發(fā)生率有低于開腹組的趨勢(shì)。

兩組術(shù)后3個(gè)月結(jié)石殘留率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)報(bào)道[19]，循肝中靜脈相較不循肝中靜脈的左半肝切除術(shù)，可更加徹底地完全清除與肝中靜脈粘連的左肝內(nèi)膽管及其分支，避免結(jié)石殘留的可能。同時(shí)隨著膽道鏡技術(shù)的進(jìn)步，分辨率更加清晰，可進(jìn)入更加細(xì)小的膽管，提高一次性結(jié)石清除率，降低術(shù)后3個(gè)月的結(jié)石殘留率，減少術(shù)后二次膽道鏡取石的可能。本研究結(jié)果顯示，兩組結(jié)石殘留率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性，可使患者獲益更大。

綜上所述，與開腹循肝中靜脈左半肝切除術(shù)相比，循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)在不增加術(shù)后結(jié)石殘留率的基礎(chǔ)上，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)安全、有效，值得推廣。