廖家磊

（河池市鳳山縣人民醫(yī)院，廣西 河池，547699）

鼻咽癌是臨床常見惡性腫瘤，在耳鼻咽喉惡性腫瘤中發(fā)病率位于首位，該病在發(fā)病上具有地區(qū)聚集性這一明顯特點(diǎn)，并且男性發(fā)病率高于女性。

在發(fā)病后會出現(xiàn)聽力下降、頭痛、耳悶堵感以及涕中帶血等癥狀，鼻咽癌對放射治療方法有著較高的敏感性，因此臨床常將放射治療作為該疾病的首選治療方法[2]。但放射性治療也會造成不同程度的損害，對照射區(qū)域附近器官以及正常組織都會造成不同程度的損傷，部分患者放射性治療后就會出現(xiàn)放射性腦病，該并發(fā)癥是導(dǎo)致鼻咽癌患者最終死亡的重要原因。據(jù)臨床數(shù)據(jù)表明，鼻咽癌整體預(yù)后可觀，五年生存率高達(dá)80%，而放射性腦病會降低患者生存時間和生存質(zhì)量，受到了臨床廣泛重視[3]。

1 鼻咽癌放療后放射性腦病的診斷

1.1 認(rèn)知功能評估

放射性腦病診斷途徑眾多，其中認(rèn)知功能評估就是比較基礎(chǔ)且可行性高的手段。病理檢查在放射性腦病診斷上有著重要價值，但腦組織活檢取材難度較高，面臨的風(fēng)險較大，實(shí)際應(yīng)用會受到限制。放射性腦病患者會由于顳葉損傷，導(dǎo)致認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙。因此即便是通過影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)患者有相關(guān)放射性腦病的病灶，其也有可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[4]。因此需要對鼻咽癌放療患者進(jìn)行全面的認(rèn)知功能評估，如果患者出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，就提示有顳葉損傷的可能性，放射性腦病發(fā)生風(fēng)險較高。目前常用的認(rèn)知功能評估量表主要有蒙特利爾認(rèn)知評估(MoCA)、簡易精神狀態(tài)量表 (MMSE)、阿爾茨海默病評估量表的認(rèn)知部分 (ADAS－cog)等，評估期間還需要密切觀察患者行為癥狀、執(zhí)行能力以及語言功能[5]。

1.2 CT 檢查

CT 檢查下，鼻咽癌放射治療后放射性腦病的典型表現(xiàn)為顳葉指狀低密度水腫灶，并且病灶較大的患者還會出現(xiàn)占位效應(yīng)。處于晚期的患者CT 檢查還有可能發(fā)生囊性病變，且腦室有著逐漸擴(kuò)大的趨勢，可伴有中心液化壞死。并且對患者進(jìn)行增強(qiáng)CT 掃描，還能夠發(fā)現(xiàn)有輕微的周邊不規(guī)則強(qiáng)化，或者是未發(fā)生強(qiáng)化[6]。

1.3 MRI 檢查

放射性腦病的MRI 影像學(xué)表現(xiàn)具有規(guī)律性的特點(diǎn)，首先雙側(cè)顳葉會產(chǎn)生蛋白質(zhì)水腫，之后會出現(xiàn)強(qiáng)化灶，既可是點(diǎn)狀也可以是結(jié)節(jié)狀。其中實(shí)效的增強(qiáng)結(jié)節(jié)具有環(huán)形增強(qiáng)以及中心壞死液化的形勢，占位效應(yīng)出現(xiàn)。另外實(shí)施MRI 檢查還有可能出現(xiàn)臨床癥狀和影像學(xué)結(jié)果不一致的問題，如患者癥狀表現(xiàn)良好但影像學(xué)表現(xiàn)較差。MRI 放射性腦病放療中心的周圍白質(zhì)會出現(xiàn)嚴(yán)重的水腫，持續(xù)時間較長，可沒有或伴有輕度占位效應(yīng)。T1WI 下為低信號，T2WI 下為高信號，晚期患者兩種信號顯示更加清晰[7]。

