陳秀麗，吳海瑛，付明翠，王紅英，徐 鷗，陳臨琪

1.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科，蘇州 215003；2.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科，蘇州 215025；3.江蘇省蘇州市吳江區(qū)兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，蘇州 215234；4.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，蘇州 215025；5.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液科，蘇州 215025

性染色體嵌合（45，X／46，XY）為導(dǎo)致性發(fā)育異常的一種少見病因，其發(fā)病率約為1.5/10 000［1］。45，X/46，XY 嵌合的患者臨床表現(xiàn)有高度異質(zhì)性，95%表現(xiàn)為男性外觀［1］，可有不同程度的男性化不全，但也有患者外生殖器呈現(xiàn)女性外觀，并伴有特納綜合征的典型體征，如面部多痣、肘外翻等；此外矮小也是該病的重要表現(xiàn)。此類患者含有異常的Y 染色體，性腺母細(xì)胞瘤（gonadoblastoma，GB）等性腺腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此早期診斷極為重要。本研究擬回顧性分析23例45，X/46，XY性染色體嵌合患兒的臨床特點(diǎn)及性腺病理特點(diǎn)，旨在進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診治水平。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2014年1月至2020年12月在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科及泌尿外科確診住院及隨訪的45，X/46，XY 嵌合患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)G顯帶染色體核型分析及熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization，F(xiàn)ISH）等方法確診的45，X/46，XY 性染色體嵌合患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷后未在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查的患兒。所有患兒或其家屬均簽署知情同意書；該研究已通過蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，審批號(hào)為2021CS096。

1.2 入院常規(guī)檢查

總結(jié)患者的臨床資料，包括患兒表型、年齡、主訴、生長發(fā)育情況、一般體格檢查情況、?？茩z查（第二性征發(fā)育、外生殖器發(fā)育）情況、外生殖器男性化評(píng)分（external masculinization score，EMS）［2］。卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone， FSH）、 黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）、睪酮（testosterone，T）均采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定，儀器為德國西門子公司ADVIA Centaur?XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑均來自德國西門子公司。骨齡檢測(cè)及B超等檢查由放射科和超聲科完成，使用儀器分別來自美國GE通用醫(yī)療和日本東芝公司。

1.3 染色體檢查及性腺活檢

常規(guī)外周血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)后用G 顯帶方法對(duì)所有的染色體進(jìn)行分析。

采用FISH 方法進(jìn)一步探測(cè)是否存在X/Y 染色體。實(shí)驗(yàn)方法：①低滲液裂解紅細(xì)胞，固定液洗滌獲白色細(xì)胞沉淀。②取細(xì)胞密度適宜的5 μL懸液滴片，室溫下晾干。③胃酶消化，乙醇梯度脫水，晾干。④加探針放入原位雜交儀變性、雜交過夜。⑤洗片去除非特異性熒光信號(hào)，原位雜交藍(lán)染液復(fù)染細(xì)胞核。⑥顯微鏡觀察計(jì)數(shù)及結(jié)果判定。FISH探針購自廣州安必平醫(yī)藥科技股份有限公司，原位雜交儀購自美國雅培公司，顯微鏡購自日本尼康公司。部分患兒采用Sanger 法檢測(cè)SRY（sex determining region Y）基因。

部分患兒行性腺活檢，完善病理資料。手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋，切片行蘇木精-伊紅（hematoxylin and eosin，H-E）染色。

