張園園，柏 赟，孫光權(quán)*，陳曉青

0 引言

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一類常見骨科手術(shù)，隨著現(xiàn)代人口老齡化、創(chuàng)傷及其他危險因素的增多，人們對生活質(zhì)量提出了更高要求，為糾正變形，緩解關(guān)節(jié)僵硬及腫脹癥狀，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的人數(shù)顯著上升。有報道，我國每年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)達40萬例，以老年人居多，經(jīng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后多數(shù)患者的疼痛可緩解甚至完全消失，關(guān)節(jié)功能及變形也完全改善[1]。然而，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，在機體應(yīng)激反應(yīng)、炎癥及高凝狀態(tài)影響下，約40%以上會出現(xiàn)下肢深靜脈血栓(Deep-vein thrombosis,DVT)，與患者早期康復(fù)及預(yù)后密切相關(guān)[2]。針對下肢DVT,臨床上多采用低分子肝素或利伐沙班，以起到一定的預(yù)防作用，但部分患者存在出血風(fēng)險。近年來，中醫(yī)在骨科術(shù)后的應(yīng)用較多，并取得了一定進展，術(shù)后患者素體氣血虛損，臟腑功能失調(diào)，又遭受金刃所傷，骨碎筋斷，氣血瘀滯于內(nèi)，脈絡(luò)不暢，久則變生濕熱而發(fā)病[3]。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“治未病”思想和術(shù)后的病機特點，治療上宜活血祛瘀、利濕消腫[4]。近年來我院自擬利濕逐瘀湯并配合經(jīng)穴推拿應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，取得了顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，選擇2018年1月至2019年11月我院擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者68例，術(shù)前征求患者及家屬的同意，簽訂同意書，采集基本資料。其中男40例，女28例，年齡42～78歲，BMI 18.96～25.37 kg/m2。發(fā)病病因：膝骨關(guān)節(jié)炎31例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎12例，其他5例。按照隨機數(shù)字表法，分為對照組(低分子肝素鈉聯(lián)合利伐沙班，33例)和觀察組(自擬利濕逐瘀湯，35例)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院后明確診斷，經(jīng)臨床醫(yī)師綜合評價，擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，單側(cè)；②基本資料完備。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各類急性心腦血管疾病，惡性腫瘤；②有四肢骨折，既往肢體手術(shù)史；③有消化道出血、凝血功能障礙或出血傾向；④特殊人群，有精神障礙性疾病。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 治療方法 入院行凝血四項、血尿常規(guī)、下肢靜脈彩超及心電圖檢查，評估術(shù)前存在問題，明確膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征，由同一組醫(yī)師擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，抬高患肢屈髖45°，傷口持續(xù)24 h冰袋冷敷。對照組遵醫(yī)囑合理使用抗生素，術(shù)后12 h開始，口服利伐沙班2.5 mg，每日2次。若患者疼痛劇烈，使用止痛劑，配合積極的經(jīng)穴推拿治療。用拇指揉法分別刺激患肢三陰交、承山穴、太溪穴、太沖穴，再以空心掌叩擊涌泉穴，力度以患者感覺酸脹等得氣感為度，頻率為100～120次/min，持續(xù)20 min，每日1次，由專職中醫(yī)護理治療師操作。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上采用自擬利濕逐瘀湯治療。方藥組成：黃芪15 g、銀花藤20 g、車前子15 g、玄參15 g、當(dāng)歸12 g、丹參10 g、川芎12 g、紅花10 g、赤芍10 g、川牛膝10 g、地龍6 g、乳香6 g、沒藥6 g。隨證加減：濕熱并重者，加蒲公英10 g、大黃10 g；氣虛血瘀重者，黃芪增量20 g、太子參10 g；濕邪為患者，加蒼術(shù)、防己。將藥物送至煎藥機煎煮，每日1劑，每次煎取400 ml，分早晚2次服用。兩組持續(xù)治療10 d，觀察病情變化。

1.3 實驗室指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d測定兩組患者血清高敏C反應(yīng)蛋白(High sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、白介素-8(IL-8)、白介素-1β(IL-1β)水平，血漿D-二聚體(D-dimer,D-D)、纖維蛋白原(Fibrinogen,Fib)水平。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 術(shù)后10 d進行下肢血管多普勒超聲檢查，判斷下肢是否有DVT形成，觀察兩組DVT發(fā)生率。術(shù)后10 d分別測量患者大腿周徑差、小腿周徑差，大腿周徑以髕骨上緣15 cm處，小腿周徑以髕骨下緣10 cm處，由專人負責(zé)測量。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清炎癥因子比較 與術(shù)前比較，對照組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血清hs-CRP、IL-8、IL-1β升高，觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d血清hs-CRP、IL-8、IL-1β升高；與對照組比較，觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血清hs-CRP、IL-8、IL-1β較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間血清hs-CRP、IL-8、IL-1β水平比較

2.2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較 與術(shù)前比較，對照組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血漿D-D、Fib升高，觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d血漿D-D、Fib升高；與對照組比較，觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血漿D-D、Fib較低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間血漿D-D、Fib比較

2.3 兩組患者腿周徑差比較 對照組大腿周徑差、小腿周徑差高于觀察組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者腿周徑差比較(cm)

