莫華芳

（廣西壯族自治區(qū)榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院，廣西 柳州，545005）

在現(xiàn)代根管治療技術(shù)下，根管再治療的治愈率可達(dá)到約85.9%[1]。若首次根管治療不充分，根管內(nèi)未被去除的剩余壞死組織和微生物可能被充填材料所覆蓋，這是引起根尖周組織炎癥和疼痛的重要因素[2]。因此，徹底地去除根管充填材料并清除剩余感染物，是根管再治療的重要環(huán)節(jié)，但再治療過(guò)程中去除根管充填材料非常困難。隨著現(xiàn)代根管治療技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在去除根管充填物方面取得了較大的研究進(jìn)展，本文就其具體的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 根管銼系統(tǒng)器械的使用

1.1 根管銼系統(tǒng)器械的種類和特點(diǎn)根管銼系統(tǒng)器械是去除原充填材料所使用的主要器械，分為手動(dòng)式根管銼和機(jī)動(dòng)式鎳鈦根管銼兩種類別。手動(dòng)式根管銼手動(dòng)式根管銼主要有K型銼和H型銼。在根管再治療中，H型銼因具有良好地切割能力使用較多，但單純使用H型銼難以去除充填致密的材料。在目前的研究中，手動(dòng)式H型銼多采用輔以溶劑的方法來(lái)清除充填物。但不銹鋼材質(zhì)的手動(dòng)式根管銼的柔韌性和彈性較差，可能改變根管的原始形態(tài)，影響治療效果。機(jī)動(dòng)式鎳鈦根管銼近年來(lái)，各種現(xiàn)代機(jī)動(dòng)式鎳鈦根管銼系統(tǒng)以其優(yōu)良的彈性和柔韌性被應(yīng)用于根管再治療中。目前，臨床上常用的機(jī)動(dòng)式鎳鈦系統(tǒng)主要有Protaper、Profile、K3、Hero642和R-endo等，這些器械在橫截面、尖端、螺紋和錐度等方面不斷進(jìn)行的改進(jìn)，有利于提高切削效率和清除根管內(nèi)殘屑。此外，還有專門針對(duì)去除充填物設(shè)計(jì)的鎳鈦根管銼系統(tǒng)，如Mtwo rotary files和Protaper retreatment files等，為適應(yīng)去除充填物的需要，這類器械的尖端均具有切削力，便于穿透根管內(nèi)的充填材料，而且具有漸變的凹槽以利于冠向清除殘屑。

