白 云，李 凡，林 軍，杜聯(lián)芳，蔡應(yīng)娛，史秋生

1. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 201620；

2. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院病理科，上海 201620

腎集合管癌（collecting duct carcinoma，CDC），又稱Bellini管癌，1986年由Fleming等［1］首次報(bào)道，是一種起源于腎髓質(zhì)且具有高度侵襲性的惡性上皮性腫瘤，屬于腎細(xì)胞癌的獨(dú)立亞型，發(fā)病率僅占腎惡性腫瘤1%～2%［2］。CDC患者通常因血尿、腰背部疼痛或腹部腫塊等伴發(fā)癥狀就診［3］。超聲檢查作為診斷腎臟疾病的首選方法，對(duì)腎癌的檢出具有重要意義。目前尚未見關(guān)于CDC超聲表現(xiàn)的研究報(bào)道。本文回顧并分析5例CDC的超聲影像學(xué)資料，旨在提高超聲醫(yī)師對(duì)CDC的認(rèn)識(shí)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧并分析2016年7月—2020年9月上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院收治的5例CDC患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)，分析這些患者的超聲及臨床相關(guān)信息。

1.2 儀器與方法

采用德國(guó)Siemens公司的Acuson Sequoia512彩色多普勒超聲診斷儀，配置4C1-S凸陣探頭，機(jī)械指數(shù)設(shè)置為0.15；采用美國(guó)GE公司的Logiq E9超聲診斷儀，配置C1-6凸陣探頭，機(jī)械指數(shù)設(shè)置為0.12。造影劑使用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）?；颊呷∑脚P位及側(cè)臥位，選取病變最大切面處，進(jìn)入超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）模式，調(diào)節(jié)圖像深度及聚焦。為避免圖像在檢查過(guò)程中偏移，選擇雙幅模式。隨后經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注造影劑2.4 mL，使用5 mL生理鹽水沖管，持續(xù)觀察2 min。注射造影劑同時(shí)錄制圖像，以DICOM格式存于DVD光盤中。

觀察常規(guī)超聲圖像上病變的位置、大小、回聲及邊界，記錄彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）圖像上腫瘤的血流信號(hào)特征。在CEUS圖像上測(cè)量病灶大小，并觀察腫瘤的增強(qiáng)程度。按照CEUS指南［4］將CEUS時(shí)相分為腎實(shí)質(zhì)動(dòng)脈期和靜脈期，分析腫瘤增強(qiáng)程度及增強(qiáng)均勻性，觀察腫瘤邊緣是否有環(huán)狀高增強(qiáng)征。所有患者在CEUS前均獲得知情同意。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

本研究5例C D C患者中4例為男性，1例為女性，患者年齡為58～80歲，平均年齡（64.6±3.7）歲，其中4例患者首發(fā)癥狀為血尿，其中2例伴有腰背疼痛，1例首發(fā)癥狀為頸部紅腫伴發(fā)熱。所有CDC患者均為單發(fā)，腫瘤最大徑為25～94 mm，平均（53.60±24.86）mm，其中位于右腎2例、左腎3例；按照發(fā)病部位分為腎臟上段2例，中段1例，下段2例。5例患者中4例存在轉(zhuǎn)移，其中3例存在肝、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例存在遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（該患者以頸部紅腫伴發(fā)熱就診），隨訪發(fā)現(xiàn)4例患者在診斷后6～28個(gè)月內(nèi)死亡，1例患者處于術(shù)后32個(gè)月存活狀態(tài)。

2.2 超聲聲像圖表現(xiàn)

常規(guī)超聲檢查觀察2例患者腫瘤呈腫塊樣征象，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則或欠規(guī)則，不均勻低回聲，CDFI探及內(nèi)部線狀血流信號(hào)或周邊環(huán)狀血流信號(hào)，但無(wú)腎細(xì)胞癌典型“抱球狀”血流信號(hào)特征；3例患者在灰階聲像圖上無(wú)明顯占位性病變征象，其中1例僅表現(xiàn)為局部實(shí)質(zhì)外凸，2例表現(xiàn)為腎臟形態(tài)飽滿伴或不伴腎盂分離，CDFI亦無(wú)明顯異常表現(xiàn)。

CEUS觀察5例腫瘤具備以下特征：① 腫瘤呈“慢進(jìn)快退”乏血供表現(xiàn)，即腫瘤在動(dòng)脈期較周圍腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)速度緩慢，增強(qiáng)程度稍低于周圍腎實(shí)質(zhì)，腫瘤造影劑達(dá)峰后迅速消退，在靜脈期，腫瘤呈顯著低增強(qiáng)，2例腫塊樣及1例外凸樣CDC呈此表現(xiàn)；② 腫瘤增強(qiáng)不均勻，瘤內(nèi)可見大片狀或小斑片狀不規(guī)則低或無(wú)增強(qiáng)區(qū)；③ 腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，2例腎臟飽滿樣CDC在動(dòng)脈期增強(qiáng)方式與周圍正常腎實(shí)質(zhì)近似，無(wú)明顯占位性病變征象，在靜脈期，腫瘤呈低增強(qiáng)，隨著造影劑的逐步消退，腫瘤與腎實(shí)質(zhì)差異性灌注愈發(fā)明顯（圖1、2）。

