文小雄

(柳州市婦幼保健院產(chǎn)科，廣西 柳州，545001)

剖宮產(chǎn)是為了解決難產(chǎn)、胎位不正等無(wú)法通過(guò)陰道自然分娩產(chǎn)婦而開(kāi)展的一種新型分娩方式，但隨著其在產(chǎn)科的廣泛應(yīng)用，多數(shù)分娩條件良好的產(chǎn)婦由于害怕分娩疼痛等原因選擇剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行分娩，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率逐年上升[1]。而隨著社會(huì)人口老齡化發(fā)展，國(guó)家已全面開(kāi)放二胎政策，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠現(xiàn)象不斷增長(zhǎng)，而剖宮產(chǎn)后易造成瘢痕子宮，術(shù)后再次妊娠子宮破裂、兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率較高，對(duì)母嬰健康造成影響。因此在上世紀(jì)初為保障母嬰安全，國(guó)外有學(xué)者提出一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)的理念，而隨著臨床醫(yī)療水平不斷提高，逐年發(fā)現(xiàn)可針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦給予陰道試產(chǎn)，且具有一定優(yōu)勢(shì)[2]。對(duì)此臨床經(jīng)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率約為60%～80%[3]，而通過(guò)進(jìn)行充分的分娩前評(píng)估將分娩過(guò)程中的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)排除，可有效增加剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率。因此目前剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)已成為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦除剖宮產(chǎn)外另一種可實(shí)行的分娩方式，本文現(xiàn)針對(duì)此進(jìn)行綜述，內(nèi)容如下。

1.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠現(xiàn)狀

目前臨床針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦可提供兩組分娩方式，分別為再次剖宮產(chǎn)及陰道試產(chǎn)，站在保障母嬰安全的角度來(lái)說(shuō)，再次剖宮產(chǎn)是較為良好的選擇，可有效避免子宮破裂及新生兒缺血缺氧性腦病發(fā)生，但剖宮產(chǎn)術(shù)后存在較為強(qiáng)烈的疼痛，因此術(shù)后需持續(xù)佩戴鎮(zhèn)痛泵，導(dǎo)致孕婦無(wú)法及時(shí)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，并且延長(zhǎng)孕婦住院時(shí)間，給孕婦帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)給醫(yī)院資源分配造成較大的影響；雖然降低了子宮破裂及新生兒缺血缺氧癥的發(fā)生率，但臨床一些較為常見(jiàn)的產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率不可避免地被提高，如產(chǎn)后出血、盆腔粘連、產(chǎn)褥期感染等[4]。

2.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)

與再次剖宮產(chǎn)不同，陰道試產(chǎn)產(chǎn)后疼痛較小，且由于產(chǎn)婦未進(jìn)行手術(shù)，對(duì)機(jī)體造成的影響較小，術(shù)后可快速恢復(fù)且能夠盡早進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也有所降低，同時(shí)也可降低再次妊娠時(shí)胎盤植入及前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)[5]。臨床針對(duì)兩組分娩方式的產(chǎn)后并發(fā)癥進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)[6]，產(chǎn)后出血、盆腔粘連、手術(shù)損傷、子宮內(nèi)膜異位癥等多種產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)行陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦發(fā)生率明顯低于再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。

但陰道試產(chǎn)同時(shí)也存在不可避免的缺點(diǎn)，如試產(chǎn)失敗可增加子宮不全破裂或子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，且臨床發(fā)現(xiàn)，子宮破裂發(fā)生率與是否引產(chǎn)、引產(chǎn)的方式等之間存在直接影響，而子宮未破裂但試產(chǎn)失敗后轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)術(shù)，可增加術(shù)后感染率。臨床有學(xué)者針對(duì)陰道試產(chǎn)完全子宮破裂及不全子宮破裂率進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)[7]，進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)的孕婦完全子宮破裂及不全子宮破裂率分別為0%及0.5%，進(jìn)行陰道試產(chǎn)的孕婦完全子宮破裂及不全子宮破裂率分別為2.3%及2.1%，雖臨床發(fā)生率較低，但在進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)時(shí)仍需格外注意。

3.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的條件及失敗因素

3.1 陰道試產(chǎn)條件

由于產(chǎn)婦的個(gè)人條件及初次妊娠剖宮產(chǎn)時(shí)對(duì)子宮造成的因素對(duì)陰道試產(chǎn)是否成功存在較為重要的影響，因此在進(jìn)行試產(chǎn)前需對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行充分的產(chǎn)前評(píng)估，主要要求產(chǎn)婦具備以下條件：①孕婦身體健康，無(wú)相關(guān)妊娠合并癥，且無(wú)陰道分娩禁忌癥；②首次妊娠進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，手術(shù)方法非古典式或切口為T形切口；③僅有一次剖宮產(chǎn)史，且為子宮線段橫形切口；④首次妊娠進(jìn)行剖宮產(chǎn)的時(shí)間需與此次分娩時(shí)間之間相隔2 年以上，且相關(guān)指征消失；⑤無(wú)子宮破裂史；⑥醫(yī)院條件能夠支持剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)進(jìn)行[8]。

