王俊江

（河南省新里程安鋼總醫(yī)院骨科 安陽455000）

肱骨近端骨折為常見骨折類型，占所有骨折的5%～9%[1]。肱骨近端粉碎性骨折，尤其伴有嚴(yán)重移位、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損者，臨床治療以手術(shù)為主，鎖定鋼板內(nèi)固定為常用術(shù)式。研究指出，肱骨近端粉碎性骨折患者，恢復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性對改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要[2]。肱骨近端骨折Neer分型3部分及4部分患者多伴內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，行鎖定鋼板內(nèi)固定治療，難以有效恢復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，尤其對于血運遭受嚴(yán)重破壞的4部分骨折患者，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性恢復(fù)更為困難[3]。而植骨可提供良好的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)支撐，有效提高內(nèi)固定穩(wěn)定性[4]。本研究探討自體髂骨移植+鎖定鋼板內(nèi)固定對肱骨近端粉碎性骨折患者術(shù)后骨折愈合時間及肩關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取2017年6月～2018年4月我院收治的肱骨近端粉碎性骨折患者104例，根據(jù)手術(shù)方案不同分為對照組和觀察組，各52例。對照組女21例，男31例；年齡34～72歲，平均年齡（51.37±7.08）歲；致傷原因：車禍24例、跌倒15例、高處墜落11例、打擊2例；骨折Neer分型：3部分骨折27例、4部分骨折25例。觀察組女23例，男29例；年齡33～74歲，平均年齡（52.09±7.51）歲；致傷原因：車禍25例、跌倒16例、高處墜落9例、打擊2例；骨折Neer分型：3部分骨折28例、4部分骨折24例。兩組基線資料（年齡、性別、致傷原因、骨折Neer分型）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)X線、CT檢查確診為Neer分型3部分或4部分骨折；（2）同一上肢無多段骨折；（3）受傷2周內(nèi)行手術(shù)治療；（4）患者及家屬知情本研究并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并肩部神經(jīng)損傷；（2）合并筋膜間室綜合征；（3）合并內(nèi)分泌或代謝性疾??；（4）病理骨折、陳舊性骨折。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 給予自體髂骨移植+鎖定鋼板內(nèi)固定治療。仰臥位，全麻，肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，作15cm左右切口，于三角肌、胸大肌間隙進(jìn)入，將兩側(cè)肌肉分離，向內(nèi)牽拉，使肱骨近端暴露，復(fù)位并扭轉(zhuǎn)畸形；髂骨處取骨，修剪后插入髓腔，克氏針或復(fù)位鉗固定；C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折端復(fù)位良好后，將接骨板置于肱骨近端前外側(cè)，對鋼板位置進(jìn)行調(diào)整；在鉆頭導(dǎo)向器引導(dǎo)下進(jìn)行骨折近端鉆孔，避免鉆透對側(cè)骨皮質(zhì)，擰入合適鎖定螺釘鎖定；修復(fù)關(guān)節(jié)囊，確定內(nèi)固定牢固、骨折復(fù)位良好后，放置引流管，關(guān)閉傷口。

1.3.2 對照組 給予鎖定鋼板內(nèi)固定治療。不進(jìn)行植骨，其余同觀察組。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均給予抗感染、止痛等對癥治療，術(shù)后2 d進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動，術(shù)后3周進(jìn)行主動和被動功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間）。（2）術(shù)后3個月以測角儀評估兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍，包括伸、屈、內(nèi)旋、外旋、外展5個方面。（3）兩組術(shù)后均隨訪12～18個月，對比兩組平均隨訪時間、骨折愈合時間。（4）術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、末次隨訪時以Constant-Murky肩關(guān)節(jié)功能評分、Neer肩關(guān)節(jié)功能評分評估兩組肩關(guān)節(jié)功能。Constant-Murky肩關(guān)節(jié)功能評分：滿分100分，評分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好；Neer肩關(guān)節(jié)功能評分：疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分，評分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。（5）并發(fā)癥（骨不連、畸形愈合）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比 與對照組相比，觀察組手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較多，但術(shù)后引流量較少，住院時間較短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml）術(shù)后引流量（ml）住院時間（d）觀察組對照組χ2 P 52 52 106.42±12.57 91.35±10.84 6.547＜0.01 239.23±43.51 187.50±39.85 6.332＜0.01 51.73±9.65 75.39±14.31 9.885＜0.01 9.28±1.74 14.63±2.25 13.564＜0.01