圖1 典型病例1（患者，女性，57歲，右腎上段CDC）超聲聲像圖

圖2 典型病例2（患者，男性，80歲，左腎CDC）超聲聲像圖

2.3 超聲診斷與病理學(xué)檢查結(jié)果分析

所有患者術(shù)后病理學(xué)檢查提示為CDC，經(jīng)常規(guī)超聲及CEUS診斷，5例CDC中4例診斷提示為腎臟惡性腫瘤，1例誤診為炎癥。病理學(xué)表現(xiàn)主要為腎臟實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫性浸潤(rùn)型腫塊，邊界不清，腫塊切面灰白或灰紅，質(zhì)中或質(zhì)硬。鏡檢觀察腎腫瘤為高級(jí)別腎細(xì)胞癌伴間質(zhì)纖維增生為主，部分可見神經(jīng)周圍浸潤(rùn)；部分腫瘤局部侵犯腎被膜并浸潤(rùn)周圍脂肪組織，伴壞死及炎細(xì)胞浸潤(rùn)；部分區(qū)域內(nèi)可見小管分化，個(gè)別小管內(nèi)腫瘤細(xì)胞呈鞋釘樣。免疫組織化學(xué)檢測(cè)示所有患者中的PAX-8（+），P63（-），GATA3（-），1例CK7呈（部分+），其余4例患者CK7呈（-）。

3 討 論

CDC是一種罕見的獨(dú)立腎癌亞型，腫瘤具有極高侵襲性，且患者早期缺乏特異性臨床體征，致使診治延誤，約2/3的CDC患者在確診后2年內(nèi)死亡［5］，患者最常伴發(fā)血尿，其次是疼痛和體重減輕等癥狀［6］。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）關(guān)于CDC的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下［3］：① 腫瘤至少一部分位于腎髓質(zhì)，主要形成于腎小管區(qū)域；② 腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；③ 高級(jí)別腫瘤細(xì)胞；④ 促間質(zhì)反應(yīng)；⑤ 無(wú)典型腎細(xì)胞癌和/或尿路上皮癌成分。

超聲檢查具有操作簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)成像及無(wú)輻射的優(yōu)勢(shì)。隨著中國(guó)全民體檢的普及，超聲檢查逐步成為腎腫瘤篩查的第一關(guān)卡，越來(lái)越多的小腎癌經(jīng)超聲體檢發(fā)現(xiàn)。但我們的研究表明，由于CDC呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，早期可以保持完整腎輪廓，不形成明顯的腫塊征象，經(jīng)由常規(guī)超聲掃查時(shí)，無(wú)論是灰階超聲還是彩色多普勒超聲均無(wú)法顯示腎腫瘤征象，說(shuō)明常規(guī)灰階超聲對(duì)這類病變的檢出顯得無(wú)能為力。

CEUS能敏感地捕捉腎腫瘤組織的微循環(huán)灌注特征［7］。本研究中5例CDC在CEUS上灌注特征有別于正常腎實(shí)質(zhì)，較常規(guī)超聲提高了檢出及診斷效能。出現(xiàn)以上特異征象的原因考慮與這種腫瘤的病理學(xué)特征有關(guān)［8-9］：CDC是一種起源于腎髓質(zhì)的乏血供腫瘤，瘤體間質(zhì)中纖維結(jié)締組織增生明顯，且包含不同程度黏液成分及不規(guī)則壞死區(qū)域，因此腫瘤血管豐富程度不及腎細(xì)胞癌，且腫瘤呈不均勻增強(qiáng)；其次，腫瘤沿集合管浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，腎實(shí)質(zhì)的正常結(jié)構(gòu)得以保留，致使部分腫瘤在動(dòng)脈期增強(qiáng)方式可與腎實(shí)質(zhì)近似，只有當(dāng)靜脈期瘤體內(nèi)造影劑更快消退，才凸顯出與周圍正常腎實(shí)質(zhì)的差異。

基于CDC的影像學(xué)表現(xiàn)，其診斷須經(jīng)與浸潤(rùn)性腎癌及乏血供腎癌進(jìn)行鑒別［10］，主要包括侵襲性的尿路上皮癌、乏血供腎細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性腎癌及腎淋巴瘤。侵襲性尿路上皮癌同樣可呈現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和乏血供表現(xiàn)［7］，但由于尿路上皮癌起源于腎盂和腎盞［11］，往往能夠在腎盂或腎盞內(nèi)探及明顯的腫塊回聲，周圍侵犯的腎實(shí)質(zhì)與腎盂或腎盞的腫塊同步增強(qiáng)同步消退。與浸潤(rùn)性腎盂癌相比，兩者均具有尿路上皮癌的部分特性，在影像學(xué)上難以有效區(qū)分［12］，但CDC起源于腎臟髓質(zhì)，中心位于髓質(zhì)內(nèi)，瘤體較大時(shí)可突出于腎實(shí)質(zhì)，或者壓迫腎盂，通過(guò)腫瘤的位置有助于鑒別診斷，但即便如此，當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)腎竇時(shí)，仍難以進(jìn)行有效的鑒別診斷［13］。乳頭狀腎細(xì)胞癌亞型及嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌亞型在CEUS上可表現(xiàn)為乏血供，腫瘤亦可呈不均勻增強(qiáng)，但這些腫瘤邊緣往往可見特異的環(huán)狀高增強(qiáng)征（亦有學(xué)者將此征象命名為假包膜征）［14］，此征象對(duì)腎細(xì)胞癌有特殊的診斷價(jià)值，且與腫瘤的大小有一定的關(guān)系，有助于鑒別診斷［15］。綜合多種影像學(xué)手段及必要時(shí)結(jié)合穿刺活檢有助于這些腫瘤的明確診斷。

綜上所述，CDC罕見，但侵襲性高，患者預(yù)后極差。腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式可使其在常規(guī)超聲聲像圖上占位性病變征象不明顯，從而容易出現(xiàn)漏診或誤診。利用CEUS可提高CDC的檢出和診斷效能。當(dāng)CEUS上腫瘤表現(xiàn)為乏血供及浸潤(rùn)性生長(zhǎng)時(shí)，須想到此類腫瘤的可能。