李玉華

（福建省龍巖市上杭縣醫(yī)院骨科，福建龍巖364200）

跟骨是足部最大的骨結(jié)構(gòu)，是臨床上最常見的跗骨骨折類型，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于青壯年，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面不同程度的受損。早期臨床主要采用保守療法，由于跟骨及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，足部軟組織覆蓋治療差，患者致殘率較高，易并發(fā)多種后遺癥，嚴(yán)重者會(huì)喪失勞動(dòng)能力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康[1]。外科手術(shù)內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折的首選措施，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能最大限度矯正患者跟骨畸形，有效保留患者足部功能，促進(jìn)患者足功能的恢復(fù)[2]，由于跟骨特殊的解剖部位，臨床上＞90%累及后關(guān)節(jié)面的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者選擇“L”形外側(cè)延長切口進(jìn)行手術(shù)[3]，但有研究[4]顯示，“L”形外側(cè)延長切口手術(shù)患者切口并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中切口感染是術(shù)后比較典型的并發(fā)癥，若感染未得到有效控制，患者可能會(huì)發(fā)生跟骨皮瓣感染、大面積壞死、跟骨骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅會(huì)影響患者手術(shù)效果，還會(huì)延長患者住院時(shí)間，增加患者的治療負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]，因此，如何快速有效控制跟骨骨折患者深層創(chuàng)面感染已成為臨床亟待解決的問題之一。負(fù)壓封閉引流技術(shù)主要被用于四肢軟組織創(chuàng)面感染的治療防止，效果顯著[6]?；诖?，本研究旨在探究負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療跟骨骨折術(shù)后切口深層感染的效果及價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2012年1月至2020年1月本院收治的53例跟骨骨折術(shù)后切口深層感染患者作為研究對(duì)象，依據(jù)引流方式的不同分為皮片引流組（n=23）和負(fù)壓封閉引流組（n=30）。皮片引流組男15例，女8例；年齡20～65歲，平均年齡（36.84±8.52）歲；單側(cè)跟骨骨折22例，雙側(cè)跟骨骨折1例；Sanders分型：Ⅱ型14側(cè)，Ⅲ型9側(cè)；致傷原因：高處墜落12例，車禍9例，其他2例；合并糖尿病6例，吸煙5例。負(fù)壓引流組男19例，女11例；年齡22～63歲，平均年齡（36.08±8.74）歲；單側(cè)跟骨骨折27例，雙側(cè)跟骨骨折3例；Sanders分型：Ⅱ型19側(cè)，Ⅲ型11側(cè)；致傷原因：高處墜落16例，車禍11例，其他3例；合并糖尿病9例，吸煙7例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法對(duì)患者切口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，行藥敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備工作結(jié)束后，將患者送往手術(shù)室進(jìn)行傷口清創(chuàng)處理。首先對(duì)患者大腿根進(jìn)行加壓止血，切開皮膚及皮下組織將固定物取出，清理創(chuàng)口同時(shí)留取深層標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。清潔創(chuàng)面后使用石膏托進(jìn)行外固定。皮片引流組：在切口水平處放置皮片（注意避開切口拐角），術(shù)后1～2 d進(jìn)行換藥處理，及時(shí)清除患者切口處的壞死組織。負(fù)壓引流組：根據(jù)需要裁剪負(fù)壓封閉引流泡沫海綿，以覆蓋切口縫線為宜，用以填塞皮瓣、骨質(zhì)及覆蓋創(chuàng)緣，縫合后貼膜封蓋封閉并連接負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓調(diào)整為0.1～0.2 kPa，持續(xù)吸引，根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)創(chuàng)口深部進(jìn)行沖洗，療程持續(xù)7～10 d。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組跟骨骨折切口愈合情況，包括切口干燥時(shí)間、切口愈合時(shí)間、引流量。②切口并發(fā)癥分級(jí)：參照郝東升等[7]擬定的切口并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組術(shù)后切口并發(fā)癥情況，0級(jí)：切口愈合良好，無紅腫及明顯的滲出；1級(jí)：切口稍有紅腫和少許滲出，無皮緣性壞死；2級(jí)：切口明顯的紅腫和滲出或皮緣性壞死（寬度＜1 cm），細(xì)菌培養(yǎng)陰性；3級(jí)：切口裂開（寬度＞1 cm）且紅腫嚴(yán)重，但細(xì)菌培養(yǎng)為陰性；4級(jí)：皮瓣壞死，軟組織淺層感染，細(xì)菌培養(yǎng)為陽性。③使用本院自擬治療效果滿意度評(píng)估表評(píng)估患者滿意度，滿分100分，＞90分為非常滿意，80～90分為基本滿意，＜80分為不滿意?？倽M意度=非常滿意率+基本滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組跟骨骨折切口愈合情況比較負(fù)壓引流組切口干燥時(shí)間、愈合時(shí)間均明顯短于皮片引流組，引流量明顯少于皮片引流組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組跟骨骨折切口愈合情況比較（±s）Table 1 Comparison of calcaneal fracture incision healing between the two groups(±s)

