張詩元，趙晰，趙景峰，王耀光

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎是指由乙型肝炎病毒直接或間接誘發(fā)的腎小球腎炎，為臨床上常見的繼發(fā)性腎小球腎炎[1-2]。2014年國際衛(wèi)生組織公布，在中國一般人群中乙型肝炎發(fā)病率約為5.49%[3]，其中乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的發(fā)病率為6.8%～20%[4]。本病臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征或腎炎綜合征，幾乎所有患者可見鏡下血尿或蛋白尿。發(fā)病機制為免疫復(fù)合物沉積于腎小球毛細血管袢的上皮下或內(nèi)皮下，最常見的病理類型為膜性腎病，兒童占80%以上，成人約占50%，其次為系膜毛細血管性腎炎及系膜增生性腎炎。治療原則是降低蛋白尿、防治復(fù)發(fā)、保護腎功能，以抗病毒、免疫抑制劑和激素治療為主。

王耀光教授是天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎病科主任醫(yī)師，天津中醫(yī)藥大學博士研究生導(dǎo)師，天津市中青年名中醫(yī)，全國第六批名老中醫(yī)藥經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，師從名老中醫(yī)黃文政教授、呂仁和教授、薛伯壽教授、張伯禮教授、張大寧教授，從事中醫(yī)臨床及教研工作近30年，專注于各種腎臟病的研究，尤其是對中醫(yī)藥治療乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎積累了較豐富的臨床經(jīng)驗和獨到的見解，現(xiàn)將王耀光教授治療乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的經(jīng)驗介紹如下。

1 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎中醫(yī)病因探析

中醫(yī)學并無“乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎”的病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于尿濁、水腫、腰痛、虛勞、關(guān)格等范疇。王耀光教授認為乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的發(fā)病病因較為復(fù)雜，主要概括為以下兩方面。

一是濕熱邪毒侵犯機體，內(nèi)蘊臟腑。毒邪是指對機體產(chǎn)生危害的致病因素，有狹義和廣義之分。乙型肝炎病毒，即為狹義的毒邪，按照溫病學，可將其歸類于濕毒范疇。薛生白認為：“濕邪停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！睗穸究陀隗w內(nèi)轉(zhuǎn)化為濕熱毒邪，濕性趨下?lián)p傷腎絡(luò)，阻滯氣機，氣機不暢日久則瘀血生?！皻鉃檠畮?，血隨之而運行……氣結(jié)則血凝。”瘀血又易阻礙氣機，加重氣機的郁滯，氣血瘀阻更甚。濕熱毒邪彌留三焦，致三焦氣化不利，腎臟氣化功能失司，水液不得蒸化，又排泄異常，化生為痰濁，痰濁停滯下焦，再度影響腎、膀胱的氣化功能，以致水液停蓄，發(fā)為水腫。濕毒、痰濁、瘀血，相互交阻，形成惡性循環(huán)，相間為病。可見濕熱毒邪貫穿于乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎發(fā)展過程，這也是該病纏綿難愈的原因之一。

二是機體先天稟賦不足，或久病勞倦，正氣不足，脾腎虧虛。這與現(xiàn)代醫(yī)學乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎發(fā)病機制中的免疫功能低下機制相一致。西醫(yī)學亦認為乙型肝炎病毒侵犯人體后形成的原位免疫復(fù)合物，或循環(huán)免疫復(fù)合物為本病發(fā)生的致病因素，而宿主免疫功能的缺失或紊亂則成為本病發(fā)病的決定性因素。

2“肝腎同源”理論與乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎中醫(yī)病機探析

從病機上講，王耀光教授認為乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎為虛實夾雜之證，既有臟腑虧虛，又有濕熱瘀毒的蓄積，病位主要在肝腎，涉及到脾胃?；颊呦忍旎蚝筇炱⒛I虧虛?！靶爸鶞悾錃獗靥??！币虼艘赘腥尽耙倚透窝撞《尽?，在中醫(yī)上講此為濕熱邪氣，病情遷延日久，化生熱毒，濕熱疫毒損傷腎絡(luò)產(chǎn)生的瘀血阻于腎絡(luò)，則加重脾腎虧虛，脾虛則水濕不能運化，腎虛則氣化功能失司，影響到“腎主水、腎藏精”等功能，發(fā)為水腫、蛋白尿、血尿等癥。

