徐志平，朱 蓓，夏立平

（江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇 鹽城 224005）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）是一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，于1975年首次開(kāi)發(fā)[1]，40余年來(lái)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，是一種能體現(xiàn)考試客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化的臨床能力評(píng)價(jià)方法，目前被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理等醫(yī)學(xué)類考核[2-3]。考試質(zhì)量分析是在獲得學(xué)生考試結(jié)果后，根據(jù)學(xué)生的考試成績(jī)情況以書(shū)面形式來(lái)分析學(xué)生的學(xué)情、評(píng)價(jià)命題質(zhì)量、診斷教師教學(xué)情況的分析報(bào)告[4]。本研究借鑒國(guó)內(nèi)外護(hù)理教育中對(duì)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合考核內(nèi)容，將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式運(yùn)用于實(shí)習(xí)前護(hù)生操作技能評(píng)價(jià)中，通過(guò)對(duì)考試成績(jī)、考試質(zhì)量、考試效果等的定量、定性分析，為進(jìn)一步推進(jìn)高職護(hù)理專業(yè)教學(xué)及評(píng)價(jià)模式改革提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取本校2019級(jí)護(hù)理專業(yè)二年級(jí)學(xué)生743人為研究對(duì)象，年齡（19.75±1.38）歲，其中女生 616名，男生 127名。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 根據(jù)教育測(cè)量學(xué)原理，在對(duì)考試成績(jī)進(jìn)行正態(tài)擬合檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從試卷信度、效度、難度和區(qū)分度4個(gè)方面對(duì)試卷進(jìn)行分析。（1）正態(tài)擬合檢驗(yàn)：一次能反映學(xué)生實(shí)際水平的考試，考試成績(jī)應(yīng)該符合或接近正態(tài)分布，即大多數(shù)學(xué)生處于中等水平，特別好和特別差的學(xué)生均是少數(shù)。（2）信度：考核常用內(nèi)部一致性信度評(píng)估考試結(jié)果的穩(wěn)定性。本研究采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行信度分析。（3）效度：考試效度是試題有效反映教學(xué)內(nèi)容程度的指標(biāo)，一般從內(nèi)容效度、校標(biāo)效度兩個(gè)方面進(jìn)行分析。效度越高說(shuō)明試卷越能真實(shí)反映學(xué)生的實(shí)際水平。內(nèi)容效度采取專家判斷法，以內(nèi)容效度比（CVR）作為量化指標(biāo)，CVR=（ni-N/2）×2/N（ni：表示認(rèn)為考核項(xiàng)目可以代表相應(yīng)測(cè)試內(nèi)容的專家人數(shù)，N：表示專家總?cè)藬?shù)）。CVR的取值范圍0～1，一般在0.4～0.7，值越大則效度越高。采用專業(yè)公認(rèn)相關(guān)較高的基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)、急救護(hù)理、護(hù)理評(píng)估3門成績(jī)作為校標(biāo)，以考站成績(jī)與相關(guān)課程的總評(píng)成績(jī)的相關(guān)系數(shù)r為評(píng)估指標(biāo)。（4）難度：采用難度計(jì)算公式P=X/M，X為某考站學(xué)生實(shí)際得分的平均數(shù)，M為該考站滿分分?jǐn)?shù)。試題難度一般分為易、中、難3個(gè)級(jí)別，難度＞0.8 為“易”，難度＜0.4 為“難”，兩者之間為“中”。（5）區(qū)分度：指考核對(duì)考生實(shí)際水平的區(qū)分程度，是題目質(zhì)量和考核質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)，一般要求試題的區(qū)分度在0.3以上。區(qū)分度采用高分組和低分組的成績(jī)進(jìn)行計(jì)算，區(qū)分度D=2×（GD）/M。高分組指成績(jī)排名占考核總?cè)藬?shù)前27%者，低分組指成績(jī)排名占考核總?cè)藬?shù)后27%者，G表示高分組得分之和，D表示低分組得分之和，M表示高分組和低分組的滿分之和。區(qū)分度的評(píng)價(jià)≥0.35為區(qū)分度很好；0.25≤區(qū)分度≤0.34為區(qū)分度良好；0.15≤區(qū)分度≤0.24為區(qū)分度較差；＜0.15為區(qū)分度太差。