3.2 陰道試產(chǎn)失敗因素

年齡、體重及心理因素：從臨床相關(guān)高齡產(chǎn)婦分娩史來(lái)看，產(chǎn)婦的年齡與妊娠結(jié)局之間存在一定聯(lián)系，而剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦多數(shù)屬于高齡產(chǎn)婦范疇內(nèi)，或已超過(guò)適齡年紀(jì)。通過(guò)年齡對(duì)分娩結(jié)局的影響來(lái)看，臨床有學(xué)者提出體重是否對(duì)分娩結(jié)局同樣存在影響并進(jìn)行了相關(guān)研究后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)孕婦體質(zhì)指數(shù)BMI>25kg/m2時(shí)，孕婦陰道試產(chǎn)的失敗率可增加，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率明顯升高[9]。同樣，陰道試產(chǎn)成功率也可受到孕婦心理因素影響，臨床大多數(shù)患者在面臨手術(shù)時(shí)均會(huì)產(chǎn)生焦慮、害怕等不良情緒，該類情緒可增加手術(shù)應(yīng)激癥的發(fā)生，對(duì)手術(shù)造成相關(guān)影響，而產(chǎn)婦在進(jìn)行陰道試產(chǎn)時(shí)若存在較為嚴(yán)重的不良心理情緒可導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗，并且可威脅新生兒生命安全[10]。

妊娠及胎兒因素：妊娠因素主要分為催產(chǎn)、引產(chǎn)及孕周，催產(chǎn)及引產(chǎn)可直接引發(fā)子宮破裂[11]。為此臨床學(xué)者選擇部分陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行研究[12]，其研究結(jié)果表明未經(jīng)過(guò)催產(chǎn)及引產(chǎn)的產(chǎn)婦子宮破裂率為0.4%，進(jìn)行催產(chǎn)的產(chǎn)婦子宮破裂率為0.9%，使用前列腺藥物進(jìn)行引產(chǎn)的產(chǎn)婦子宮破裂率為1.4%，從研究結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用催產(chǎn)及引產(chǎn)可導(dǎo)致子宮破裂，從而增加陰道試產(chǎn)失敗率，影響母嬰生命安全。而孕周較長(zhǎng)的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率也較低，若孕周>40 周，可顯著降低陰道試產(chǎn)率，且臨床為減輕對(duì)新生兒健康造成的影響，并不支持提前終止妊娠，因此只可進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)[13]。

胎兒因素主要為胎兒體質(zhì)量，一般來(lái)說(shuō)，體質(zhì)量較大的胎兒如臨床較為常見(jiàn)的巨大兒，極易導(dǎo)致難產(chǎn)，而針對(duì)難產(chǎn)產(chǎn)婦最為適宜的分娩方式則為剖宮產(chǎn)[14]。臨床學(xué)者針對(duì)胎兒體質(zhì)量進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)[15]，體質(zhì)量越大的胎兒，陰道試產(chǎn)成功率就越低，體質(zhì)量<3500g 的胎兒，陰道試產(chǎn)成功率為75%，體質(zhì)量>3500g 的胎兒，陰道試產(chǎn)成功率則更低，僅為50%左右。僅是對(duì)于單胎妊娠的產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，胎兒體質(zhì)量就直接影響陰道試產(chǎn)成功率，若孕婦為雙胎或多胎妊娠則不適宜應(yīng)用陰道試產(chǎn)。

4.小結(jié)

選擇剖宮產(chǎn)作為分娩方式已是目前臨床產(chǎn)科較為常見(jiàn)的現(xiàn)象，但剖宮產(chǎn)對(duì)母體造成的損傷直接影響再次妊娠分娩方式的選擇，雖臨床產(chǎn)婦也可選擇進(jìn)行再次剖宮術(shù)，但對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體，經(jīng)濟(jì)能力及社會(huì)造成的影響較大，產(chǎn)后也會(huì)帶來(lái)相應(yīng)并發(fā)癥，因此臨床基于各方面考慮，針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性進(jìn)行相關(guān)研究，并作為本次綜述的基本依據(jù)。陰道試產(chǎn)能夠顯著降低孕婦產(chǎn)后出血率、縮短住院時(shí)間、減少相關(guān)產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生，但臨床部分產(chǎn)婦不可進(jìn)行陰道試產(chǎn)，若強(qiáng)行進(jìn)行陰道試產(chǎn)可導(dǎo)致子宮破裂，因此在分娩前需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分娩時(shí)需禁止催產(chǎn)及引產(chǎn)，并針對(duì)孕周較長(zhǎng)、胎兒體質(zhì)量較大的孕婦不推薦進(jìn)行陰道試產(chǎn)。為提高陰道試產(chǎn)成功率，降低子宮破裂率，產(chǎn)前評(píng)估是進(jìn)行陰道試產(chǎn)不可或缺的一環(huán)。