李蕊蕊[8]等學(xué)者在放射性腦病MRI 檢查中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)MRI技術(shù)對感染性病變、放射性腦病、腫瘤復(fù)發(fā)的鑒別比較困難，需要采用MRI 新技術(shù)來做到放射性腦病的早期檢出，提高和其他疾病的鑒別效率。如彌散加權(quán)成像 (DWI)可以對患者早期以及潛伏期的損傷進(jìn)行預(yù)判，有助于及早干預(yù)進(jìn)行治療。擴(kuò)散張量成像 (DTI)對患者腦組織中一些水分子的異常運(yùn)動能夠從微觀層面上發(fā)現(xiàn)，對放射性腦病的病變階段評估也具有重要意義。灌注加權(quán)成像 (PWI)對信號異常有著更高的敏感性，患者早期出現(xiàn)的微循環(huán)血壓灌注量下降能夠通過該方法較好的顯示。

2 鼻咽癌放療后放射性腦病的治療

2.1 藥物治療

目前臨床針對確診的放射性腦病患者，會及早給予患者糖皮質(zhì)激素，氟美松以及強(qiáng)的松都是常用藥物。糖皮質(zhì)激素治療期間，還需要采取抗凝、腦細(xì)胞激活劑、脫水降顱壓等重要輔助療法。糖皮質(zhì)激素在治療應(yīng)用中能夠發(fā)揮出特異性的免疫抑制作用，讓患者炎性反應(yīng)和水腫得到減輕，對患者脫髓鞘區(qū)傳導(dǎo)功能進(jìn)行改善，有利于微循環(huán)灌注恢復(fù)，對血腦脊液屏障進(jìn)行穩(wěn)定，保護(hù)患者神經(jīng)元，避免中樞神經(jīng)被有害因子侵襲[9]。有學(xué)者在放射性腦病患者治療上應(yīng)用丁苯酞，發(fā)現(xiàn)該藥物能夠讓患者缺血區(qū)的灌注得到增加，對線粒體進(jìn)行保護(hù)，改善微循環(huán)的同時讓患者的神經(jīng)細(xì)胞死亡得到明顯減少[10]。另外抗血小板治療方法在放射性腦損傷的防治中也發(fā)揮著重要作用，常用的藥物包括環(huán)氧化酶抑制劑以及血小板 ADP 受體拮抗劑等。

2.2 高壓氧治療

高壓氧能夠?qū)?nèi)皮生長因子的形成產(chǎn)生刺激，有利于軸突和樹突的再生，讓組織氧分壓得到提高，細(xì)胞和血管的修復(fù)機(jī)制都能夠得到激發(fā)，腦代謝改善明顯，為患者神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造出了有利條件。并且隨著組織氧分壓的提高，血管成纖維細(xì)胞的活力也會隨之增強(qiáng)，膠原纖維的形成速度加快，為側(cè)支循環(huán)的建立提供了有利條件。并且在高壓氧的環(huán)境下，吞噬細(xì)胞無論是活力還是功能都會得到增強(qiáng)，對壞死組織的清除效率更高，炎癥吸收效果明顯，變態(tài)反應(yīng)得到有效抑制。給予患者高壓氧聯(lián)合藥物治療，整體療效能夠顯著提升，患者病灶減小幅度更大[11-12]。

2.3 手術(shù)治療

如果患者只長期接受激素治療，顱內(nèi)壓升高的同時會出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，并且如果患者經(jīng)影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)廣泛腦水腫和占位效應(yīng)，就可以對患者進(jìn)行手術(shù)治療，將已經(jīng)壞死的組織進(jìn)行切除。另外如果患者類固醇治療以后仍有明顯的占位效應(yīng)，也需要考慮對患者進(jìn)行手術(shù)治療。當(dāng)對腫瘤復(fù)發(fā)以及放射性壞死難以做出有效鑒別時，并且有明顯占位效應(yīng)出現(xiàn)，也需要對患者進(jìn)行手術(shù)治療并通過活檢來明確診斷[13]。

目前鼻咽癌放療后放射性腦病在發(fā)病機(jī)制上尚沒有完全明確，并且也缺乏相關(guān)特異性治療方法，患者一經(jīng)確診就不可逆轉(zhuǎn)，因此需要加強(qiáng)對患者的診斷和治療，及早對患者進(jìn)行科協(xié)干預(yù)，控制病情改善患者預(yù)后。目前大都將影像學(xué)檢查作為主要方式，并且輔助以認(rèn)知功能檢查，在治療上聯(lián)合應(yīng)用藥物治療和高壓氧治療，隨著病情進(jìn)展給予患者手術(shù)治療，都能夠改善患者生活質(zhì)量，應(yīng)用效果顯著。