王耀光教授在生理上對“肝腎同源”理論又進行了更全面的概括，指出肝腎在生理上有母子相生、精血同源、藏泄互用、肝腎經(jīng)絡(luò)相交通并共同隸屬于奇經(jīng)及肝腎之陽氣互相溫煦等方面的內(nèi)容[5]。張景岳總結(jié)為：“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之意也?！蓖瑫r王耀光教授在大量古今研究文獻的基礎(chǔ)上，提出了肝腎同源不僅在生理上有同源，在病理上也是同源?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I者，先天之本，先天不足，則腎精不足，水不涵木，導(dǎo)致肝失調(diào)達，不能正常發(fā)揮其功能，肝病則子病及母，循環(huán)往來，導(dǎo)致肝腎虧虛；脾胃為后天之本，肝為將軍之官，主疏泄，肝氣郁結(jié)，肝木乘客脾土，亦會出現(xiàn)脾胃失司，而致后天不足，所以正氣不足歸根結(jié)底還是在肝脾腎虧虛上。正氣不足，又有濕熱瘀毒的蓄積，則發(fā)為病。

3 利用肝腎同調(diào)法對乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的治療

王耀光教授根據(jù)肝腎同源理論并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，提出肝腎同治之法。治療上肝腎兼顧，并根據(jù)本病進展和演變將其分為早期、中期、穩(wěn)定期和晚期，同時根據(jù)4期不同的臨床表現(xiàn)分型辨證治療[6]。

早期：初感濕熱疫毒，熱毒浸淫?；颊吲R床多表現(xiàn)為發(fā)熱、心中懊惱、口干而苦、惡心、嘔吐、不思飲食、胸脅疼痛、腹脹肢腫、全身沉重或有黃疸、小便短少黃赤、舌紅苔黃膩、脈弦數(shù)。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎在疾病早期，多為乙型肝炎病毒復(fù)制期，當以祛邪為主，治以清熱利濕解毒，同時考慮到濕熱毒邪侵襲易損傷肝腎的絡(luò)脈導(dǎo)致肝腎絡(luò)脈損傷瘀血阻絡(luò)，因此，應(yīng)配合涼血化瘀通絡(luò)的中藥。王耀光教授在臨床上提出平肝清熱、利濕解毒、涼血化瘀通絡(luò)的治療原則，方用茵陳蒿湯合大黃蟲丸加減。

中期：濕熱留戀，瘀阻腎絡(luò)，脾腎氣虛。患者臨床多表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、血尿，除此之外還有厭食油膩、胸脅脹痛、脘腹痞滿、納少、小便短少、大便黏臭不爽、身重困倦、苔白膩、脈弦滑。當標本兼治，王耀光教授常用腎疏寧[7]（院內(nèi)制劑，組成：黃芪、柴胡、黃芩、半夏、人參、山茱萸、扁蓄、白花蛇舌草、丹參、鬼箭羽、益母草、甘草、生姜、大棗）加減，以補脾益腎、活血化瘀、清熱利濕為主。

穩(wěn)定期：濕熱毒邪已解，脾腎虧虛。本期重在本虛，患者癥見：全身疲乏無力、喜暖怕冷、畏寒肢冷、面色晦暗或灰黃、脘腹脹悶、納少便溏、小便清長、舌質(zhì)淡嫩有齒痕、脈沉細或沉遲無力。王耀光教授方用補脾益腎的平補之劑鞏堤丸或參芪地黃湯加減治療，治以溫腎健脾。

晚期：疾病進展，氣血陰陽俱虛，濁毒內(nèi)擾，腎失氣化封藏，脾失運化?；颊甙Y見：面色不華、神疲乏力、四肢倦怠、腹脹納差、全身水腫或雙下肢水腫、小便混濁、舌暗苔焦黑、脈沉細或沉緩。本期治療應(yīng)補益脾腎或陰陽雙補，兼以瀉濁解毒。王耀光教授臨床常用真武湯或濟生腎氣丸合蘇葉黃連湯，加熟大黃、枳殼、土茯苓、槐花、竹茹、炙枇杷葉等。

