姚軍，趙亭亭，2，袁玥，朱浩，謝雪姣，2，指導(dǎo)：熊繼柏，2

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.國(guó)醫(yī)大師熊繼柏傳承工作室，湖南 長(zhǎng)沙 410007

源于姚僧垣《集驗(yàn)方》的溫膽湯藥物精煉，組方嚴(yán)謹(jǐn)，后經(jīng)歷代演變，其組成略有差異[1]。國(guó)醫(yī)大師熊繼柏教授遵陳無(wú)擇《三因極一病證方論》之溫膽湯“半夏、竹茹、枳實(shí)各二兩，陳皮三兩，茯苓一兩半，炙甘草一兩，姜、棗為引”。熊老臨證已逾60年，善用溫膽湯加減治療疑難病，效果明顯。茲就熊老臨證運(yùn)用溫膽湯思路介紹如下。

1 對(duì)溫膽湯的理解

溫膽湯主治膽郁痰熱內(nèi)擾證，病位在膽，涉及肝、脾胃、心。證見(jiàn)心膽虛怯，觸事易驚，胸悶多痰，失眠多夢(mèng)，或頭暈頭痛，或嘔吐、呃逆、噯氣，或心慌、心悸，口干口苦咽干，苔膩微黃或苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

1.1 證治機(jī)理

1.1.1 少陽(yáng)氣郁津凝

膽為奇恒之腑，陽(yáng)中之少陽(yáng)，少陽(yáng)主樞機(jī)、職疏 泄，調(diào)暢津氣運(yùn)行。若少陽(yáng)氣郁，則津停痰凝，證見(jiàn)口中多痰、胸悶胸痛、苔膩、脈滑等。

1.1.2 肝膽氣機(jī)升降

膽屬甲木，四時(shí)應(yīng)春，洋溢升發(fā)之氣。《傷寒論?辨少陽(yáng)病脈證并治》“少陽(yáng)病欲解時(shí)，從寅至辰上”，少陽(yáng)主氣正是平旦陽(yáng)氣生發(fā)之時(shí)，與厥陰相表里，風(fēng)氣從之，主升主動(dòng)。“升已而降”，乙木與己土左旋上升，甲木隨戊土右旋下降，肝膽氣機(jī)升降而調(diào)暢一身津氣，升降失常則膽胃同病，氣逆上擾，證見(jiàn)嘔吐、呃逆、噯氣等。

1.1.3 少陽(yáng)內(nèi)寄相火

少陽(yáng)內(nèi)藏相火，《素問(wèn)?六微旨大論篇》有“少陽(yáng)之上，火氣治之，中見(jiàn)厥陰”。少陽(yáng)氣郁，多從火化，腑病傳臟，風(fēng)火相煽。相火不在其位，則君火不明，且波及于心，證見(jiàn)口干口苦、咽干、頭暈頭痛、心慌心悸、失眠、苔黃、脈數(shù)等。

1.1.4 膽為清凈之府

膽為“清凈之府”“中精之府”“中正之官”，膽主驚，性喜寧謐，功擅決斷。靜而后能思，思而后能斷，膽郁痰擾則不得靜謐，故驚且不能斷，證見(jiàn)驚悸、膽怯易驚、多夢(mèng)等。

1.2 方解

對(duì)溫膽湯方義，歷來(lái)眾說(shuō)紛紜，有清熱化痰論、解郁化痰論、達(dá)膽和胃論、和胃降膽論、分消走泄論等[2]。熊老則從痰熱（包括痰火、濕熱）著手，認(rèn)為少陽(yáng)疏泄失職，相火內(nèi)熾，則氣郁痰凝，痰熱互結(jié)?！疤抵疄槲铮S氣升降，無(wú)處不到”，火熱之邪升散無(wú)所端倪，故痰熱（或痰火、濕熱）所致病癥復(fù)雜多變，種類(lèi)繁多。熊老強(qiáng)調(diào)，溫膽湯所主病機(jī)乃少陽(yáng)氣郁，痰熱內(nèi)擾，法當(dāng)理氣化痰、清熱利膽。