1.2 各種根管銼清除根管內(nèi)充填物效果的比較王婷等[3]通過(guò)比較手動(dòng)式H型銼以及Mtwo rotary files和Protaper retreatment files機(jī)動(dòng)式鎳鈦根管銼系統(tǒng)去除牙膠和樹(shù)脂根管充填物的效果，在評(píng)估去除充填物后根管壁上剩余物的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論何種充填物，2種機(jī)動(dòng)式鎳鈦系統(tǒng)去除后根管壁的清潔度均優(yōu)于手動(dòng)式H型銼?？拙ЬУ萚4]在研究中將運(yùn)用Protaper retreatment files機(jī)動(dòng)式鎳鈦根管銼系統(tǒng)去除牙膠充填物并進(jìn)行根管再預(yù)備和運(yùn)用H型銼去除牙膠后使用K型銼進(jìn)行根管再預(yù)備的患牙相比較后發(fā)現(xiàn)，從頰舌向和近遠(yuǎn)中向觀察，前者在根管內(nèi)的殘留物分別占根管壁面積的10.12%和10.25%，顯著少于后者的17.18%和17.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但機(jī)動(dòng)式鎳鈦銼在使用前必須先以手動(dòng)式根管銼建立通暢的根管通道，在使用中必須結(jié)合充分的根管沖洗和潤(rùn)滑，以防止發(fā)生器械分離和根尖周并發(fā)癥。但是，并非所有的研究者皆認(rèn)為機(jī)動(dòng)式鎳鈦器械較手動(dòng)式H型銼具有更高的清除效率。NA Mabrouk等[5]在將Protaper、Mtwo和R-endo機(jī)動(dòng)鎳鈦器械與手動(dòng)式H型銼進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用機(jī)動(dòng)鎳鈦器械后，根管壁上殘留物的量與手動(dòng)式H型銼相比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Barletta等[6]對(duì)根管彎曲度為20°～40°的下頜第一磨牙近中頰、舌根進(jìn)行了研究，在用Profile和不銹鋼K型銼聯(lián)合回旋手機(jī)2種方法去除牙膠充填物后發(fā)現(xiàn)，兩者的清除效率相似。手動(dòng)式根管銼雖具有一定的清除效果，但在使用中須謹(jǐn)慎小心以防發(fā)生根尖偏移甚至根管穿孔等并發(fā)癥。Gergi等[7]發(fā)現(xiàn)在去除牙膠和封閉劑時(shí)，無(wú)論是使用手動(dòng)式H型銼配合有機(jī)溶劑，還是使用Protaper和 R-endo等鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼，根尖 1/3充填物的殘留量均顯著多于根中 1/3和根頸 1/3。張彩寧等[8]同樣發(fā)現(xiàn)，Reciproc單只鎳鈦銼、Protaper再治療鎳鈦銼以及G鉆+不銹鋼手動(dòng)H銼均不能完全清除根管內(nèi)填充物。但鎳鈦器械在操作時(shí)間、清除效果、并發(fā)癥發(fā)生情況以及推出根尖孔碎屑量方面均明顯優(yōu)于手動(dòng)器械。而鎳鈦器械中單只銼在牙齒保護(hù)和填充物清除效果中更具優(yōu)勢(shì)。

1.3 各種根管銼操作時(shí)間的比較NA Mabrouk在比較Protaper、Mtwo和R-endo機(jī)動(dòng)式鎳鈦器械與手動(dòng)式H型銼去除充填物所需時(shí)間后發(fā)現(xiàn)，3種鎳鈦器械在去除牙膠時(shí)所需的平均時(shí)間分別為310s、281s和369s，均顯著快于手動(dòng)式H型銼的528s，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即機(jī)動(dòng)式鎳鈦根管銼系統(tǒng)在操作時(shí)間上有明顯的優(yōu)勢(shì)。王婷等同樣在研究中發(fā)現(xiàn)，使Protaper retreatment files和Mtwo可顯著加快去除充填物的速度，能縮短再治療所需的時(shí)間。Hüls-mann等[9]認(rèn)為，原因可能在于 Mtwo 等鎳鈦銼具有針對(duì)再治療設(shè)計(jì)的活性尖端和切割刃，有助于減輕操作者的勞動(dòng)強(qiáng)度，節(jié)省操作時(shí)間。連寧等[10]利用樹(shù)脂模擬根管比較D-RaCe，ProTaper，Mtwo R去除根管充填物的操作時(shí)間及清除率，D-RaCe銼操作時(shí)間短,具有更高的抗疲勞及抗折力。ProTaper，Mtwo R再治療銼均能去除大部分根充物,在距根尖孔0～2 mm,2～4mm區(qū)段內(nèi)清除率均優(yōu)于D-RaCe組。雖然機(jī)動(dòng)式鎳鈦銼雖然操作便捷且時(shí)間較短，但在使用時(shí)仍需謹(jǐn)慎調(diào)試操作，根據(jù)充填物的具體情況設(shè)定最適宜的轉(zhuǎn)速，并結(jié)合使用有機(jī)溶劑等輔助手段，在提高工作效率的同時(shí)防止器械分離。

