張朝梅 陳春萍

全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）是治療中重度膝關(guān)節(jié)損傷，緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量的有效方法。TKA術(shù)后失血量的多少與患者術(shù)后康復(fù)息息相關(guān)。術(shù)后關(guān)節(jié)切口引流管理是促進患者快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。為了減少TKA術(shù)后失血，近年來有學(xué)者嘗試術(shù)后不行關(guān)節(jié)創(chuàng)面切口引流[1]，也有學(xué)者TKA術(shù)后進行間斷夾閉引流或改變夾閉引流管的時間達到減少失血的目的[2-3]。馬慶薇等[4]對120例患者TKA術(shù)后夾閉引流證明術(shù)后夾閉4 h失血量最少。有研究表明，TKA術(shù)后隱性失血占總失血量的一半[5]，簡單的不引流或夾閉引流增加關(guān)節(jié)創(chuàng)面的壓力，不利于靜脈和淋巴回流，加重皮下軟組織淤血，反而增加隱性失血量。術(shù)后如何平衡關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，在減少引流量的同時減少皮下淤血是術(shù)后管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究在常規(guī)引流的基礎(chǔ)上改良術(shù)后出血高峰期常壓引流，高峰期后改為低負壓引流在控制過度負壓引流同時開放引流降低關(guān)節(jié)腔的壓力，減少關(guān)節(jié)創(chuàng)面周圍軟組織的壓力減少隱性失血。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年6月—2019年6月在骨關(guān)節(jié)外科行首次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者126例為研究對象?；颊呔鶠楣切躁P(guān)節(jié)炎，伴有嚴重的疼痛、行走困難?；颊咦≡浩陂g實施統(tǒng)一抗凝治療方案。排除嚴重的肝、腎、心臟疾病。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準，所有參與研究患者對本項內(nèi)容知曉并自愿參與本項研究。

按照組間均衡可比的原則分成常規(guī)組、夾管4 h組、低負壓組。研究中剔除術(shù)后中途改變引流壓力、輸血、使用止血藥及并發(fā)下肢靜脈血栓的患者21例，105例完成研究。常規(guī)組32例，男10例，女22例;年齡68.58±2.26歲;合并高血壓7例，糖尿病3例，高血壓+糖尿病1例；凝血酶原時間（PT）11.24±0.15 s；血清白蛋白38.24±1.36 g/L;手術(shù)時間79.62±3.18 min。夾管4 h組35例，男15例，女20例；年齡67.62±2.62 歲；合并高血壓10例，合并糖尿病1例，高血壓＋糖尿病3例；PT 12.46±1.15 s;血清白蛋白31.18±0.82 g/L;手術(shù)時間79.47±2.09 min。低負壓組38例，男11例，女27例；年齡69.42±1.25 歲；合并高血壓11例，合并糖尿病2例，高血壓＋糖尿病8例；PT 13.31±0.62 s;血清白蛋白39.45±0.48 g/L;手術(shù)時間82.34±1.35 min。3組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

患者手術(shù)均由固定的主刀醫(yī)師完成，術(shù)后引流，常規(guī)組常規(guī)持續(xù)負壓引流；夾管4 h組夾閉引流管4 h后改為持續(xù)負壓引流；低負壓組術(shù)后取消硅球負壓呈自然常壓狀態(tài)引流6 h后接抗反流引流袋予床邊低于切口平面20 cm低負壓引流。術(shù)后6 h皮下注射低分子肝素鈉抗凝，術(shù)后24 h檢查血常規(guī)。術(shù)后第1天拔除引流管，術(shù)后2周拆線。

1.3 觀察指標

24 h Hb下降值(術(shù)前-術(shù)后)；術(shù)后24 h引流管引流量；皮下淤血面積以患者的手掌面積的比值計算；術(shù)后第5天膝關(guān)節(jié)屈曲60°時（不足60°以最大伸屈度為準）疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分，0～10分，分數(shù)越高疼痛程度越重；膝關(guān)節(jié)腫脹程度以術(shù)后患肢髕骨上緣10 cm處周徑減去術(shù)前1 d同一位置的周徑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，3組樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析（one way ANOV）,兩兩比較采用q檢驗（S-N-K法）。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)后24 h Hb下降值、24 h引流量、皮下淤血面積、VAS評分、患肢周徑，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩兩比較顯示，低負壓組優(yōu)于夾管4 h組及常規(guī)組 （P<0.05）；患肢周徑低負壓組優(yōu)于夾管4 h組（P<0.05），見表1。

