李洪濤

（阜新市第二醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）神經(jīng)外科，遼寧阜新123000）

高血壓腦出血又稱腦溢血，為出血性卒中的主要原因，也是自發(fā)性腦室出血與腦實(shí)質(zhì)出血的常見病因[1]。該病好發(fā)于50～70歲男性，臨床癥狀主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、昏迷、嗜睡、嘔吐等，可累及中樞神經(jīng)、呼吸、循環(huán)等神經(jīng)功能，甚至危及患者生命安全[2]。目前手術(shù)是治療高血壓腦出血的首選有效手段[3]。常規(guī)開顱減壓血腫清除術(shù)為治療高血壓腦出血常用的一種手術(shù)方式，可有效降低患者顱內(nèi)壓，改善腦組織缺血水腫，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)[4]。小骨窗顯微鏡下顱內(nèi)清除術(shù)為治療高血壓腦出血的一種新型手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、療效理想等優(yōu)勢(shì)[5]?；诖耍狙芯窟x取本院2017年1月至2019年12月收治的92例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，旨在探究小骨窗顯微鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療高血壓腦出血的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2017年1月至2019年12月收治的92例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和實(shí)驗(yàn)組，每組46例。參照組男27例，女19例；年齡37～78歲，平均（60.85±3.27）歲；血腫部位：丘腦9例，腦葉14例，基底節(jié)區(qū)23例；血腫量31.6～55.8 mL，平均（37.5±5.3）mL。實(shí)驗(yàn)組男28例，女18例；年齡38～79歲，平均（61.04±3.21）歲；血腫部位：丘腦9例，腦葉15例，基底節(jié)區(qū)22例；血腫量31.8～55.8 mL，平均（37.4±5.4）mL。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓腦出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；發(fā)病至入院時(shí)間＜1 d；生命體征平穩(wěn)；臨床資料完整；患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：因動(dòng)脈畸形、動(dòng)脈瘤等其他因素誘發(fā)的腦出血；存在嚴(yán)重性器質(zhì)性疾病者；合并凝血功能障礙、嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤及免疫功能缺陷者；存在手術(shù)禁忌證者；精神疾病者。

1.2 方法參照組行常規(guī)開顱減壓血腫清除術(shù)。按照CT掃描結(jié)果，以血腫為中心取U形皮瓣，骨瓣、皮瓣大小結(jié)合血腫部位、大小而定；剪開硬膜，進(jìn)入血腫腔后，清除血腫，減張縫合硬腦膜。血腫清除后，根據(jù)患者腦壓狀況決定是否實(shí)施去骨瓣減壓；將引流管置入血腫腔，術(shù)后1～2 d拔除。

實(shí)驗(yàn)組行小骨窗顯微鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)。全麻條件下，選取離血腫最近處行馬蹄形皮瓣，切開肌層，以磨鉆鉆孔，用銑刀銑一直徑為3 cm左右的骨窗，剪開腦硬膜，在顯微鏡作用下，避開血管電凝大腦皮質(zhì)，剪開蛛網(wǎng)膜、軟腦膜，觀察表層腦組織，找到血腫后，電凝并切開表層腦組織，實(shí)施血腫清除。待止血完成后，在血腫腔內(nèi)放入引流管，引流出殘余血液。若腦壓高，必要時(shí)可擴(kuò)大切口，去除骨瓣減壓或/及切除部分腦葉。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率）與ICU住院時(shí)間。②比較兩組手術(shù)前后意識(shí)狀況與神經(jīng)功能。采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）[7]、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NIHSS）[8]評(píng)估患者入院時(shí)、術(shù)后1周意識(shí)狀況與神經(jīng)功能。GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：正常，15分；輕度昏迷，13～14分；中度昏迷，9～12分；重度昏迷，3～8分。NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：重度缺損，42～21分；中重度缺損，15～20分；中度缺損，5～15分；輕度缺損，1～4分；正常或接近正常，0～1分。③比較兩組治療效果。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9]：優(yōu)，治療后，患者臨床癥狀與體征基本或完全消失，NIHSS評(píng)分下降80%～100%；良，治療后，患者臨床癥狀、體征減輕，NIHSS評(píng)分下降45%～79%；差，治療后，患者臨床癥狀和體征無較大變化或有惡化趨勢(shì)，NIHSS評(píng)分下降＜45%或有所上升。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間均明顯短于參照組，術(shù)中出血量明顯少于參照組，血腫清除率明顯高于參照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of operation-related indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of operation-related indicators between the two groups(±s)

組別參照組實(shí)驗(yàn)組t值P值例數(shù)46 46手術(shù)時(shí)間（h）2.76±0.41 1.66±0.24 14.644 0.000術(shù)中出血量（mL）225.89±35.76 85.79±20.34 21.538 0.000血腫清除率（%）69.14±7.82 91.25±7.46 12.939 0.000 ICU住院時(shí)間（d）12.58±2.13 7.61±1.54 11.959 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后意識(shí)狀況、神經(jīng)功能比較術(shù)前，兩組GCS、NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組GCS評(píng)分明顯高于參照組，NIHSS評(píng)分明顯低于參照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后意識(shí)狀況、神經(jīng)功能比較（±s，分）Table 2 Comparison of consciousness and nerve function between the two groups before and after surgery(±s,scores)