4 典型病案

患者女性，64歲，2019年 12月 16日初診。2019年8月13日患者主因“泡沫尿、鏡下血尿2年余，雙下肢水腫1周”于天津醫(yī)科大學總醫(yī)院住院治療。既往患乙肝“小三陽”20余年，入院查24 h尿蛋白定量 4.675 g/24 h，乙肝五項：HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（+）、HBcAb（+），腎活檢示：符合乙型肝炎病毒相關(guān)性膜型腎小球腎炎伴缺血性腎損傷。經(jīng)積極對癥治療，患者癥狀改善。出院后患者病情反復(fù)，遂就診于王耀光教授尋求中西醫(yī)結(jié)合治療。首診癥狀：患者神清，精神可，全身乏力，心中懊惱，腰酸，雙下肢水腫，惡心欲吐，不思飲食，寐安，尿中泡沫多，大便正常，舌淡苔白膩，脈弦滑。實驗室檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（+++）、尿潛血（++）。

辨證治療：根據(jù)患者病史、癥狀體征以及實驗室檢查結(jié)果分析，王教授認為病機當屬濕熱瘀毒蘊結(jié)，脾腎虧虛，屬于本虛標實。治療當標本兼治，以補益脾腎、活血化瘀、清熱利濕，方用：茵陳10 g，青蒿 10 g，炒梔子 10 g，虎杖 10 g，酒五味子 10 g，柴胡 10 g，黃芩 10 g，丹參 20 g，地龍 10 g，蟬蛻 10 g，澤瀉 20 g，澤蘭 20 g，防己 10 g，黃芪 30 g，炒白術(shù)20 g，竹茹 10 g，蜜枇杷葉 20 g，佩蘭 20 g，煅赭石10 g，干姜 10 g，大棗 5枚，旋覆花 20 g。7劑，每日1劑，水煎服200 mL，每日2次（餐后0.5 h）。

2診（2019年12月30日）：患者癥狀較前稍有好轉(zhuǎn)，無惡心欲吐，自述納少不能消食。前方去虎杖、酒五味子、竹茹、丹參、澤瀉，加炒僵蠶10 g，草果仁12 g，冬瓜皮30 g，炒雞內(nèi)金10 g，炒六神曲20 g，車前草 30 g，豬苓 20 g，蠶砂 10 g，加強利水消腫之效，同時增加運脾消食之功。

3診（2020年1月13日）：患者脾胃癥狀悉減，全身疲乏無力、喜暖怕冷、畏寒肢冷、面色晦暗、小便清長，舌質(zhì)淡嫩有齒痕、脈沉細。王教授辨證患者處于穩(wěn)定期，多為脾腎虧虛，改方為：黃芪90 g，炒白術(shù) 10 g，防風 10 g，防己 10 g，柴胡 10 g，黃芩10 g，地龍 10 g，蟬蛻 10 g，蓮須 10 g，分心木 10 g，補骨脂10 g，石榴皮10 g，沙苑子20 g，酒黃精20 g，澤蘭 20 g，茯苓 20 g，綿萆薢 20 g，訶子肉 10 g，14劑，服法同前。

4診（2020年3月14日）：患者因新冠疫情間斷于家中自行服用前方，雙下肢稍有水腫，腰酸乏力較前緩解，納可，大便稍溏，舌淡暗，脈沉細。王教授辨證患者存在血瘀之象，在3診方基礎(chǔ)上加活血化瘀藥物，方為：黃芪90 g，炒白術(shù)10 g，防風10 g，柴胡 10 g，黃芩 10 g，地龍 10 g，土鱉蟲 10 g，蟬蛻10 g，金櫻子肉 20 g，麩炒芡實 20 g，澤蘭 20 g，澤瀉20 g，大腹皮 20 g，紫蘇梗 10 g，姜厚樸 20 g，補骨脂10 g，石榴皮 10 g，沙苑子 20 g，酒黃精 20 g，茯苓20 g，綿萆薢20 g，訶子肉10 g。7劑，服法同前。

