江敏耀，江敏瓊，雷子涵，駱正馨，江文聰，萬躍平

（1.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510800；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉手術(shù)科，廣東廣州510260；3.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東廣州510800）

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，占生殖器腫瘤的56.6%，膀胱出口梗阻是指由各種原因?qū)е碌陌螂最i和近端尿道的尿液流出道阻力升高，導(dǎo)致逼尿肌壓升高和尿流率降低的病癥[1]。近年來，膀胱腫瘤的發(fā)生率及檢出率均明顯升高，尤其是老年患者常伴有嚴(yán)重的膀胱出口梗阻癥狀，膀胱腫瘤合并膀胱出口梗阻是泌尿外科治療的難點(diǎn)[2]，目前臨床上多采用同期手術(shù)的方式進(jìn)行治療[3]。基于此，本研究旨在探究膀胱出口梗阻合并膀胱腫瘤的治療措施及可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2017年6月至2018年6月于本院接受手術(shù)治療的97例膀胱出口梗阻合并膀胱腫瘤患者的臨床資料，患者均為男性，按照手術(shù)方案的不同分為Α組（n=41）和B組（n=56）。Α組年齡37～82歲，平均（65.73±4.89）歲；腫瘤直徑5～57 mm，平均（22.74±8.97）mm。B組年齡41～84歲，平均（66.30±4.39）歲；腫瘤直徑5～59 mm，平均（23.05±9.12）mm。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)尿流率檢查、影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查，均確診為良性前列腺增生合并膀胱腫瘤，具有明顯手術(shù)適應(yīng)證，腫瘤分期Ta、T1～T2期；所有患者無絕對手術(shù)禁忌證；所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；伴有急性泌尿生殖系統(tǒng)感染、嚴(yán)重尿道狹窄（經(jīng)尿道擴(kuò)張后電切鏡鞘不能通過）者；嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者；有精神障礙不配合治療者。

1.2 方法Α組行恥骨上前列腺摘除術(shù)和膀胱部分切除術(shù)：麻醉方式為持續(xù)硬膜外麻醉，在下腹部做切口探查膀胱，確定腫瘤位置后切除腫瘤膀胱部分，將2 mg絲裂霉素+20 mL 0.9%氯化鈉溶液注射至腫瘤基底部，在距離腫瘤2 cm處將腫瘤及周圍正常膀胱壁至膀胱壁全層切除并縫合，然后摘除前列腺，首先剝離前列腺，在其遠(yuǎn)端緊貼腺體尖部剪斷尿道，剜除腺體，縫合4：00和8：00位置，楔形切除抬高的膀胱頸后唇[4]，使用可吸收線縫合膀胱頸腹側(cè)，縮小過寬的膀胱頸，置入氣囊導(dǎo)尿管后牽拉壓近膀胱頸，使用1號線縫合膀胱壁。在恥骨后放置引流管，關(guān)閉切口。