2.2 兩組術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)活動范圍對比 觀察組術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)活動范圍高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)活動范圍對比（°，±s）

表2 兩組術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)活動范圍對比（°，±s）

組別 n 伸 屈 內(nèi)旋 外旋 外展觀察組52對照組52 t P 150.85±19.37 121.26±17.35 8.206＜0.01 50.28±4.14 41.69±3.86 10.943＜0.01 46.28±5.03 35.14±4.09 12.391＜0.01 64.82±8.27 51.43±5.06 9.959＜0.01 139.65±29.38 103.41±22.50 7.062＜0.01

2.3 兩組平均隨訪時間、骨折愈合時間對比 兩組平均隨訪時間比較無顯著差異（P＞0.05）；觀察組骨折愈合時間短于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組平均隨訪時間、骨折愈合時間對比（月，±s）

表3 兩組平均隨訪時間、骨折愈合時間對比（月，±s）

組別 n 平均隨訪時間 骨折愈合時間觀察組對照組52 52 t P 14.53±0.94 14.82±1.15 1.408 0.162 4.49±1.42 6.25±1.63 5.871＜0.01

2.4 兩組肩關(guān)節(jié)功能評分對比 術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、末次隨訪時觀察組Constant-Murky、Neer肩關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肩關(guān)節(jié)功能評分對比（分，±s）

表4 兩組肩關(guān)節(jié)功能評分對比（分，±s）

Neer術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 末次隨訪時觀察組對照組組別 n Constant-Murky術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 末次隨訪時52 52 t P 50.19±6.27 41.42±5.73 7.446＜0.01 78.46±5.58 63.14±5.21 14.471＜0.01 90.52±6.68 77.49±5.63 10.756＜0.01 47.53±4.76 40.25±3.81 8.610＜0.01 75.31±5.29 65.08±4.73 10.396＜0.01 86.34±6.28 75.12±7.06 8.563＜0.01

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

肱骨近端粉碎性骨折屬高能量損傷，治療不當(dāng)可對患者上肢功能造成嚴(yán)重影響?，F(xiàn)階段，臨床治療肱骨近端粉碎性骨折以手術(shù)為主，鎖定鋼板內(nèi)固定為首選方案，治療后肱骨抗扭轉(zhuǎn)性能、角穩(wěn)定性均較好，并可防止螺釘松動，利于早期功能鍛煉[5]。

肱骨近端Neer分型3部分及4部分骨折患者存在嚴(yán)重內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，鎖定鋼板內(nèi)固定治療時，無法分擔(dān)應(yīng)力，易發(fā)生內(nèi)翻移位、螺釘切出關(guān)節(jié)、頭壞死等并發(fā)癥，無法重建內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者肩關(guān)節(jié)功能。研究顯示，肱骨近端粉碎性骨折患者采用植骨聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療，既可保證骨折穩(wěn)定，又可促進(jìn)骨折愈合[6～7]。自體髂骨移植應(yīng)用于肱骨近端粉碎性骨折，可提供良好的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)支撐，有效提高內(nèi)固定穩(wěn)定性，并避免異體骨移植所致的過敏、排異反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，自體髂骨移植+鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折患者，雖手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較高，但可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短骨折愈合時間。分析其原因在于，自體骨內(nèi)含有骨形成蛋白、血管形成因子，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及骨折愈合，同時自體髂骨移植完全根據(jù)解剖設(shè)計，利于骨折愈合。

移位碎骨塊不穩(wěn)定可對患者關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。自體髂骨移植有助于碎骨塊的縫合固定，增強(qiáng)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，同時分擔(dān)部分應(yīng)力，使內(nèi)固定更加穩(wěn)定，利于早期功能鍛煉，降低骨不連、斷端延遲愈合、畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率，并促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動范圍及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自體髂骨移植+鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折患者，可提高肩關(guān)節(jié)活動范圍，改善肩關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，肱骨近端粉碎性骨折患者采用自體髂骨移植+鎖定鋼板內(nèi)固定治療，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高肩關(guān)節(jié)活動范圍，縮短骨折愈合時間，改善肩關(guān)節(jié)功能，且安全性高。