1.4 治療與隨訪

取得患兒家屬知情同意后行性腺活檢及病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果決定是否行性腺切除術(shù)。對(duì)于已切除性腺的患兒及病理結(jié)果為正常睪丸組織的男性表型患兒，經(jīng)過充分溝通生長激素使用的利弊，取得家屬同意后進(jìn)行生長激素治療；生長激素治療過程中每3個(gè)月至醫(yī)院門診隨訪，進(jìn)行體格檢查，監(jiān)測(cè)身高增長速度，檢測(cè)類胰島素樣生長因子1、甲狀腺功能指標(biāo)、血糖、糖化血紅蛋白、胰島素水平，每半年至1年復(fù)查性腺B超及骨齡。其余患兒每半年至1年門診隨訪，進(jìn)行體格檢查，復(fù)查性腺B超。未用生長激素治療的患兒每半年門診復(fù)診一次，進(jìn)行體格檢查，每年復(fù)查性腺B超及骨齡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。定量資料以±s表示，定性資料以n（%）表示。定量資料進(jìn)行組間差異分析前，先進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)，結(jié)果證實(shí)均符合正態(tài)分布，因此本研究采用獨(dú)立樣本或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析2 組間差異。P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入23 例患者，其中11 例為女性表型，12 例為男性表型；初診年齡0.3～14.9 歲。就診原因分為2 類，其中13例就診主訴為生長遲緩，10例就診主訴為性發(fā)育異常。女性表型患兒中主訴為生長遲緩的為9 例（9/11），主訴為性發(fā)育異常的為2 例（2/11），平均初診年齡為（9.3±3.9）歲。男性表型患兒中主訴為生長遲緩的為4 例（4/12），主訴為性發(fā)育異常的為8 例（8/12），平均初診年齡（4.4±3.7）歲。男性表型患兒與女性表型患兒初診年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。

2.2 體征特點(diǎn)

所有1歲以上患兒均存在不同程度的生長遲緩。女性表型患兒身高標(biāo)準(zhǔn)差記分（standard deviation score，SDS）平均值為-2.80，男性表型患兒身高SDS 平均值為-1.66，男、女表型患兒身高SDS 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012），女性表型患兒矮小程度更嚴(yán)重。其中8 例女性表型患兒完善父母身高資料，其身高SDS 平均值與遺傳靶身高SDS 平均值分別為-3.01 及-0.34，身高SDS 小于遺傳靶身高SDS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；男性表型患兒中也有8 例患兒完善了父母身高資料，這8 例患兒身高SDS 平均值與遺傳靶身高SDS 平均值分別為-1.86 及-0.03，身高SDS 小于遺傳靶身高SDS，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

11 例女性表型患兒中9 例出現(xiàn)肘外翻（6 例）、乳距寬（3例）、頸蹼（2例）等特納綜合征樣體征，以肘外翻最為常見；而男性表型患兒中僅有1 例（8.3%）存在肘外翻。

2.3 性發(fā)育評(píng)估

女性表型患兒中1例患兒（例16）乳房發(fā)育至B2期，1 例患兒（例9）乳房發(fā)育至B4 期，其余患兒乳房均為B1 期。女性表型患兒中3 例存在陰蒂增大，其余患兒外生殖器外觀無男性化表現(xiàn)，EMS為0～2.5分。

12 例男性表型患兒均處于青春前期狀態(tài)，4 例（4/12）存在尿道下裂合并隱睪，3 例（3/12）存在單純尿道下裂，3例（3/12）存在小睪丸，2例（2/12）外生殖器無異常。男性表型患兒的EMS 為4～12 分，平均分為10.5分。

2.4 影像學(xué)檢查

11 例女性表型患兒中有1 例心電圖提示QT 間期延長，1 例心臟超聲提示房間隔缺損，1 例心臟超聲提示降主動(dòng)脈血流速度增快，1例腭裂。12例男性表型患兒中有1 例合并右側(cè)輸尿管下段擴(kuò)張，1 例心臟超聲提示功能性二葉式主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣口狹窄，1例患兒存在脊柱側(cè)彎。其余患兒未發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)異常。

2.5 性腺活檢

11 例女性表型患兒均行性腺活檢及性腺切除術(shù)，具體資料見表1。2 例（2/11）未見性腺組織，8 例（8/11）見發(fā)育不良的性腺，1 例為睪丸（1/11）。其中有3 例（3/11）患兒合并性腺母細(xì)胞瘤（圖1），占患兒總體的13.0%（3/23）。

圖1 例9患兒的性腺組織病理學(xué)觀察（H-E染色）Fig 1 Gonadal histopathological observation of case 9(H-E staining)

12 例男性表型患兒中有7 例行性腺活檢，共送檢12個(gè)性腺病理標(biāo)本，具體資料見表2。其中7 個(gè)（7/12）為正常睪丸組織，4個(gè)（4/12）為發(fā)育不良的性腺，1個(gè)（1/12） 為卵巢組織。男性表型患兒性腺活檢均未發(fā)現(xiàn)惡變。