方中半夏辛溫，燥濕化痰、和胃止嘔；竹茹甘淡微寒，清膽和胃、清熱化痰、除煩止嘔。二者溫涼相濟(jì)，溫膽氣、涼膽熱、化痰開(kāi)痞。陳皮理氣行滯化痰，枳實(shí)降氣導(dǎo)滯開(kāi)痞，所謂“治痰先治氣，氣順痰自消”，氣行則津化痰去。茯苓甘淡滲濕健脾，以杜生痰之源，又主“驚邪、恐悸”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），故可復(fù)膽寧謐之性。炙甘草益氣和中、調(diào)和諸藥?！稌r(shí)方歌括》分析溫膽湯云：“（方中）二陳湯為安胃祛痰之劑，加竹茹以清膈上之虛熱，枳實(shí)以除三焦之痰壅，熱除痰清而膽自寧和?！北痉綔貨黾孢M(jìn)，清熱化痰，雖名曰“溫”，實(shí)具清膽涼膽之功。姚氏曰“膽寒”，而冠以“溫”名，乃痰熱郁遏膽腑而少陽(yáng)之氣無(wú)法運(yùn)行，此“寒”非寒熱之寒，是寒應(yīng)冬、主封藏，譬喻少陽(yáng)相火內(nèi)阻而不展，必借春照大地，暖回冰徹而后少陽(yáng)舒展，故《金匱要略?臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》有“冬至之后，甲子夜半少陽(yáng)起，少陽(yáng)之時(shí)陽(yáng)始生，天得溫和”?！皽啬憽敝?，實(shí)指恢復(fù)膽溫煦之能。古人認(rèn)為膽氣不舒為“膽寒”，成語(yǔ)“膽戰(zhàn)心驚”可鑒，非是膽因寒而顫栗，實(shí)指少陽(yáng)之氣不舒。如少陰四逆散證，言四逆而非少陰陽(yáng)虛外寒，是陽(yáng)氣內(nèi)郁不達(dá)而外寒，實(shí)非寒也。又膽為甲木，應(yīng)春之時(shí)，春性溫而升發(fā)，同氣相求，以啟發(fā)少陽(yáng)膽氣，不言“火熱”，是“少火生氣”，溫為熱之漸也。

2 臨床應(yīng)用

2.1 肝膽系病證

2.1.1 眩暈

《丹溪心法?頭眩》提出“無(wú)痰不作?！?，故臨床對(duì)眩暈多從痰論治。少陽(yáng)氣郁則津凝成痰，與風(fēng)木之臟相表里，相火妄動(dòng)，風(fēng)鼓痰涌，上擾清竅而眩暈。證見(jiàn)眩暈，頭重如蒙，或伴頭痛頭脹，胸悶惡心，嘔吐痰涎，口苦口干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)?！端貑?wèn)?至真要大論篇》言“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，眩暈多兼風(fēng)陽(yáng)上擾，又天麻為頭暈專(zhuān)藥、鉤藤擅“平肝風(fēng)”（《本草備要》），故對(duì)痰熱眩暈，熊老常加天麻、鉤藤以熄風(fēng)定眩，名“天鉤溫膽湯”；若伴抽搐、肢麻等，“高巔之上，惟風(fēng)可到”（《蘭室秘藏?頭痛門(mén)》），蟲(chóng)類(lèi)藥善搜風(fēng)通絡(luò)，可用溫膽湯合天麻止痙散加減；若心煩口苦甚或舌紅等，則加黃連，苔黃明顯者加黃芩，甚者二者同用，曰“芩連溫膽湯”；若痰熱腑實(shí)，則應(yīng)以瀉代清，加大黃，名“大黃溫膽湯”；伴耳鳴者，可重用石菖蒲。

2.1.2 頭痛

頭痛應(yīng)首辨外感、內(nèi)傷，內(nèi)傷則分虛實(shí)，實(shí)證尤重痰濁。痰濕者主用半夏白術(shù)天麻湯。痰熱者主用溫膽湯加減，證見(jiàn)頭痛、納呆惡心、胸悶脘痞、口苦、大便不暢、舌苔黃膩、脈滑數(shù)。又頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”，易為風(fēng)所襲，《古今醫(yī)鑒》芎芷散（川芎、白芷）主治“遠(yuǎn)年近日偏正頭風(fēng)，疼痛難忍，諸藥不效者”，臨證可酌伍此方。因久痛入絡(luò)，痰熱頭痛屬慢性且頑固者，多用溫膽湯合天蝎散，天蝎散（天麻、全蝎、僵蠶）祛風(fēng)通絡(luò)止痛，二者合用收效顯著。若見(jiàn)舌尖紅、口苦甚等，多用黃連溫膽湯；若便秘?cái)?shù)日不解，伴有頭痛徹夜不休，則合當(dāng)歸龍薈丸。