1.2.2 研究方法 按照OSCE考核原則，根據(jù)專家意見(jiàn)、人才培養(yǎng)方案等內(nèi)容，經(jīng)各課程負(fù)責(zé)人及資深專兼職教師多次討論，明確本次考核的6個(gè)考站，分別為臨床思維能力考核（理論測(cè)試、計(jì)算機(jī)考試）、護(hù)理評(píng)估技能、基礎(chǔ)護(hù)理技能、?？谱o(hù)理技能、急救護(hù)理技能和健康宣教（口試），各站滿分均為100分，權(quán)重分別為10%、20%、30%、10%、20%和10%。遴選標(biāo)準(zhǔn)化病人及考官，并分別進(jìn)行培訓(xùn)。采用在線評(píng)分形式，提交后系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)分，以盡量減少考核過(guò)程中的主觀影響。開(kāi)展護(hù)生考前宣教，通過(guò)預(yù)測(cè)驗(yàn)完善考核細(xì)節(jié)后實(shí)施客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)了解成績(jī)分布（±s）、難度、區(qū)分度等。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)生實(shí)習(xí)前OSCE成績(jī)、難度及區(qū)分度分析

此次客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試得分為（74.09±7.49）分。對(duì)考試成績(jī)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，P值為0.099，結(jié)果表明本次考核總評(píng)成績(jī)服從正態(tài)分布；各考站及總評(píng)均分在67.51～78.65分之間，成績(jī)分布的偏度系數(shù)在-0.335～-1.185，難度在 0.68～0.79，平均難度為0.74，難度屬中偏易；區(qū)分度在0.25～0.41，平均區(qū)分度為0.28，區(qū)分度良好。詳見(jiàn)表1。

表1 護(hù)生實(shí)習(xí)前OSCE成績(jī)分析（±s，分）

表1 護(hù)生實(shí)習(xí)前OSCE成績(jī)分析（±s，分）

考站總分權(quán)重得分偏度峰度難度區(qū)分度臨床思維能力護(hù)理評(píng)估技能基礎(chǔ)護(hù)理技能?？谱o(hù)理技能急救護(hù)理技能健康宣教總評(píng)成績(jī)100 100 100 100 100 100 100 10%20%30%10%20%10%100%67.51±16.68 74.85±11.69 78.65±10.61 75.94±11.77 77.90±10.96 75.27±8.39 74.09±7.49-0.335-0.379-1.185-0.721-0.676-0.881-0.789-0.281-0.607 2.893 0.146-0.287 2.392 1.046 0.68 0.75 0.79 0.76 0.78 0.75 0.74 0.41 0.27 0.25 0.29 0.27 0.20 0.28

2.2 護(hù)生實(shí)習(xí)前OSCE信度及效度分析

信度指的是測(cè)量結(jié)果的一致性、穩(wěn)定性和可靠性程度。本次考核Cronbach’s α信度系數(shù)為0.62，大于0.6，達(dá)到教師自編校內(nèi)考核的要求，說(shuō)明考核的穩(wěn)定性和可靠性較高。

經(jīng)德?tīng)柗品ㄔu(píng)價(jià)試題效度，咨詢15位專家的CVR為0.867，結(jié)果與各課程負(fù)責(zé)人審核的結(jié)果一致，均認(rèn)為此次課考核內(nèi)容范圍全面，符合人才培養(yǎng)要求，可作為實(shí)習(xí)前評(píng)定護(hù)生技能情況的標(biāo)準(zhǔn)。各考站成績(jī)與前期相關(guān)課程技能考核成績(jī)的相關(guān)系數(shù)為0.57～0.92，表明中度相關(guān)。

2.3 不同性別護(hù)生實(shí)習(xí)前OSCE成績(jī)分析（見(jiàn)表2）

表2 不同性別護(hù)生實(shí)習(xí)前OSCE成績(jī)分析（±s，分）

表2 不同性別護(hù)生實(shí)習(xí)前OSCE成績(jī)分析（±s，分）

考站女生（n=616）男生（n=127）t P臨床思維能力護(hù)理評(píng)估技能基礎(chǔ)護(hù)理技能?？谱o(hù)理技能急救護(hù)理技能健康宣教總評(píng)成績(jī)68.19±14.55 75.22±11.02 79.17±9.54 76.55±10.80 78.20±11.03 75.53±9.37 76.46±8.52 64.21±17.23 73.06±12.22 76.13±11.29 72.98±11.92 76.44±10.74 74.01±8.75 73.86±8.36 2.715 1.973 3.164 3.331 1.645 1.683 3.141 0.007 0.048 0.002 0.001 0.100 0.093 0.002