2.6 性激素水平

11 例女性表型患兒性激素水平見表1，其中7 例完善促黃體生成素釋放激素（luteinizing hormone releasing hormone，LHRH）激發(fā)試驗(yàn)，均提示高促性腺激素性性腺功能減退；9 例完善人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）激發(fā)試驗(yàn)，有2 例患兒睪酮升高，這2例患兒均有陰蒂增大的男性化表現(xiàn)。所有女性表型患兒中僅1 例（例9）E2水平升高（64.6 pg/mL），其余患兒E2水平為青春期前水平。

表1 女性表型患兒臨床資料Tab 1 Clinical data of the patients with female phenotype

12 例男性表型患兒性激素水平見表2，其中10 例完善LHRH 激發(fā)試驗(yàn)，除例15 外，其他患兒促性腺激素水平尚在正常范圍；11例完善HCG激發(fā)試驗(yàn)，除例22睪酮上升不足3 倍外，其他患兒HCG 激發(fā)試驗(yàn)反應(yīng)正常。例21 因處于小青春期年齡，基礎(chǔ)睪酮值升高，未行HCG 激發(fā)試驗(yàn)。結(jié)果提示大部分男性表型患兒睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能良好。

表2 男性表型患兒臨床資料Tab 2 Clinical data of the patients with male phenotype

12 例患兒完善甲胎蛋白、HCG、癌胚抗原檢測(cè)，其中僅1 例女性表型患兒合并性腺母細(xì)胞瘤者HCG 水平升高，其余均正常。

2.7 染色體核型

患兒染色體核型結(jié)果見表3。12例患兒G顯帶染色體核型分析可明確診斷，占患兒總數(shù)的52.2%；有10例患兒結(jié)合FISH可明確診斷，占患兒總數(shù)的43.5%；僅1例患兒G 顯帶染色體核型分析為45，X［11］/46，X，+mar［19］，F(xiàn)ISH 結(jié)果為XO 100%，后續(xù)微陣列比較基因組雜交技術(shù)（array-based comparative genomic hybridization， array-CGH） 結(jié)果提示Yq11.222-q12 缺失，Yp11.32-11.2 和Yq11.21-11.222 各重復(fù)3 個(gè)拷貝，查SRY（sex determining region Y）基因呈陽性，才最終明確診斷。23例患兒中有5例為X/XY/XYY嵌合，8例患兒Y染色體存在缺損。

表3 患兒染色體核型Tab 3 Chromosome karyotype of the patients

2.8 治療及隨訪

截至2020 年12 月，患兒的隨訪時(shí)間為（2.7±1.8）年（0.2～6.9年）。所有女性表型患兒均行性腺切除術(shù)，3例合并性腺母細(xì)胞瘤患兒術(shù)后分別隨訪1.4年、3.3年、4.3年，均無復(fù)發(fā)。12 例男性表型患兒中5 例行單側(cè)性腺切除術(shù)，均仍以男性撫養(yǎng)，其中2名患兒定期復(fù)查，保留的性腺分別隨訪0.3 年、3.4 年，尚無惡變表現(xiàn)。5 例患兒使用生長激素治療，治療時(shí)長為（1.8±1.0）年（0.3～2.7年），治療劑量為0.12～0.15 U/（kg·d），治療均未達(dá)終身高，目前療效尚不明確。

Continued Tab

3 討論

45，X/46，XY 嵌合屬于性染色體異常，是性發(fā)育異常的原因之一。產(chǎn)前診斷為45，X/46，XY嵌合的患兒有95%出生后表現(xiàn)為正常男性外觀［1］，但本研究中EMS≥10 分者僅占患者總數(shù)的39.1%（9/23），說明男性表型患兒可能存在漏診。部分男性表型患兒外生殖器正常，僅表現(xiàn)為生長遲緩，可能導(dǎo)致漏診，有研究認(rèn)為不明原因的男性矮小患者均需完善染色體檢查［3］。