2.1.3 中風(fēng)后遺癥

中風(fēng)后遺癥多見(jiàn)半身不遂、肌膚麻木、口舌歪斜、言語(yǔ)不利等，乃正氣內(nèi)虛，風(fēng)痰上擾，風(fēng)火相煽，痰瘀互阻，氣血逆亂?！夺t(yī)學(xué)發(fā)明》認(rèn)為中風(fēng)是“正氣自虛”，《丹溪心法》認(rèn)為屬“濕痰生熱”，熊老臨證重視其本虛標(biāo)實(shí)之病理，故從痰論治，善用溫膽湯變方——滌痰湯加減。滌痰湯（《奇效良方》）由陳皮、半夏、茯苓、枳實(shí)、竹茹、人參、天南星、石菖蒲、甘草組成，功效益氣豁痰開(kāi)竅，主治中風(fēng)痰迷心竅、舌強(qiáng)不能言。熊老臨證治療中風(fēng)昏厥屬痰熱閉竅兼有瘀血者，多合用通竅活血湯，急性期則必用麝香開(kāi)竅；兼有抽搐、角弓反張等動(dòng)風(fēng)之象者，合用天麻四蟲(chóng)飲（天麻、全蝎、僵蠶、蜈蚣、地龍）；若口中痰多涎溢，則重加芥子、浙貝母；遺留肢體麻木疼痛者，則合用自擬方黃芪蟲(chóng)藤飲（黃芪、全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、鉤藤、海風(fēng)藤、雞血藤、絡(luò)石藤、甘草）；言語(yǔ)不利者合用解語(yǔ)丹。

2.2 心系病證

2.2.1 心悸、胸痹

熊老常用自擬十味溫膽湯（陳皮、法半夏、茯苓、枳實(shí)、竹茹、西洋參、丹參、炒酸棗仁、制遠(yuǎn)志、炙甘草），即《世醫(yī)得效方》十味溫膽湯去滋膩酸澀之熟地黃、五味子，因其礙阻胸陽(yáng)宣布。少陽(yáng)氣郁不展，氣滯則血瘀，又心主血脈，而“一味丹參，功同四物”，故加丹參活血化瘀，推陳致新；少陽(yáng)相火燔灼，則心氣為之損耗、心陰受之煎熬，故用氣陰雙補(bǔ)之西洋參。熊老多用自擬十味溫膽湯主治心氣不足、痰濁內(nèi)擾之心悸，證見(jiàn)心悸、胸悶、少氣乏力、自汗、苔膩、脈細(xì)等。若伴口苦、苔黃膩或黃滑、脈滑數(shù)等痰熱結(jié)聚者，合用小陷胸湯；伴高血壓頭暈，則必加天麻、玉米須；心悸伴便干或自汗，加柏子仁；若兼膽怯易驚、失眠等心膽氣虛者，合用安神定志丸；若兼浮腫，熊老善合防己黃芪湯以益氣利濕消腫，并加茯苓皮。

熊老用十味溫膽湯治療心氣不足、痰濁痹阻之胸痹，若兼痰熱互結(jié)，見(jiàn)胸痛、口苦、苔黃厚膩或黃滑者，合小陷胸湯；兼舌紅、乏力屬氣陰兩傷者，合生脈飲；兼外傷史，見(jiàn)刺痛、舌紫有瘀點(diǎn)瘀斑者，乃心氣不足，痰瘀痹阻，合《時(shí)方歌括》丹參飲；痛甚兼氣滯血瘀者，合《醫(yī)宗金鑒》顛倒木金散；若兼手足不溫、喘息咳唾、苔薄白膩、脈沉遲，即“陽(yáng)微陰弦”（《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治》），則合瓜蔞薤白白酒湯；兼氣虛血瘀胸痛，面黑喘促，合《傷寒保命集》二味參蘇飲。

2.2.2 不寐

失眠病機(jī)是陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不入陰。實(shí)證多屬肝火和痰熱，痰熱證主方以黃連溫膽湯。《素問(wèn)?逆調(diào)論篇》曰：“陽(yáng)明者，胃脈也；胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆，不得從其道，故不得臥也。”因“膽隨胃降”，“胃不和則臥不安”，膽胃不和，痰熱內(nèi)擾，則見(jiàn)失眠、心煩、胸悶脘痞、泛惡噯氣、舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。若頑固失眠者，常于方中加龍齒、珍珠母鎮(zhèn)靜安神；伴嘔吐苦水、便秘、胃痞、脈滑數(shù)，則膽胃同治，常合瀉心湯，名“瀉心溫膽湯”；若舌紅、心中懊憹煩熱，合梔子豉湯以宣發(fā)郁熱，名“梔子溫膽湯”，梔子善清心火，又除無(wú)名之熱。若兼肝陰血虛，虛煩不得眠者，熊老常以溫膽湯合酸棗仁湯；兼健忘、記憶力下降、多夢(mèng)者，則用溫膽湯合《備急千金要方》枕中丹，以交通心腎、鎮(zhèn)心安神；兼手足心熱者，加牡丹皮、地骨皮以清虛熱。