2 超聲根管器械的運(yùn)用

隨著現(xiàn)代根管治療技術(shù)的不斷發(fā)展，較多的超聲儀器亦運(yùn)用到根管治療中，較常用的有Odo-ntoson和Suprasson超聲儀。在去除充填物的過(guò)程中，超聲器械可通過(guò)超聲空化作用溶解根管內(nèi)的有機(jī)物質(zhì)和涂層，分解并擊碎殘留于根管內(nèi)壁的充填物殘屑，也可通過(guò)聲流效應(yīng)和超聲空穴作用使沖洗液以更快的速度到達(dá)根尖區(qū)，幫助清除根尖1/3的充填物殘屑。Friedman等[11]發(fā)現(xiàn)，用超聲根管銼去除牙膠材料及其封閉劑顯著快于用手動(dòng)式根管銼，而且剩余的殘屑量?jī)烧邿o(wú)明顯差異。由于牙膠材料是超聲的不良導(dǎo)體，故單用超聲器械去除充填物的效果欠佳。雖然單獨(dú)用超聲器械并不能促進(jìn)根管壁的清潔程度，但先去除大部分充填物后，再使用超聲器械聯(lián)合氯仿作為最終步驟進(jìn)行根管清理，有利于徹底去除殘留的充填材料和封閉劑，能得到更佳的根管清理效果。目前，超聲技術(shù)仍存在一定的局限性，如在彎曲根管中操作時(shí)易形成根管內(nèi)的臺(tái)階、根管偏移和側(cè)壁穿孔等并發(fā)癥。

3 熱處理器械的運(yùn)用

現(xiàn)代根管治療中的熱處理器械，如電控加熱儀去除原根管充填物已成為重要的輔助手段之一。目前常用的根管充填材料主要有牙膠類和樹(shù)脂類2種，均具有受熱后流動(dòng)性增加的特點(diǎn)。根管再治療時(shí)通過(guò)電攜熱尖加熱根管中的充填物使其軟化，有利于根管銼的進(jìn)入，也為溶劑的放置提供了空間，同時(shí)配合根管銼的機(jī)械作用可將充填物去除。Iizuka等[12]的研究顯示，首先運(yùn)用 System B加熱系統(tǒng)加熱根管內(nèi)充填材料的冠方部分，再以K3機(jī)動(dòng)式鎳鈦銼去除根管內(nèi)的充填材料可顯著縮短操作時(shí)間。用加熱充填器械加熱根管充填物后，結(jié)合手動(dòng)式根管銼和氯仿及超聲器械進(jìn)行清理，能得到更好地去除牙膠充填物的效果。但熱處理器械的尖端在彎曲根管中難以達(dá)到根尖，根尖1/3的區(qū)域仍需依靠根管銼等其他器械進(jìn)行清理。另外，熱處理器械在根管中停留的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，避免損害周圍組織。

4 根管顯微鏡的運(yùn)用

顯微根管治療技術(shù)是現(xiàn)代根管治療中的重要技術(shù)手段。根管顯微鏡運(yùn)用于根管再治療，可提供充足的照明和良好地放大效果，術(shù)者可直接觀察根管系統(tǒng)，在良好的視野下進(jìn)行操作，能更加有效地進(jìn)行根管的清潔和成形。吳桂梅等[13]發(fā)現(xiàn)在去除充填物的過(guò)程中，聯(lián)合使用根管顯微鏡有助于發(fā)現(xiàn)根管壁上較小的材料碎屑，較不使用顯微鏡能顯著減少根管內(nèi)剩余充填物的量，臨床應(yīng)用時(shí)能夠更徹底去除覆蓋于壞死組織和細(xì)菌上的充填物，從而使根管清潔更徹底。此外，柴勇等[14]對(duì)于初次治療不完善導(dǎo)致的根管偏移和鈣化等情況，根管顯微鏡能在良好的視野下操作，提高了操作效率和安全性，根管成形更加有效。由于根管壁上一些凹陷和牙本質(zhì)小管的存在，雖能通過(guò)根管顯微鏡發(fā)現(xiàn)殘留的充填物碎屑，但無(wú)法確保完全清除。對(duì)于彎曲根管而言，彎曲部至根尖孔的部分也不能利用顯微鏡進(jìn)行觀察。