表1 3組患者觀察指標比較

3 討論

3.1 改變引流壓力減少術(shù)后失血

TKA是一項技術(shù)要求高、創(chuàng)傷較大、血液流失多的骨科手術(shù)。據(jù)報道[4,6]，初次全膝關(guān)節(jié)置換失血量高達800～1800 ml，輸血率達到10%～38%，其中隱性失血近50%。大量的失血導(dǎo)致患者嚴重的貧血，直接影響患者術(shù)后的康復(fù)[7-9]。術(shù)后切口引流管理是控制失血的重要環(huán)節(jié)[10]。目前主要的引流壓力有：持續(xù)負壓引流、間斷引流、低負壓引流及不引流等[3,11-12]。常規(guī)組持續(xù)負壓引流是臨床上常用的引流壓力，目的是為了防止關(guān)節(jié)內(nèi)積血、減輕腫脹，但是持續(xù)引流也會使術(shù)后創(chuàng)面出血不易停止，增加術(shù)后失血量。常規(guī)組持續(xù)負壓引流24 h引流量370.39±25.77 ml遠高于夾管4 h組和低負壓組的引流量（P<0.05）。但是間斷引流或不引流會增加關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，不利于靜脈和淋巴回流[13]，關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力得不到釋放會淤積到周圍軟組織中導(dǎo)致皮下淤血、軟組織腫脹和疼痛。如夾管4 h再行負壓引流雖然在出血高峰期阻止創(chuàng)面顯性出血，但是皮下淤血面積4.76±0.26 cm2遠高于常規(guī)組和低負壓組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3.2 低負壓引流緩解關(guān)節(jié)腔壓力有效減少隱性失血

研究發(fā)現(xiàn)[8,14-15]，術(shù)后皮下淤血面積與隱性失血量呈正相關(guān)。TKA失血主要發(fā)生在術(shù)后4～6 h出血高峰期。本研究夾管4 h組術(shù)后夾閉引流管4 h，在出血高峰期利用“血腫填塞效應(yīng)”進行壓迫止血，4 h后進行負壓引流充分引出關(guān)節(jié)內(nèi)的積血。但是在出血高峰期直接夾管等同于沒有引流，關(guān)節(jié)腔壓力無法釋放，過大的壓力阻礙靜脈和淋巴回流，關(guān)節(jié)內(nèi)積血向外周軟組織滲透，加重患肢淤血、腫脹及疼痛。實驗結(jié)果證實了夾管4 h組在淤血面積、患肢腫脹和疼痛評分均高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這與張津杰等[10]對94例TKA患者進行常壓12 h轉(zhuǎn)負壓引流與夾閉4 h轉(zhuǎn)負壓引流研究結(jié)果一致。故直接夾閉引流4 h所形成的“血腫填塞效應(yīng)”并不能有效減少術(shù)后出血,反而增加患肢的瘀血腫脹和疼痛，給患者不良的就醫(yī)體驗。低負壓組24 h Hb下降值21.11±1.99 g/L比常規(guī)負壓組31.38±3.71 g/L及夾管4 h組24.53±3.06 g/L下降幅度小，兩組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但在皮下淤血、疼痛方面優(yōu)于夾管4 h組（P<0.05）。故低負壓引流可以減少TKA的隱性失血，最終減少患者總的血液丟失。

3.3 低氣壓引流可減輕患肢腫脹

夾管4 h與常規(guī)負壓引流能減少引流量，但是會增加患肢腫脹。術(shù)后6 h內(nèi)解除引流球內(nèi)的負壓但不夾閉引流管保持引流通暢，維持關(guān)節(jié)創(chuàng)面一定的壓力防止過度引流；出血高峰時段適當釋放關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，不會因關(guān)節(jié)創(chuàng)面壓力過高引發(fā)皮下淤血從而減少隱性失血；同時促進患肢靜脈和淋巴回流，降低肢體腫脹及疼痛不適感。目前的條件下低負壓引流在TKA術(shù)后引流應(yīng)用可減少失血、緩解腫脹和疼痛，有利于患者術(shù)后的康復(fù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)置換術(shù)后創(chuàng)面引流壓力一直是關(guān)節(jié)學(xué)科的爭論焦點。在減少顯性失血的同時控制隱性失血，從而減少總的失血量，是近年來大家追求的目標。本研究因條件限制沒能進行關(guān)節(jié)內(nèi)壓力動態(tài)測量，尚無法做到根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)具體的壓力值，量化調(diào)節(jié)引流的壓力，平衡關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，達到壓迫止血、維持靜脈回流動態(tài)平衡，從而減少創(chuàng)面失血，減輕腫脹及疼痛，有待于進一步研究。