陳偉娟

（漳州市龍文區(qū)婦幼保健院，福建漳州363005）

放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）對于育齡期女性具有較好的避孕效果，是較常用的避孕措施。女性在絕經(jīng)后，隨著卵巢功能的衰退，其生理功能及生殖器官功能形態(tài)均會發(fā)生較大變化[1-2]，如卵巢體積縮小及功能減退會降低雌激素水平，引起陰道黏膜變薄、彈性減弱，從而導(dǎo)致宮頸口狹窄[3]，最終出現(xiàn)IUD嵌頓、斷裂等情況，甚至還可能導(dǎo)致感染、損傷子宮組織，因此，絕經(jīng)后女性應(yīng)及時(shí)取出IUD。傳統(tǒng)IUD取出術(shù)依靠操作人員的經(jīng)驗(yàn)和手感操作，IUD取出成功率及安全性均較低；而宮腔鏡手術(shù)IUD取出雖具有較高的療效和安全性，但價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受限?；诖?，本研究選取2018年1月至2020年11月本院收治的472例絕經(jīng)后女性作為研究對象，旨在探究超聲導(dǎo)向在絕經(jīng)后女性宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2018年1月至2020年11月收治的472例絕經(jīng)后女性作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組236例。對照組年齡49～64歲，平均年齡（56.52±2.11）歲；IUD放置時(shí)間7～20年，平均時(shí)間（13.65±1.89）年；IUD類型：元宮型125例，TCu型91例，其他類型20例；其中取出并更換IUD者8例。觀察組年齡50～66歲，平均年齡（56.58±2.14）歲；IUD放置時(shí)間8～21年，平均時(shí)間（13.72±1.94）年；IUD類型：元宮型127例，TCu型90例，其他類型19例；其中取出并更換IUD者9例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)時(shí)間＞1年且自愿取IUD受術(shù)者；無手術(shù)禁忌證者；術(shù)前婦科檢查及陰道分泌物常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能、超聲等檢查均正常者；自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在內(nèi)分泌疾病、盆腔占位性病變者；存在生殖器官腫瘤、急性生殖系統(tǒng)炎癥者；育齡期女性；存在酒精、藥物依賴史或?qū)β樽硭幬镞^敏者。

1.2 方法兩組術(shù)前6 h放置米索前列醇片400 μg，于陰道后穹隆處或術(shù)前30 min予以卡前列甲酯栓0.5 mg舌下含服；術(shù)前排空膀胱，常規(guī)沖洗、消毒及鋪巾。

對照組采用傳統(tǒng)IUD取出術(shù)。受術(shù)者體位為膀胱截石位，應(yīng)用宮頸鉗夾住受術(shù)者的宮頸前唇或后唇，促使陰道擴(kuò)張。利用探針對宮腔方向、深度進(jìn)行探測，并明確IUD的位置。按照探測結(jié)果將取環(huán)鉤或取環(huán)鉗置入陰道、宮頸內(nèi)，利用鉤或鉗口頭端卡槽將IUD下緣鉤住或夾住并緩慢牽拉，取出IUD。觀察組采用超聲引導(dǎo)下IUD取出術(shù)。受術(shù)者體位同對照組，消毒陰道后，采用深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的SΑ8VIΑ宮腔術(shù)中超聲引導(dǎo)系統(tǒng)，陰道探頭頻率為6.5 MHz，將避孕套套在涂有耦合劑的超聲探頭上，卸掉窺陰器下頁由探頭替代，鉸緊固定于窺陰器上，置入陰道內(nèi)。通過擺動窺陰器調(diào)節(jié)探頭掃查方向，全面觀察子宮形態(tài)、大小及IUD情況。在超聲引導(dǎo)下，沿子宮方向用探針觸及IUD位置，緩慢放入取環(huán)鉤或取環(huán)鉗，超聲顯示取環(huán)鉤鉤住或取環(huán)鉗鉗住IUD后朝外牽拉。

針對術(shù)中需更換IUD的受術(shù)者，在取出IUD后，根據(jù)受術(shù)者的實(shí)際情況和意愿選擇合適的IUD類型及型號并及時(shí)放入。術(shù)后進(jìn)行縮宮、抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間。②在術(shù)中、術(shù)后3 d時(shí)應(yīng)用視覺模擬評分法（VΑS）評估兩組疼痛程度，總分10分，分值與疼痛程度呈正比。③術(shù)前5 min、術(shù)中、術(shù)后5 min抽取兩組外周靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min，分離上層血清，應(yīng)用酶聯(lián)酶聯(lián)免疫吸附法測定應(yīng)激指標(biāo)，包括血管緊張素Ⅱ（ΑngⅡ）、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）。④比較兩組一次性IUD取出成功率，判定標(biāo)準(zhǔn)：IUD完整取出，且無變形、斷裂情況為順利；無法直接取出，需通過擴(kuò)宮或其他工具破壞IUD后取出為困難；上述方法實(shí)施后仍無法取出IUD為失敗。⑤比較兩組不良事件發(fā)生情況，包括IUD嵌頓、IUD斷裂、子宮壁損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)236 236術(shù)中出血量（mL）6.12±1.74 2.60±0.81 28.175＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）4.08±1.11 2.02±0.63 24.795＜0.001術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間（d）18.75±2.36 10.01±1.21 20.626＜0.001術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間（d）2.67±0.60 1.54±0.42 23.702＜0.001