3 討論

3.1 OSCE考核的檢測(cè)功能分析

3.1.1 OSCE考核可真實(shí)反映實(shí)習(xí)前護(hù)生的操作技能水平 教育測(cè)量理論認(rèn)為，課程考試是一種標(biāo)準(zhǔn)參考測(cè)驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)參照測(cè)驗(yàn)的編制主要取決于出題人對(duì)課程標(biāo)準(zhǔn)的把握[4]。表1表明，本次考試總體成績(jī)?yōu)檎龖B(tài)分布，但均分不高，少數(shù)護(hù)生的得分偏低，經(jīng)與考生、任課教師及輔導(dǎo)員訪談，可能原因如下：（1）該部分護(hù)生對(duì)專業(yè)接受度低，不愿意從事護(hù)理專業(yè)，缺乏學(xué)習(xí)熱情，存在混日子、熬時(shí)間的消極想法；（2）2019級(jí)護(hù)生因新冠肺炎疫情影響經(jīng)歷了近4個(gè)月的線上學(xué)習(xí)，使得常規(guī)教學(xué)秩序受到極大影響，部分護(hù)生自律性較低，在教師面授及校園學(xué)習(xí)氛圍缺失時(shí)，學(xué)習(xí)效果差甚至缺課；（3）高職護(hù)理專業(yè)實(shí)訓(xùn)課課時(shí)占比超總學(xué)時(shí)的50%，而線上教學(xué)并不能滿足技能教學(xué)需求。這提醒我們，在該部分護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，有必要強(qiáng)化技能培訓(xùn)。

本次考核試卷難度和區(qū)分度較好，分析原因，一方面，可能與我校護(hù)理專業(yè)制定了高質(zhì)量的人才培養(yǎng)方案并嚴(yán)格落實(shí)到教學(xué)各環(huán)節(jié)有關(guān)；另一方面，基于OSCE這一客觀結(jié)構(gòu)化的考試框架，緊密圍繞教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和人才培養(yǎng)方案，技能考核案例及理論試題難易度適宜且具有一定的區(qū)分度。

3.1.2 OSCE考核助力推動(dòng)教學(xué)改革 考試信度和效度分析表明本次考核成績(jī)真實(shí)有效，可以為后續(xù)教學(xué)改革提供準(zhǔn)確有效的反饋信息。護(hù)理評(píng)估、基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)、急救護(hù)理3個(gè)技能考站的成績(jī)與前期健康評(píng)估、基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)、急救護(hù)理課程技能考核成績(jī)均存在中度相關(guān)，并達(dá)到顯著水平。一方面說(shuō)明本次考核具有良好的效度，能夠反映護(hù)生操作技能真實(shí)水平；另一方面也說(shuō)明前期專業(yè)核心課程操作技能的學(xué)習(xí)情況直接影響護(hù)生實(shí)習(xí)前的操作技能水平。

此外，雖然護(hù)生前期已經(jīng)接觸過(guò)課程內(nèi)的OSCE考核，但本次考核后的問(wèn)卷調(diào)查顯示，依然有近一半的護(hù)生表示在與標(biāo)準(zhǔn)化病人交流過(guò)程中有不同程度的緊張甚至不知所措，這提醒我們?cè)诤笃诮虒W(xué)中，增加護(hù)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的運(yùn)用及社區(qū)實(shí)踐，鍛煉護(hù)生的交流溝通能力，提升其心理素質(zhì)。

