曹婉燕

（昆明市延安醫(yī)院心血管內(nèi)科，云南昆明 650051）

自起搏器應(yīng)用于臨床至今有數(shù)以萬計的慢性心律失?；颊叩玫接行Ь戎危疑鏁r間得到顯著延長；既往由于右心室心尖部方便固定起搏電極，手術(shù)效果確切且安全性高，曾被認(rèn)為是起搏電極植入的最佳位置[1]。近年來，隨著臨床對起搏器研究的逐漸深入，有研究指出，右心室心尖部起搏會造成心臟收縮失同步，且易導(dǎo)致心功能不全，而右心室間隔部起搏的效果較心尖部更為理想[2]。但也有新近報道指出，右心室間隔部起搏會造成心室各個節(jié)段的心肌收縮欠同步，且會導(dǎo)致心臟射血分?jǐn)?shù)下降，大大影響起搏依賴者的心功能[3]。所以，何種起搏方式與生理狀態(tài)更為接近仍需作進(jìn)一步研究。此次研究選取120例III度房室傳導(dǎo)阻滯患者展開對照研究，旨在了解右心室心尖部、間隔部起搏對于患者心功能所產(chǎn)生的遠(yuǎn)期影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法選取2018年1月至12月在昆明市延安醫(yī)院接受雙腔起搏器植入術(shù)的120例III度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）患者，按照心室電極固定位置分成心尖部組與間隔部組，各60例，心尖部組中男性患者32例，女性患者28例；年齡49~82歲，平均年齡（61.33±9.10）歲；合并疾病類型：高血壓13例，冠心病7例，糖尿病4例。間隔部組中男性患者33例，女性患者27例；年齡47~81歲，平均年齡（61.28±8.36）歲；合并疾病類型：高血壓12例，冠心病6例，糖尿病5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。此次研究經(jīng)昆明市延安醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①III度AVB患者[4]；②有雙腔起搏器植入術(shù)適應(yīng)證者；③左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）不低于50%者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并器質(zhì)性心臟病、陳舊性心梗、中重度瓣膜性心臟病者、嚴(yán)重冠脈狹窄、重要臟器功能不全者；②6 min步行試驗結(jié)果異常者；③預(yù)期生存時間短于2年者；④因冠心病、冠心病等影響，無法停服相關(guān)藥物者。

1.2 起搏方法 所有患者到院后，仔細(xì)詢問其病史，并給予體格檢查、心臟超聲心動圖、動態(tài)心電圖、X線以及12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，對于部分患者采用心電圖平板運動試驗進(jìn)行評估，若有必要可采用心內(nèi)電生理檢查或是冠脈造影術(shù)治療。心尖部組給予主動固定翼狀電池，安裝雙腔DDD型或是VVI型起搏器，把心房電極置入右心耳，接著再把翼狀電池固定于右心室心尖部。間隔部組給予主動固定螺旋電池，安裝雙腔DDD型或是VVI型起搏器，把心房電極置入右心耳，接著把螺旋電極固定于右心室間隔部。將起搏器置入完成后并將電極位置和相關(guān)起搏參數(shù)設(shè)定好后固定好電極，最終逐層地縫合囊袋。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后對兩組患者隨訪2年，對比兩組術(shù)前、術(shù)后2年時左心房內(nèi)徑（LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、LVEF及血清氨基末端腦鈉肽前體（NTproBNP）的變化。其中LAD、LVEDD及LVEF均采用心臟彩色多普勒超聲診斷儀[德國西門子股份有限公司，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2011第3233879號,型號ACUSON X150型]進(jìn) 行 檢 測，而NT-proBNP采用羅氏Cobas E602型電化學(xué)全自動免疫分析儀[羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司,國械注進(jìn)20153401247號,Cobas E602型]進(jìn)行測定，所有檢測試劑、質(zhì)控品以及定標(biāo)液均由羅氏公司生產(chǎn)，且所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 利用SPSS 23.0軟件完成統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前，兩組患者LAD、LVEDD、LVEF及血清NTproBNP水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2年時，兩組患者LAD、血清NT-proBNP水平均高于術(shù)前，組間對比間隔部組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后2年時，兩組患者LVEDD、LVEF水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后2年時心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后2年時心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。LAD：左心房內(nèi)徑；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左心室的射血分?jǐn)?shù)；NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽前體。

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3 討論

血清NT-proBNP屬于心臟壓力、容量負(fù)荷及室壁應(yīng)力升高時，心肌細(xì)胞所合成的一種生物活性物，心衰初期即使患者LVEF狀態(tài)正常，也會造成血清NTproBNP水平上升。所以，血清NT-proBNP可作為早期診斷心臟舒張功能不全的參考指標(biāo)[4-5]。此次研究結(jié)果顯示，術(shù)后2年時，兩組患者血清NT-proBNP均明顯上升，這代表長期依賴性起搏器會對患者的心功能造成負(fù)面影響，這可能是與起搏時患者心肌電活動順序紊亂存在一定關(guān)系。右心室心尖部或間隔部起搏時，心尖部或間隔部會最先出現(xiàn)心臟激動，接著向心肌其他位置擴散，其激動順序與心肌細(xì)胞正常的除極順序有所差異，進(jìn)而造成左右心室間、心室間隔部和左室游離部壁間以及左室游離壁各節(jié)段心肌間共3個范圍的心肌收縮欠同步[6-7]。當(dāng)心肌處于收縮狀態(tài)時，腔內(nèi)血液會從較早收縮心肌節(jié)段涌向正收縮心肌處，若延遲節(jié)段心肌收縮，而較早收縮心肌節(jié)段已到達(dá)舒張期，則心腔血液會從延遲節(jié)段涌向早期激動處，造成心腔內(nèi)分流，進(jìn)而致使心臟收縮時外周循環(huán)血流下降，而舒張末期心腔內(nèi)血液較多，進(jìn)而導(dǎo)致舒張末期腔內(nèi)壓升高，室壁應(yīng)力也明顯增加，最終增加了血清NT-proBNP代償性分泌量[8]。

同時，此次研究結(jié)果還顯示，術(shù)后2年時，組間對比，間隔部組血清NT-proBNP水平、LAD均較低，提示右心室間隔部起搏較右心室心尖部起搏的效果更好，更有助于改善患者心功能。分析原因如下：①右心室間隔部與希氏束相鄰，對此部位進(jìn)行電活動刺激可更好地激活希浦式傳導(dǎo)系統(tǒng)，促進(jìn)生理性雙心室的同步激動；②在右心室間隔部起搏時，QRS波群相對較窄，進(jìn)而可縮短雙心室的除極時間；③右心室間隔起搏可有效緩解功能性左房室瓣反流，進(jìn)而更有效地促進(jìn)左心室充盈[9]。

綜上所述，相比于右心室心尖部起搏而言，右心室間隔部起搏與生理性起搏更為接近，對患者心功能有顯著改善效果，屬于較為理想的起搏部位。