患者就診期間，24 h尿蛋白定量逐步降至1.035 g/24 h，病情穩(wěn)定。

按語：患者既往患乙型肝炎“小三陽”20余年，繼發(fā)泡沫尿、血尿、雙下肢水腫，經(jīng)病理診斷為乙型肝炎病毒相關(guān)性膜型腎小球腎炎。其中醫(yī)病機關(guān)鍵是濕熱毒邪壅滯于肝，日久肝失疏泄，氣滯血瘀，繼而腎精虧虛，病理特點歸納為“濕熱”“毒”“瘀”“虛”。在“本虛標實”理論指導(dǎo)下，一是補虛，從臟腑角度注重肝脾腎三臟的調(diào)補，二是泄實，針對病因所述濕熱瘀毒的治療。具體來說就是肝腎同源及其他臟腑之間的協(xié)調(diào)，融益脾氣補后天，清熱利濕解毒、活血化瘀之氣血水同治之法治療乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎。王教授方用茵陳蒿湯合腎疏寧加減，中藥治以補益脾腎、活血化瘀、清熱利濕。柴胡、黃芩相配一升一降，疏利氣機、清解郁熱，黃芪、炒白術(shù)補氣健脾、燥濕利水，五味子澀精滋腎、寧心安神，茵陳、青蒿、梔子清熱利濕降火、通利三焦、除心中虛煩，虎杖、丹參、地龍能活血祛瘀、通肝腎脈絡(luò)，蟬蛻能入肝經(jīng)，清肝經(jīng)之熱，澤蘭、防己、澤瀉能行水利水消腫，竹茹、枇杷葉、佩蘭、煅赭石、干姜、旋覆花共起化濕開胃、降氣止嘔之效，大棗補中益氣、緩和藥性。“氣化則濕亦化”，全方合用，肝脾腎同調(diào)，補脾益腎，活血祛瘀，利水消腫，三焦氣機通暢，濕熱毒邪得祛，癥狀可以改善。而后面患者多以本虛為主，加大黃芪用量配白術(shù)以加強補氣健脾之功，同時加補骨脂、石榴皮、沙苑子、酒黃精、訶子肉等補腎固精。

5 討論

王耀光教授認為濕熱毒邪、瘀血、痰濁在乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的病程中常相間為病，共同影響機體，致五臟六腑功能受損。因此，利用肝腎雙調(diào)法治療乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎，同時因本病由乙型肝炎病毒導(dǎo)致，采用中西醫(yī)結(jié)合治療方式來抗病毒治療。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎主要由濕熱瘀毒蘊結(jié)、毒損腎絡(luò)，加之患者肝脾腎虧虛，進而三焦氣化不利，肝脾腎三臟功能失調(diào)所致，因此在治療中要虛實兼顧，疏利氣機、清濕熱毒的同時要補益肝脾腎。王耀光教授在臨床實踐過程中多以腎疏寧作為基礎(chǔ)方進行加減，若蛋白尿較多，加用芡實、金櫻子、沙苑子、補骨脂等收斂固澀等藥物；若表現(xiàn)為鏡下血尿為主，加用小薊、大薊、藕節(jié)、白及、馬鞭草、通草等利濕通淋藥物；若合并有肝損傷，常加用五味子、茵陳、丹參、炒谷芽、炒麥芽等藥物；若合并大量腹水時，多合用十棗湯合葶藶大棗瀉肺湯加減治療。脾虛患者多用健脾益氣的藥物，如黃芪、太子參、白術(shù)、山藥、茯苓等；水腫患者多用防己、豬苓、冬瓜皮、桑白皮、茯苓等利水消腫；水瘀互結(jié)證可用益母草、紅花、當歸、赤芍、澤蘭等活血利水；腎精虧虛嚴重者，采用補腎固精之法，多加用山茱萸、菟絲子、金櫻子、芡實、補骨脂等。由于本病久病腎絡(luò)瘀阻，王教授多主張使用蟲蟻辛咸之品，深達絡(luò)脈溢搜剔頑痰死血，輕者用蟬蛻、地龍、僵蠶，中度者加全蝎、水蛭，重者加穿山甲、蜈蚣、烏梢蛇等，破血逐瘀多用三棱、水蛭、劉寄奴、莪術(shù)等。Geng等[8]研究發(fā)現(xiàn)茵陳的有效成分（聚乙炔糖苷、吡啶酮苷等）具有抗乙型肝炎病毒的活性，能夠有效抑制乙型肝炎病毒的DNA復(fù)制；黃芪及其有效成分具有保護腎臟、免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化、降低尿蛋白以及改善代謝等藥理作用[9]。柴胡所含的柴胡皂苷A、柴胡皂苷D能夠有效的降低肝損傷大鼠血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平，可以明顯改善肝功能[10]。

目前對乙肝病毒相關(guān)性腎炎的認識尚未有統(tǒng)一的認識，王教授在治療上采用中西醫(yī)結(jié)合治療，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，不僅可以改善患者的癥狀，還能為患者帶來更良好的預(yù)后。