2.2.3 癡呆、癲狂

癡呆可分虛實(shí)二端：虛證以腎虛為本，腎生髓充腦，“腦為元神之府”，髓海空虛，所謂“呆病成于虛”；實(shí)證以痰瘀為主，痰瘀阻絡(luò)，腦竅蒙昧，所謂“呆病成于痰”“呆病成于瘀”。癲狂是一組精神失常疾患，《難經(jīng)》有“重陽(yáng)者狂，重陰者癲”，癲為陰證，多由痰氣郁結(jié)，狂為陽(yáng)證，多因痰火作祟。總之，癡呆多屬痰濁蒙竅，癲證多屬痰氣郁結(jié)。熊老臨證多用滌痰湯加減化痰開(kāi)竅，并隨證加郁金、遠(yuǎn)志交通心腎、解郁祛痰?？褡C多屬痰火擾神，急性發(fā)作期可用生鐵落飲、礞石滾痰丸、風(fēng)引湯、磁朱丸等墜痰降火、鎮(zhèn)靜安神；緩解期常用滌痰湯化裁，以取長(zhǎng)期之效。若痰多者，加芥子、浙貝母；痰稠、便秘者，可加炮皂角。

2.3 脾胃系病證

木郁乘土，膽熱犯胃，痰熱困遏脾胃，影響脾胃升降斡旋之機(jī)，易致嘔吐、呃逆等。若嘔吐胃內(nèi)容物，伴痰多、脘痞、苔黃膩、脈滑數(shù)等痰熱滯胃表現(xiàn)，熊老使用溫膽湯治療時(shí)多重用竹茹、半夏，取其清熱化痰、降逆止嘔之效，同時(shí)方中生姜、半夏組成小半夏湯，方證契合。若伴腹脹、便秘等氣滯腑實(shí)之象，則合厚樸大黃湯；兼食積者，合保和丸加減。

呃逆、噯氣因痰熱壅胃、胃氣上逆所致，伴胸悶、口苦、苔黃膩等，熊老多用溫膽湯合旋覆代赭湯加減，并重用枳實(shí)，酌加砂仁、柿蒂等；若妊娠惡阻屬痰熱內(nèi)擾，則勿忘安胎，熊老往往將溫膽湯中破氣峻猛之枳實(shí)易為理氣安胎之紫蘇梗，并加砂仁、黃芩清熱理氣、和胃安胎，名“砂芩溫膽湯”。

2.4 其他

2.4.1 顫證

顫證以頭部或肢體搖動(dòng)、顫抖，不能自制為主要臨床表現(xiàn)，病機(jī)乃氣血陰精虧虛或風(fēng)、火、痰、瘀壅滯，筋脈失養(yǎng)?！夺t(yī)碥》有“風(fēng)火盛而脾虛，則不能行其津液，而痰濕亦停聚，當(dāng)兼去痰”，痰熱生風(fēng)，風(fēng)勝則動(dòng)，故震顫不定。方選黃芩導(dǎo)痰湯合天麻四蟲(chóng)飲加減。導(dǎo)痰湯出自《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》，由半夏、天南星、橘紅、枳實(shí)、茯苓、炙甘草組成，為溫膽湯去竹茹加天南星組成，功效燥濕豁痰、行氣開(kāi)郁。熊老加黃芩去經(jīng)脈間浮游之熱，并合天麻四蟲(chóng)飲以熄風(fēng)止痙。若伴轉(zhuǎn)筋者，合自擬芍藥甘草木瓜湯（白芍、木瓜、炙甘草）滋陰舒筋活絡(luò)。

2.4.2 面癱

面癱主因是風(fēng)邪阻絡(luò)或氣血不足。風(fēng)邪阻絡(luò)以牽正散為治，風(fēng)寒挾痰以正容湯為治?；颊咚厥掣嗔缓裎?、辛辣炙煿之品，致痰熱內(nèi)盛，又外感風(fēng)邪引動(dòng)痰熱，浸漬絡(luò)脈，緩急失調(diào)而致面癱，可見(jiàn)口中多痰、胸悶惡心、苔黃膩、脈滑數(shù)等，熊老治以溫膽湯清熱滌痰，合四蟲(chóng)飲（全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍）熄風(fēng)止痙。