表1 兩組跟骨骨折切口愈合情況比較（±s）Table 1 Comparison of calcaneal fracture incision healing between the two groups(±s)

組別皮片引流組負(fù)壓引流組t值P值例數(shù)23 30切口干燥時(shí)間（d）5.91±1.04 2.40±0.78 14.050 0.001切口愈合時(shí)間（d）18.74±3.12 13.68±2.55 6.497 0.001引流量（mL）331.28±34.78 247.68±27.46 9.784 0.001

2.2 兩組跟骨骨折切口并發(fā)癥分級(jí)比較負(fù)壓引流組切口并發(fā)癥分級(jí)明顯低于皮片引流組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組跟骨骨折切口并發(fā)癥分級(jí)比較[n（%）]Table 2 Comparison of the classification of calcaneal fracture incision complications between the two groups[n(%)]

2.3 兩組滿意度比較負(fù)壓引流組滿意度明顯高于皮片引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組滿意度比較[n（%）]Table 3 Comparison of satisfaction between two groups[n(%)]

3 討論

跟骨骨折是較常見的足骨骨折類型，最常見的致病原因有高處墜落傷和交通傷，隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，跟骨骨折患者隨之增多。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折的主要方法，能有效矯正患者骨折畸形，促進(jìn)患者足功能的恢復(fù)，具有良好的治療效果。但由于跟骨特殊的解剖部位，術(shù)后切口感染仍為困擾患者和骨科醫(yī)生的重要并發(fā)癥。跟骨骨折的主要原因如下：首先選用“L”形切口入路，若切口的轉(zhuǎn)折和水平方向過高則易損傷跟骨外側(cè)的動(dòng)脈，影響跟骨血供，導(dǎo)致切口遷延不愈，其次切口周圍軟組織較少也是影響切口愈合的不利條件，醫(yī)生術(shù)中操作不當(dāng)或暴露技術(shù)不當(dāng)也有可能造成感染，影響患者的愈合，跟骨屬于松質(zhì)骨，出血、術(shù)后引流不暢也會(huì)增加感染發(fā)生率[8]，若感染未得到及時(shí)有效的控制，會(huì)降低患者的手術(shù)效果，嚴(yán)重者導(dǎo)致殘疾。

負(fù)壓封閉引流術(shù)是指將聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫作為引流管與創(chuàng)面的中介，將開放性創(chuàng)面變?yōu)殚]合性創(chuàng)面，達(dá)到全面引流的目的，同時(shí)還能阻斷外部病原菌對(duì)創(chuàng)面的侵襲，引流管連接負(fù)壓源后通過控制壓力形成負(fù)壓，對(duì)受損組織進(jìn)行全方位的持續(xù)引流，能及時(shí)將創(chuàng)面的組織液吸出，清除受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物[9]，且負(fù)壓環(huán)境能加快局部血流量的增長，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成和血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞等的增殖，有利于肉芽組織增生及毛細(xì)血管新生，加快患者切口的愈合，且半透膜不僅能隔絕創(chuàng)面與外界環(huán)境接觸，降低感染發(fā)生率，還能保證皮膚內(nèi)的水蒸氣正常透出，使創(chuàng)面能獲得清潔的環(huán)境，降低感染發(fā)生率[10]。與傳統(tǒng)引流技術(shù)相比，負(fù)壓封閉引流術(shù)引流，能將患者創(chuàng)面的壞死組織和滲出液及時(shí)排出體外，使創(chuàng)面滲液實(shí)現(xiàn)“零積聚”，不僅能有效控制感染，還能促進(jìn)局部血液循環(huán)，刺激肉芽組織的再生，縮短患者切口愈合時(shí)間，同時(shí)，負(fù)壓封閉引流技術(shù)操作簡單，患者無需每天換藥，既減輕了患者的痛苦和治療負(fù)擔(dān)，又減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量。本研究結(jié)果顯示，負(fù)壓引流組切口干燥時(shí)間、愈合時(shí)間均明顯短于皮片引流組，引流量明顯少于皮片引流組（P＜0.05）。負(fù)壓引流組切口并發(fā)癥分級(jí)明顯低于皮片引流組（P＜0.05）。負(fù)壓引流組滿意度明顯高于皮片引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與以往研究[11]結(jié)果相符，說明負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療跟骨骨折術(shù)后切口深層感染效果明顯優(yōu)于皮片引流術(shù)，能有效縮短患者切口干燥時(shí)間及愈合時(shí)間，改善患者切口并發(fā)癥分級(jí)，保證患者手術(shù)治療效果，提高患者滿意度，還能減輕醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度，減少醫(yī)療消耗，是一種簡單、經(jīng)濟(jì)、安全可靠的治療方法。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療跟骨骨折術(shù)后切口深層感染效果明顯優(yōu)于皮片引流術(shù)，能有效縮短患者切口愈合時(shí)間，減少切口感染，降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者滿意度。