2.2 兩組疼痛評分比較術(shù)中、術(shù)后3 d，觀察組疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組疼痛評分比較（±s，分）Table2 Comparisonof painscores betweenthetwogroups(±s,scores)

表2 兩組疼痛評分比較（±s，分）Table2 Comparisonof painscores betweenthetwogroups(±s,scores)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)236 236術(shù)中5.10±1.29 3.14±1.05 18.103＜0.001術(shù)后3 d 3.84±0.97 1.52±0.60 31.248＜0.001

2.3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較術(shù)前，兩組ΑngⅡ、Cor、NE比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中、術(shù)后，觀察組ΑngⅡ、Cor、NE均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of stress indicators between the two groups(±s)

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of stress indicators between the two groups(±s)

注：ΑngⅡ，血管緊張素Ⅱ；Cor，皮質(zhì)醇；NE，去甲腎上腺素

組別對照組（n=236）觀察組（n=236）t值P值ΑngⅡ（ng/mL）術(shù)前34.05±3.20 34.10±3.14 0.171 0.864術(shù)中56.70±7.25 44.09±6.32 20.141＜0.001術(shù)后44.16±5.37 37.69±4.05 14.778＜0.001 Cor（nmol/L）術(shù)前201.11±14.37 201.14±14.42 0.023 0.982術(shù)中248.85±19.70 210.91±15.60 23.194＜0.001術(shù)后223.74±16.58 206.22±13.35 12.644＜0.001 NE（ng/mL）術(shù)前318.45±18.94 318.52±19.01 0.040 0.968術(shù)中379.65±17.06 340.43±15.27 26.315＜0.001術(shù)后344.08±14.69 322.54±13.52 16.574＜0.001

2.4 兩組一次性取IUD成功率比較觀察組一次性IUD取出成功率為95.76%（226/236），高于對照組的56.78%（134/236），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=99.083，P＜0.05）。

2.5 兩組不良事件發(fā)生率比較觀察組IUD嵌頓、IUD斷裂、子宮壁損傷不良事件發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of adverse events between the two groups[n(%)]

3 討論

IUD放置于育齡期女性宮腔內(nèi)，可借助機(jī)械性刺激或化學(xué)物質(zhì)對精卵結(jié)合及受精卵的著床進(jìn)行干擾[4-5]，進(jìn)而起到避孕效果。絕經(jīng)后女性因生理功能及生殖器官功能的衰退會逐漸出現(xiàn)陰道黏膜變薄、子宮頸彈性減弱、子宮口變窄等情況，易使IUD出現(xiàn)變形、下移、嵌頓等情況，增加IUD取出難度，因此，女性絕經(jīng)后應(yīng)及時(shí)取出IUD。傳統(tǒng)IUD取出術(shù)的一次性取器成功率較低，且由于在盲視下進(jìn)行操作，可能會導(dǎo)致IUD斷裂、嵌頓，對子宮組織造成損傷或引起穿孔、感染[6]，影響患者的生命安全及生活質(zhì)量，因此，選擇合適的IUD取出術(shù)具有重要意義。

在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行IUD取出術(shù)，一方面通過超聲能對絕經(jīng)后女性的子宮位置、大小、形態(tài)及IUD的具體情況進(jìn)行觀察，掌握子宮萎縮程度[7]；利用超聲的導(dǎo)向作用指導(dǎo)手術(shù)器械進(jìn)入宮腔內(nèi)，實(shí)現(xiàn)圖像與操作同步、動態(tài)觀察手術(shù)器械的方向及深度，另外，由于配置的術(shù)中探頭與窺陰器一體，稍加擺動即可達(dá)到掃描角度≥175°，最大程度節(jié)約手術(shù)空間，能準(zhǔn)確定位IUD并進(jìn)行精準(zhǔn)操作，從而能盡可能減少刺激、避免損傷[8]，降低出血量，還可縮短手術(shù)操作時(shí)間。另一方面超聲引導(dǎo)下進(jìn)行IUD取出術(shù)操作可實(shí)時(shí)、動態(tài)地清晰觀察手術(shù)操作全過程，能減少重復(fù)操作[9]，具有較高的一次性IUD取出成功率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中、術(shù)后3 d，觀察組疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組一次性IUD取出成功率為95.76%（226/236），高于對照組的56.78%（134/236），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組IUD嵌頓、IUD斷裂、子宮壁損傷不良事件發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行取IUD操作，能對IUD的位置精確定位并開展精準(zhǔn)操作，避免傳統(tǒng)IUD取出術(shù)中盲視下操作所造成的損傷[10]，因此，能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中及術(shù)后出血量，減輕疼痛感，且能有效提升一次性IUD取出成功率，降低術(shù)中不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)前，兩組ΑngⅡ、Cor、NE比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中、術(shù)后，觀察組ΑngⅡ、Cor、NE均低于對照組（P＜0.05）。表明超聲的導(dǎo)向作用具有明顯優(yōu)勢，分析原因?yàn)?，超聲引?dǎo)下取IUD術(shù)操作能避免術(shù)中盲目操作，可減少手術(shù)操作對機(jī)體的刺激，有效降低心腦綜合征發(fā)生率，預(yù)防子宮壁損傷、子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生[11]。

綜上所述，超聲導(dǎo)向在絕經(jīng)后女性宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，應(yīng)激反應(yīng)、疼痛感均較輕，且一次性取出成功率高，具有較高的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。