B組行經(jīng)尿道前列腺等離子電切和膀胱腫瘤電切術(shù)：麻醉方式為腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，插入等離子電切鏡（切割功率160 W，電凝功率80 W）后觀察腫瘤、前列腺、輸尿管開口、后尿道、精阜等情況。首先行膀胱腫瘤電切術(shù)治療，腫瘤在側(cè)壁且操作時(shí)閉孔神經(jīng)反射明顯的患者，加閉孔神經(jīng)阻滯，帶蒂腫瘤者需先切除瘤體至深肌層，不帶蒂腫瘤者從基底部外側(cè)1～2 cm處正常膀胱組織開始切除，以顯露肌纖維深度為宜，最后對腫瘤基底部及周圍1～2 cm正常膀胱纖維黏膜進(jìn)行電灼，沖洗創(chuàng)面。腫瘤切除后進(jìn)行前列腺電切治療，以膀胱頸部開始在6：00位置做一標(biāo)志溝至包膜，外至精阜，在12：00方向采用腔內(nèi)分割法沿前列腺包膜進(jìn)行切割[5]，切除左右側(cè)葉，最后對前列腺尖部組織進(jìn)行處理，術(shù)后常規(guī)留置雙腔尿管。術(shù)后，兩組均進(jìn)行常規(guī)化療，3個(gè)月后進(jìn)行膀胱鏡復(fù)查，對患者進(jìn)行2～3年的隨訪，觀察患者腫瘤復(fù)發(fā)率情況。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組治愈率及復(fù)發(fā)率。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈，全部切除膀胱腫瘤，取出全部膀胱出口梗阻物，術(shù)后1年無復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)，膀胱腫瘤切除＞95%，膀胱出口梗阻物取出＞95%，術(shù)后1年未復(fù)發(fā)。無效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=治愈率+有效率。②比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。③比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括術(shù)后出血、尿道狹窄、傷口感染、膀胱痙攣、尿失禁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果、復(fù)發(fā)率比較Α、B兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組腫瘤復(fù)發(fā)率明顯低于Α組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果、復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較B組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于Α組，術(shù)中出血量明顯少于Α組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別Α組B組t值P值例數(shù)41 56手術(shù)時(shí)間（min）75.48±18.67 31.25±5.79 16.693 0.001術(shù)中出血量（mL）86.97±14.62 32.07±6.48 24.892 0.001住院時(shí)間（d）9.68±2.01 5.34±1.56 11.973 0.001

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較B組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于Α組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

膀胱出口梗阻具有較高的發(fā)病率，是良性前列腺增生患者在尿流動(dòng)力學(xué)方面的主要改變，是引起老年男性下路癥狀的主要原因，可導(dǎo)致各種并發(fā)癥，膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，前列腺增生患者中合并膀胱腫瘤的患者高達(dá)7%。前列腺增生引起的膀胱出口梗阻是導(dǎo)致膀胱腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，這是因膀胱出口梗阻引起排尿困難，殘余尿量增多，使尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間過長，化學(xué)致癌物與膀胱黏膜接觸增加膀胱腫瘤發(fā)生或復(fù)發(fā)率，解除前列腺增生引起的膀胱出口梗阻能有效降低膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率，或延長復(fù)發(fā)間隔時(shí)間。

有研究[6-7]顯示，同期手術(shù)治療膀胱出口梗阻合并膀胱腫瘤能有效提高患者手術(shù)安全性，減輕患者的治療負(fù)擔(dān)，并降低腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移至前列腺窩的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組腫瘤復(fù)發(fā)率明顯低于Α組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。尿道前列腺等離子電切和膀胱腫瘤電切術(shù)能做到電極個(gè)性化等離子切除，更有利于止血、切割，出血發(fā)生率低，膀胱腔及創(chuàng)面清晰，并發(fā)癥少，能在保留膀胱的同時(shí)取得與根治性膀胱切除術(shù)類似的遠(yuǎn)期預(yù)后，保證不遺漏小腫瘤，降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。B組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于Α組，術(shù)中出血量明顯少于Α組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于Α組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明兩種手術(shù)方案均能快速解除患者尿路梗阻，但經(jīng)尿道前列腺等離子電切和膀胱腫瘤電切術(shù)對患者的損傷更小，術(shù)中出血少，手術(shù)安全性更高，利于患者恢復(fù)，電切操作對患者膀胱的損傷程度更小，因等離子電切術(shù)應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液形成離子體，無電流經(jīng)過人體，高頻電流作用通過電極時(shí)形成的等離子體作用在組織上，從而產(chǎn)生電氣化切割效果，能避免低鈉血癥的產(chǎn)生，切割時(shí)溫度較低，還能防止損傷周圍組織，能有效減少患者術(shù)后膀胱痙攣等并發(fā)癥發(fā)生情況，還能降低患者腫瘤復(fù)發(fā)率[8]，效果顯著。

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺等離子電切和膀胱腫瘤電切術(shù)治療膀胱出口梗阻合并膀胱腫瘤治愈率與恥骨上前列腺摘除術(shù)和膀胱部分切除術(shù)無明顯差異，但經(jīng)尿道前列腺等離子電切和膀胱腫瘤電切術(shù)能有效降低患者疾病復(fù)發(fā)率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，具有較高的安全性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。