張歡

（常州市第七人民醫(yī)院普通外科，江蘇常州213000）

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是外科常見(jiàn)病，傳統(tǒng)治療以開(kāi)腹切除膽囊、膽總管切口取石加T管引流為主，該術(shù)式雖技術(shù)成熟，但具有手術(shù)創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟及普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的首選方案，而對(duì)于膽囊合并膽總管結(jié)石，開(kāi)放手術(shù)治療仍為主要治療方式，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡雙鏡的微創(chuàng)手術(shù)方式應(yīng)用較少。基于此，本研究選取2019年1月至2020年11月本院收治的60例膽囊合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，旨在探究腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2019年1月至2020年11月本院收治的60例膽囊合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。觀察組男14例，女16例；平均年齡（48.57±8.37）歲；平均病程（5.28±2.53）年。對(duì)照組男17例，女13例；平均年齡（49.25±11.28）歲；平均病程（6.12±2.15）年。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前均診斷為膽囊合并膽總管結(jié)石，且經(jīng)B超、CT、核磁共振檢查確診；患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重肝、腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤；患者既往有開(kāi)腹手術(shù)史；存在急性化膿性膽管炎、膽囊區(qū)域粘連、膽管擴(kuò)張。

1.2 方法觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)：患者全麻下建立微創(chuàng)氣腹，選擇四孔法進(jìn)行雙鏡手術(shù)操作，探查腹腔后，分離膽囊三角，結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈，牽引膽囊管因，暫不離斷，充分暴露膽總管后，于膽總管、肝總管、膽囊管三管交界處縱行切開(kāi)膽總管前壁10 mm，注水沖洗膽管，膽道鏡進(jìn)入膽總管自上而下進(jìn)行探查并取出所有結(jié)石，確認(rèn)無(wú)殘留結(jié)石后留置T管引流，切除膽囊并縫合包扎。

對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)：患者全麻下，依據(jù)B超定位，于右肋緣下做斜切口或經(jīng)右腹直肌做縱行切口，切除膽囊并結(jié)扎；縱行切開(kāi)膽總管前壁，取出結(jié)石。確定結(jié)石取凈后使用0.9%氯化鈉溶液沖洗膽總管，放置T管、腹腔引流管。兩組術(shù)后1個(gè)月行T管造影。若無(wú)殘留則拔除T管，若存在結(jié)石，則術(shù)后2個(gè)月?lián)駲C(jī)再次進(jìn)行取石治療。

1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間；并發(fā)癥：感染（含切口感染、膽道感染、肺部感染）、膽瘺、腸粘連和急性胰腺炎；復(fù)發(fā)情況：結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎復(fù)發(fā)、結(jié)石殘留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)中出血流量少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30手術(shù)時(shí)間（min）145.27±26.74 137.79±18.21 1.267 0.220術(shù)中出血量（mL）66.69±25.18 146.37±25.07 12.283＜0.001術(shù)后排氣時(shí)間（d）1.72±0.37 3.46±0.67 12.452＜0.001下床時(shí)間（d）1.82±0.46 3.81±0.82 11.593＜0.001住院時(shí)間（d）12.56±2.16 17.32±2.65 7.626＜0.001

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 2 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較觀察組復(fù)發(fā)率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的20.00%（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較Table 3 Comparison of postoperative recurrence rates between the two groups

3 討論

有報(bào)道[3]顯示，膽囊合并膽總管結(jié)石占膽囊結(jié)石的8%～16%，是肝膽外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，臨床上治療方法多樣，由于部分膽總管結(jié)石患者的結(jié)石小、數(shù)量少，B超檢查不易發(fā)現(xiàn)，且無(wú)膽道梗阻臨床癥狀，易導(dǎo)致漏診，對(duì)于該類患者，需在術(shù)中行膽道鏡檢查，以減少術(shù)后結(jié)石殘余的發(fā)生，因此，治療膽囊合并膽總管結(jié)石以手術(shù)為最佳治療方案，手術(shù)主要有開(kāi)腹和微創(chuàng)兩種術(shù)式[4-6]。開(kāi)放術(shù)式為開(kāi)腹膽囊切除或保膽取石+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)；微創(chuàng)術(shù)式為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管切口取石T管引流+膽囊切除。

隨著微創(chuàng)設(shè)備和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，肝膽外科的微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展。對(duì)于膽囊合并膽總管結(jié)石患者，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，患者接受度較高[7-8]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)中出血流量少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)患者術(shù)中創(chuàng)傷明顯小于傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)患者，患者胃腸功能恢復(fù)更快，下床時(shí)間、出院時(shí)間較短。手術(shù)時(shí)間與術(shù)者操作熟練程度密切相關(guān)，隨著腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)在臨床的應(yīng)用，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)縮短。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組復(fù)發(fā)率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的20.00%（P＜0.05）。說(shuō)明傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)的大切口和術(shù)中創(chuàng)傷對(duì)患者的不良影響顯著高于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊合并膽總管結(jié)石臨床效果顯著，但并非所有膽囊合并膽總管結(jié)石均適用該方法，腹腔鏡手術(shù)對(duì)膽囊三角解剖關(guān)系要求較高，當(dāng)膽囊周圍粘連嚴(yán)重、游離膽囊存在較大出血風(fēng)險(xiǎn)、膽囊三角無(wú)法充分顯露時(shí)，則更適合采用開(kāi)腹手術(shù)治療[9-11]；膽總管下段存在結(jié)石嵌頓患者，術(shù)中可能發(fā)生膽壁水腫，微創(chuàng)取石不完全或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)采用開(kāi)腹手術(shù)治療；有研究顯示，膽總管直徑越大，結(jié)石殘留率越高，且下段結(jié)石情況復(fù)雜，可能存在膽囊結(jié)石掉落或膽總管結(jié)石移位，因此，對(duì)于膽總管直徑＞12 mm的患者，開(kāi)腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更小。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石效果顯著，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。但并非所有膽囊合并膽總管結(jié)石患者均適用該術(shù)式，針對(duì)膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連、膽總管下段結(jié)石嵌頓或膽總管直徑較大患者應(yīng)采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療。