2.4 并發(fā)癥觀察 術(shù)后對照組4例皮下瘀斑，2例傷口滲出，2例腫脹，7例DVT；觀察組5例皮下瘀斑，1例傷口滲出，2例DVT，兩組間上述并發(fā)癥例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

人體關(guān)節(jié)功能的完整與日常活動、肢體運動及復(fù)雜行為相關(guān)，當(dāng)關(guān)節(jié)明顯活動受限或僵硬、變形時，僅通過消炎止痛、消腫或熱敷等保守治療手段，難以完全起效[5]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是我國近年來發(fā)展迅速的手術(shù)方式，尤其是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)多在老年人群中實施，由于年老體弱、基礎(chǔ)疾病較多，我國70歲以上膝關(guān)節(jié)退行性人群的發(fā)病率高達70%，推斷膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的需求和手術(shù)數(shù)量會迅速增加[6]。然而，術(shù)后高凝及DVT成為一項困擾骨科醫(yī)生的難題，DVT的形成與多種危險因素有關(guān)[7-8]，包括長期臥床、手術(shù)器械損傷及術(shù)后炎癥因子、應(yīng)激反應(yīng)，血液呈黏稠狀態(tài)，血流速度變緩，形成血栓的危險升高，一旦血栓隨血液流至肺部，形成肺栓塞，可危及生命[9]。目前，對于術(shù)后DVT以預(yù)防為主，即使經(jīng)過常規(guī)抗凝治療，術(shù)后3個月內(nèi)癥狀性DVT仍高達10%，約5%患者出現(xiàn)肺栓塞，因此需要更有效的治療方案[10]。隨著中西醫(yī)結(jié)合模式的發(fā)展，中醫(yī)對術(shù)后DVT預(yù)防有良好效果，包括經(jīng)穴推拿、中藥湯劑等?！秲?nèi)經(jīng)》中記載“經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩”，指出了經(jīng)穴推拿有疏通經(jīng)絡(luò)的作用。近年來，我院將經(jīng)穴推拿應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，其依據(jù)人之經(jīng)絡(luò)的循行，與推拿技術(shù)相結(jié)合，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，作用于病變經(jīng)絡(luò)腧穴，有推動經(jīng)氣運行和調(diào)節(jié)氣血之功效。另外，中藥湯劑根據(jù)辨證和整體性原則，多圍繞“瘀血”和“濕熱”來論治，更加安全有效[11]。

傳統(tǒng)古籍對術(shù)后DVT多有描述，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“脈道以通，血氣乃行”、“血氣不和，百病乃變化而生”這一說法，指出人之氣血運行與“百病”的關(guān)系[12]。古代醫(yī)家對DVT的病因及病機認識十分悠久，DVT患者多呈高凝狀態(tài)，類似于中醫(yī)中“瘀血”、“濕邪”等病理產(chǎn)物[13]，《素問·痹論》記載“在脈則血凝，凝則脈不通，血凝而不流”，《血證論》亦曰：“瘀血流注，四肢疼痛腫脹”，也詳細描述了瘀血、濕邪內(nèi)生與術(shù)后DVT的關(guān)系?，F(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)術(shù)后DVT的具體表現(xiàn)，認為與“脈痹”、“流注”相符合，骨科患者以高齡患者居多，素體脾胃代謝功能減弱，“氣為血之帥、血為氣之母”，氣血、水液運化失常，故氣血虧損、聚而為濕，加上金刃所傷(膝關(guān)節(jié)置換術(shù))、術(shù)后長期臥床，氣血運行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻絡(luò)，因此骨科術(shù)后多瘀血、濕阻并重，兼有氣虛、氣滯[14-15]。近年我院根據(jù)骨科術(shù)后DVT大致相同的致病因素及癥候，采用自擬利濕逐瘀湯治療，方中黃芪益氣健脾、固表，銀花藤、車前子祛濕利濁，玄參軟堅；當(dāng)歸、丹參、川芎、紅花、赤芍、川牛膝均為活血之品，“瘀血消散，則痛腫自除”、“有瘀血腫痛者、宜消瘀血”；地龍、乳香、沒藥通絡(luò)止痛，上述諸藥合用，針對術(shù)后DVT的各個病機特點，對癥施治[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，加用自擬利濕逐瘀湯的預(yù)防效果較好，但兩組間術(shù)后DVT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推測與納入患者數(shù)較少有關(guān)，仍需要進一步觀察。

血漿Fib、D-二聚體是常用的凝血檢測指標(biāo)，與術(shù)后DVT的形成關(guān)系密切[17]。另外，越來越多證據(jù)表明，炎癥與血栓形成之間有密切的關(guān)系，在手術(shù)器械、人為操作及應(yīng)激反應(yīng)刺激下，各類炎癥因子分泌并相互作用，引起一系列炎癥反應(yīng)，加重了血液黏稠狀態(tài)及血栓形成[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后7 d血清hs-CRP、IL-8、IL-1β較低，血漿D-D、Fib較低，說明自擬利濕逐瘀湯對膝關(guān)節(jié)術(shù)后炎癥及高凝狀態(tài)有一定作用，配合經(jīng)穴推拿后有助于預(yù)防術(shù)后DVT。