要增加檢出率，還需要檢驗(yàn)技術(shù)的支持。從本研究病例可看出，使用G 顯帶染色體核型分析可診斷出多數(shù)45，X/46，XY 嵌合體，但少數(shù)患兒嵌合比例低，結(jié)合FISH 可提高檢出率。部分45，X/46，XY 嵌合患兒所攜帶的Y 染色體常有結(jié)構(gòu)異常，G 顯帶核型分析僅能將其記為標(biāo)記染色體，無法判定來源，F(xiàn)ISH 探針可明確是否攜帶部分Y 染色體。G 顯帶核型分析發(fā)現(xiàn)，特納綜合征女性患兒中有6%～11%攜帶Y 染色體片段［4］，F(xiàn)ISH 可增加0～4%的檢出率［5-6］。因此對(duì)于有男性化表現(xiàn)的特納綜合征患兒，如常規(guī)檢測(cè)技術(shù)未發(fā)現(xiàn)Y 染色體，建議對(duì)200個(gè)細(xì)胞進(jìn)行FISH 檢測(cè)［7］。FISH 技術(shù)亦有其局限性，如不完整的Y 染色體著絲粒部分缺失，F(xiàn)ISH 無法判斷其來源。本研究中的病例20，G 顯帶核型分析及FISH 均未明確是否攜帶Y 染色體，最終通過array-CGH 明確存在不完整的Y 染色體片段。國外研究［7］使用Y 特異性探針的realtime PCR 較FISH 靈敏性更高。Y 染色體的結(jié)構(gòu)異常也會(huì)進(jìn)一步影響性腺功能，無精子因子（azoospermia factor，AZF）區(qū)域內(nèi)大量基因與精子生成相關(guān)，該區(qū)域缺失會(huì)影響生育能力。另一部分特定基因如用睪丸特異蛋白Y 基因（testis-specific protein Y-encoded，TSPY），若存在多拷貝，可能與腫瘤發(fā)生相關(guān)［8］，因此array-CGH 或Y 特異性探針的realtime PCR 不僅可提高檢出率，還對(duì)患兒睪丸功能及腫瘤發(fā)生有一定預(yù)測(cè)作用。

矮小是45，X/46，XY 嵌合患兒突出的臨床表現(xiàn)之一，在女性表型患兒中更為顯著［9］?；純? 歲前身高尚處于正常范圍，2 歲后出現(xiàn)生長遲緩［10］，青春期無生長突增。本研究發(fā)現(xiàn)，1 歲以上患兒均存在不同程度的生長遲緩，身高標(biāo)準(zhǔn)差積分均低于遺傳靶身高積分，女性表型患兒較男性表型患兒矮小程度更嚴(yán)重。許多研究發(fā)現(xiàn)使用生長激素治療短時(shí)間內(nèi)可改善患兒身高，但對(duì)男性表型患兒終身高改善仍有爭議，有研究發(fā)現(xiàn)男性表型患兒長期治療終身高較未治療者無明顯改善［3，11-12］。而女性表型患兒使用生長激素后終身高有改善，效果與特納綜合征患者相仿［13］。本研究有3 名患兒使用時(shí)間較長，目前看生長速率尚可，但仍未隨訪至終身高，長期效果不明確。