表2 兩組手術(shù)前后意識(shí)狀況、神經(jīng)功能比較（±s，分）Table 2 Comparison of consciousness and nerve function between the two groups before and after surgery(±s,scores)

注：GCS，格拉斯哥昏迷評(píng)分；NIHSS，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分

組別參照組實(shí)驗(yàn)組t值P值例數(shù)46 46 GCS術(shù)前9.73±1.24 9.68±1.27 0.178 0.430術(shù)后10.24±1.62 12.46±2.13 5.247 0.000 NIHSS術(shù)前34.65±7.46 34.73±7.29 0.049 0.481術(shù)后20.48±3.59 14.63±3.16 7.736 0.000

2.3 兩組治療效果比較實(shí)驗(yàn)組治療優(yōu)良率明顯高于參照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療效果比較[n（%）]Table 3 Comparison of treatment effects between the two groups[n(%)]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

高血壓腦出血為神經(jīng)外科常見的一種危重癥，具有發(fā)病率、病死率高的特點(diǎn)，多見于中老年高血壓患者，通常因長時(shí)間高血壓條狀態(tài)導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)出血，為高血壓死亡的主要因素之一。大部分患者發(fā)病后顱內(nèi)壓顯著上升，如未得到及時(shí)救治，病情可在短時(shí)間內(nèi)急劇加重，甚至?xí)?dǎo)致患者直接死亡。

手術(shù)療法在高血壓腦出血診療中發(fā)揮重要作用，其中常規(guī)開顱減壓血腫清除術(shù)為一種傳統(tǒng)手術(shù)方式，其在解除腦組織壓迫、降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫與缺血方面效果確切。但該治療方式操作較為復(fù)雜，延長手術(shù)時(shí)間，提升患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，無法有效保障臨床治療效果。常規(guī)開顱減壓血腫清除術(shù)通常是在非直視下開展，存在一定盲目性，易產(chǎn)生定位偏差，再出血處理難度較大，血腫殘留時(shí)間較長，且血腫清除率普遍較低，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，整體治療效果欠佳。小骨窗顯微鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)是在顯微鏡作用下進(jìn)行相關(guān)操作，可準(zhǔn)確避開血管區(qū)，充分止血，徹底清除血腫，從而降低術(shù)后再出血發(fā)生率及感染風(fēng)險(xiǎn)。另外，該手術(shù)方式能明顯縮短開顱時(shí)間，降低術(shù)中出血量，減少輸血量，從而減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，小骨窗顯微鏡下顱內(nèi)清除術(shù)可快速清除血腫，清除率高達(dá)85%～95%，能及時(shí)改善腦受壓，降低顱壓，緩解續(xù)發(fā)性腦損傷，有助于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，小骨窗顯微鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)開顱時(shí)間通常較早，能在早期解除血腫壓迫，控制腦出血，避免血腫深入擴(kuò)大導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)不可逆損傷；通過應(yīng)用顯微鏡，可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷性，提高止血可靠性，減少不必要的腦組織損傷，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后較快恢復(fù)。常規(guī)開顱減壓血腫清除術(shù)雖然手術(shù)視野較大，但對(duì)患者身體損傷較為嚴(yán)重，術(shù)中出血量較多，術(shù)中操作過程中易造成腦組織損傷，部分患者后期還需開展顱骨修補(bǔ)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而小骨窗顯微鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)不僅可有效減輕常規(guī)手術(shù)的創(chuàng)傷性，還可提高手術(shù)操作有效性與安全性，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間均明顯短于參照組，術(shù)中出血量明顯少于參照組，血腫清除率明顯高于參照組（P＜0.05）。表明小骨窗顯微鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)能有效改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，提升臨床療效。術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組GCS評(píng)分明顯高于參照組，NIHSS評(píng)分明顯低于參照組（P＜0.05）。提示小骨窗顯微鏡下血腫清除術(shù)能促進(jìn)患者意識(shí)、神經(jīng)功能的恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)組治療優(yōu)良率明顯高于參照組（P＜0.05）。表明小骨窗顯微鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦血腫患者的效果更為突出。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參照組（P＜0.05）。表明小骨窗顯微鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)的應(yīng)用安全性較為理想。

綜上所述，與常規(guī)手術(shù)相比，小骨窗顯微鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)在高血壓腦出血治療中的實(shí)踐效果更佳，能有效縮短患者手術(shù)時(shí)間與ICU住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高血腫清除率，改善患者意識(shí)狀態(tài)與神經(jīng)功能，增強(qiáng)臨床治療效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。