3.2 各考站成績(jī)分析與教學(xué)反思

3.2.1 實(shí)習(xí)前護(hù)生的護(hù)理評(píng)估能力及臨床思維能力有待進(jìn)一步提高 護(hù)理技術(shù)是影響住院患者滿意度的重要因素[5]。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析可以看出，本次技能考核試題總體難度適中，其中基礎(chǔ)護(hù)理技能、急救護(hù)理技能總體成績(jī)較好，說(shuō)明前期教學(xué)效果較好。護(hù)理評(píng)估技能考站得分偏低，經(jīng)與護(hù)生及任課教師進(jìn)一步訪談得知，師生普遍反映該課程學(xué)習(xí)難度較大，操作技能在后期學(xué)習(xí)過(guò)程中遷移應(yīng)用機(jī)會(huì)少。研究顯示[6-8]，實(shí)習(xí)護(hù)生的護(hù)理評(píng)估水平亟須提高，臨床護(hù)理人員的護(hù)理評(píng)估能力也有待進(jìn)一步提高。這提醒高職護(hù)理專兼職教學(xué)人員，完善健康評(píng)估課程教學(xué)，在?？谱o(hù)理學(xué)習(xí)過(guò)程中重視護(hù)理評(píng)估知識(shí)、技能的綜合運(yùn)用，多途徑提升護(hù)生的護(hù)理評(píng)估能力。

臨床思維能力考核試題難度系數(shù)稍大，分析原因：一方面，該類試題涉及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、護(hù)理專業(yè)知識(shí)的綜合應(yīng)用，實(shí)習(xí)前護(hù)生因缺乏臨床實(shí)踐，還未能對(duì)前期所學(xué)的各學(xué)科知識(shí)進(jìn)行綜合運(yùn)用；另一方面，可能是教師在日常教學(xué)過(guò)程中過(guò)多強(qiáng)調(diào)知識(shí)的學(xué)科性，而忽略了對(duì)護(hù)生基礎(chǔ)知識(shí)掌握和臨床思維能力的培養(yǎng)。這些均提示在專業(yè)課教學(xué)及臨床實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，教師應(yīng)打破學(xué)科界限，合理分配基礎(chǔ)知識(shí)講解和護(hù)生應(yīng)用能力培養(yǎng)的教學(xué)時(shí)間，注重以崗位勝任力為導(dǎo)向?qū)嵤┤瞬排囵B(yǎng)。

3.2.2 實(shí)習(xí)前護(hù)生的人文關(guān)懷意識(shí)較強(qiáng)，人文關(guān)懷能力相對(duì)薄弱 OSCE是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的臨床能力評(píng)估方法[9]。考核結(jié)束后，組織任課教師統(tǒng)計(jì)分析考生失分原因，各考站人文關(guān)懷相關(guān)知識(shí)、技能失分占比均較多?？脊偌皹?biāo)準(zhǔn)化病人亦反映護(hù)生的人文關(guān)懷意識(shí)普遍較強(qiáng)，在技能操作及健康宣教中均重視人文關(guān)懷，但人文關(guān)懷能力有待提高，而醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷能力亦是影響患者滿意度的關(guān)鍵因素[5]。這表明在前期教學(xué)中，教師已經(jīng)認(rèn)識(shí)到護(hù)理人文教育的重要性并體現(xiàn)在教學(xué)活動(dòng)中，使得護(hù)生基本樹(shù)立了人文護(hù)理觀，但人文關(guān)懷的知識(shí)與技能欠缺，后期可在提高專兼職教師護(hù)理人文教學(xué)能力、實(shí)施人文教學(xué)改革方面進(jìn)行實(shí)踐研究。

3.3 部分男護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感及學(xué)習(xí)自律性有待提高

表2顯示，男生多項(xiàng)成績(jī)低于女生（P＜0.05）。經(jīng)進(jìn)一步調(diào)研，分析原因如下：13.39%的男生報(bào)考護(hù)理專業(yè)并非本人意愿，入校后缺乏學(xué)習(xí)興趣導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績(jī)差；25.20%的男生表示愿意學(xué)習(xí)但自律性差，容易受周圍環(huán)境影響，沉迷網(wǎng)絡(luò)游戲；61.42%的男生學(xué)習(xí)目標(biāo)明確、自律性較好，可以主導(dǎo)自己的學(xué)習(xí)并付諸行動(dòng)，成績(jī)較好。這一結(jié)果提醒專業(yè)課教師應(yīng)特別關(guān)注部分男生的專業(yè)思想教育，幫助其樹(shù)立職業(yè)認(rèn)同，積極面對(duì)專業(yè)課學(xué)習(xí)；同時(shí)，協(xié)助學(xué)工管理人員加強(qiáng)護(hù)生的心理疏通，協(xié)助護(hù)生進(jìn)行職業(yè)規(guī)劃，正確面對(duì)專業(yè)課學(xué)習(xí)。