45，X/46，XY 嵌合患者的性腺各不相同，這與外周血染色體核型嵌合比例無關(guān)［14］，甚至可能與性腺中染色體嵌合比例也無關(guān)。但臨床表型與性腺類型有相關(guān)性，本研究結(jié)果與此一致。表型為女性的患兒性腺多為條索狀性腺或發(fā)育不良的卵巢或性腺消失［14］，性腺功能早期衰竭，需行性腺切除后給予外源性性激素替代。本研究中，女性表型患兒中2 例未見性腺組織，8 例見發(fā)育不良的性腺，1 例為睪丸，均未見正常卵巢。LHRH激發(fā)試驗(yàn)均提示高促性腺激素性性腺功能減退。12 例男性表型患兒的性腺則差別較大，部分患兒為雙側(cè)睪丸，部分為一側(cè)睪丸、一側(cè)條索狀性腺或未分化的性腺組織；這與EMS 評(píng)分相關(guān)，外生殖器發(fā)育良好者更易出現(xiàn)雙側(cè)睪丸［15］。本研究行性腺活檢的男性表型病例中，EMS 評(píng)分12 分的2 例患兒均為雙側(cè)睪丸組織，其他小于12 分的患兒中有1 例一側(cè)性腺為卵巢，余4 例患兒均有一側(cè)為發(fā)育不良的性腺。根據(jù)既往文獻(xiàn)及案例，男性表型患兒的性腺基本無卵巢組織，所以也有可能是未分化的性腺組織被誤判為卵巢［16］。男性表型患兒大多睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能良好，有自發(fā)青春期發(fā)育［11］，部分無法自發(fā)完成整個(gè)青春期發(fā)育，后續(xù)需要激素替代，外生殖器異常者需要外源性雄激素替代的比例更高［15］。即使是外觀正常的男性表型患兒，也會(huì)出現(xiàn)睪丸支持細(xì)胞功能受損［17］，其生育能力也有可能受損。Ljubicic 等［15］研究了17 名男性表型患者，其中82.4%的患者有無精癥。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，已有45，X/46，XY 嵌合的男性患者通過體外受精和胚胎移植技術(shù)成功生育健康嬰兒［18-19］，因此對(duì)于此類患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)睪丸功能，早期積極處理以盡量保留生育功能。本研究的男性表型患者在初診時(shí)均尚未至青春期，大部分患者LHRH 激發(fā)后LH及FSH 尚無明顯升高，HCG 激發(fā)后睪酮明顯升高，尚無性腺功能衰竭的依據(jù)，仍需要進(jìn)一步隨訪以了解青春期發(fā)育及睪丸功能。

對(duì)45，X/46，XY 嵌合體患兒而言，性腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)不可忽視，其發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，為4%～43%［20］。發(fā)育不良的性腺更易出現(xiàn)腫瘤。Dendrinos等［20］及Coyle等［21］的研究發(fā)現(xiàn)，性腺腫瘤僅發(fā)生在女性表型患兒中。完全正常男性外觀的患兒性腺活檢資料較少，多數(shù)認(rèn)為惡變率低［14］。本研究發(fā)現(xiàn)的性腺腫瘤也僅發(fā)生在女性表型患兒中。2例EMS評(píng)分12分的患兒，性腺活檢均為睪丸組織，未見發(fā)育不良性腺組織，也無腫瘤發(fā)生。但Ljubicic等［15］發(fā)現(xiàn)1 例EMS 評(píng)分12 分的患者28 歲時(shí)性腺活檢提示生殖細(xì)胞原位癌。就診年齡的不同可能導(dǎo)致低估男性表型患兒的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。本研究中EMS＜12 分的男性表型患兒性腺活檢年齡最大的為5歲11個(gè)月，就診時(shí)可能尚未出現(xiàn)性腺腫瘤。我們認(rèn)為，EMS評(píng)分雖不能完全反映腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，但可提示性腺分化程度，提示性腺活檢的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。EMS評(píng)分低的患兒外觀間性或?yàn)榕?，多存在性腺發(fā)育不良，早期就有性腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，需盡早行性腺活檢，切除發(fā)育不良性腺。而EMS評(píng)分高、外生殖器發(fā)育良好的男性表型患兒性腺分化較成熟，多為睪丸組織，早期腫瘤風(fēng)險(xiǎn)較低，但需定期監(jiān)測(cè)，警惕青春期后腫瘤發(fā)生。

綜上所述，45，X/46，XY 嵌合體患兒有矮小、性發(fā)育異常、特納樣表型等臨床特點(diǎn)。男性表型患兒可能更容易被遺漏，需要提高警惕并合理使用檢查方法。女性表型患兒多為高促性腺激素性性腺功能減退，腫瘤風(fēng)險(xiǎn)高；男性表型患兒睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能尚可。EMS評(píng)分低的患兒更易出現(xiàn)性腺發(fā)育不良，早期腫瘤風(fēng)險(xiǎn)不容忽視；EMS評(píng)分高的患兒性腺更可能為睪丸組織，早期腫瘤風(fēng)險(xiǎn)較低，但根據(jù)既往文獻(xiàn)需警惕青春期后腫瘤出現(xiàn)，需定期監(jiān)測(cè)。