2.4.3 雜癥

郁證屬于痰熱擾神者，熊老多用滌痰湯合甘麥大棗湯治之；夢(mèng)游屬于痰火者，用黃連溫膽湯、朱砂安神丸、磁朱丸治之；耳鳴耳聾屬痰熱閉竅者，用菖蒲溫膽湯，甚者加麝香開(kāi)竅，或合《醫(yī)林改錯(cuò)》通氣散（柴胡、香附、川芎）治之。諸如此類(lèi)，熊老應(yīng)用溫膽湯治療的疑難病癥不勝枚舉。

3 典型病例

患者，女，71歲，2019年11月17日由急救車(chē)送來(lái)就診?；杳?個(gè)多月。全外顯子遺傳病檢測(cè)示“自身免疫性腦病，高血壓2型，頸椎病，共濟(jì)失調(diào)”，磁共振示“幕上深部白質(zhì)及腦室旁白質(zhì)高信號(hào)（可能血管源性），F(xiàn)azekas 2級(jí)，腦萎縮，左側(cè)小腦鐵血黃素沉積（海綿狀血管瘤？），心包少量積液，膽囊體積增大并折疊，主動(dòng)脈硬化”，腦電圖示“不正常腦電圖”，超聲診斷“右乳多條導(dǎo)管擴(kuò)張，肝多發(fā)鈣化灶，子宮多發(fā)小肌瘤、子宮萎縮，甲狀腺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，TI-RADS 2類(lèi)”。

刻下：大肉盡脫，骨瘦如柴，四肢輕抽掣，間發(fā)頭部擺動(dòng)，口中多痰涎，二便自遺，苔薄白膩，脈細(xì)滑數(shù)。辨證：痰厥動(dòng)風(fēng)。治法：化痰開(kāi)竅、熄風(fēng)止痙。方用滌痰湯合天麻止痙散加減：黨參15 g，丹參20 g，石菖蒲30 g，制遠(yuǎn)志10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，膽南星5 g，天麻20 g，僵蠶30 g，全蝎5 g，地龍10 g，甘草6 g。20劑，每日1劑，水煎，分三服。另：麝香4支，分20 d沖服；鮮竹瀝10盒，每日20 mL，鼻飼。

2019年12月8日二診：抽搐已止，痰涎減少，意識(shí)漸清，但仍昏蒙，苔薄白，脈細(xì)。守方加減：西洋參6 g，丹參15 g，石菖蒲30 g，制遠(yuǎn)志10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，枳實(shí)5 g，竹茹10 g，葛根30 g，天麻20 g，僵蠶30 g，全蝎5 g，地龍10 g，鉤藤20 g，浙貝母30 g，甘草6 g。續(xù)服30劑。另：鮮竹瀝12盒，每日20 mL，沖服。

按：本案患者病勢(shì)兇險(xiǎn)、病情復(fù)雜，屬危急重癥。昏迷、痰涎多、苔白膩、脈滑數(shù)，屬痰熱閉竅；四肢抽掣、間發(fā)頭部擺動(dòng)，乃痰熱動(dòng)風(fēng)，風(fēng)勝則動(dòng)；二便自遺，為腦竅閉阻、神機(jī)失控。證屬痰厥風(fēng)動(dòng)，故選《奇效良方》滌痰湯以豁痰清熱、利氣補(bǔ)虛、醒神回厥，合天麻止痙散以熄風(fēng)止痙；加丹參以祛瘀生新；用鮮竹瀝以倍滌痰之力；重用石菖蒲化痰開(kāi)竅；并用麝香以開(kāi)竅醒神。二診時(shí)，患者已有意識(shí)，抽搐止、痰涎減少，苔由白膩轉(zhuǎn)為薄白，脈由細(xì)滑數(shù)轉(zhuǎn)為脈細(xì)，元?dú)庵撘扬@，而形體羸瘦，陰不成形，陰虧乃見(jiàn)。故守方去性燥之膽南星，重用浙貝母以化痰；減破氣耗氣之枳實(shí)，而易氣陰雙補(bǔ)之西洋參；加入鉤藤、葛根以熄風(fēng)通絡(luò)；因意識(shí)漸恢復(fù)，遂去麝香，因其辛溫散氣，不可久用。本案體現(xiàn)熊老診治危急重癥“膽欲大而心欲細(xì)”，運(yùn)用溫膽湯變方滌痰湯終起沉疴，值得借鑒。