梁翠萍?耿嵐嵐?葉麗萍?李慧雯?任路?陳佩瑜?龔四堂

【摘要】目的 總結(jié)廣州市某醫(yī)院幽門螺桿菌（Hp）感染患兒的診斷與治療現(xiàn)狀。方法 回顧在該院接受Hp根除治療患兒的臨床資料，分析其Hp感染、診斷及治療情況。結(jié)果 接受Hp根除治療的560例患兒中男288例、女272例，年齡（7.94±2.63）歲。45.4%（254/560）患兒行胃鏡檢查，54.6%（306/560）患兒13C-尿素呼氣試驗(yàn)陽性。所有患兒1次根除成功率為60.0%（336/560），3聯(lián)14 d方案（PPI+阿莫西林+克拉霉素）根除成功率（70.0%）最高，3聯(lián)序貫方案（PPI+阿莫西林5 d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5 d）次之（53.6%），3聯(lián)10 d方案根除率最低（49.4%）。102例患兒在首次根除失敗后放棄再次根除治療，112例患兒接受再次根除治療。2次根除成功率為69.2%，3次根除成功率為75.0%。86例患兒行Hp耐藥檢測(cè)，Hp分離培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)顯示培養(yǎng)陽性率為77.9%（67/86），克拉霉素耐藥率為17.9%（12/67）。寡核苷酸微陣列技術(shù)方法檢測(cè)克拉霉素耐藥基因檢出率為19.8%（17/86）。結(jié)論 目前該醫(yī)院未嚴(yán)格采用基于胃鏡檢查的侵入性方法進(jìn)行Hp感染診斷，Hp根除成功率較低，應(yīng)該進(jìn)行規(guī)范化治療，提高根除成功率，避免擴(kuò)大根除治療范圍。

【關(guān)鍵詞】幽門螺桿菌;診斷;治療;兒童;廣州

Analysis of current status of diagnosis and treatment of pediatric Helicobacter pylori infection in Guangzhou： a single-center study Liang cuiping， Geng lanlan， Ye liping， Li huiwen， Ren Lu， Chen peiyu，?Gong sitang.Department of Gastroenterology， Guangzhou Women and Children Medical Center， Guangzhou 510250， China

Corresponding author， Geng lanlan， E-mail： Genglan_2001@hotmail.com

【Abstract】Objective To evaluate current status of diagnosis and treatment of pediatric Helicobacter pylori （Hp） infection in a hospital in Guangzhou. Methods Clinical data of Hp children receiving Hp eradication therapy in our hospital were retrospectively analyzed. The current status of incidence， diagnosis and treatment of Hp infection was investigated. Results A total of 560 children were treated with Hp eradication therapy， including 288 boys and 272 girls， aged （7.94±2.63） years. Gastroscopy was performed in 45.4% （254/560） and 54.6% （306/560） were positive for 13C-urea breath test. The first eradication success rate of all children was 60.0% （336/560）. The success eradication rate of 14-d triple regimen （PPI+ amoxicillin+clarithromycin） was the highest （70.0%）， followed by 14-d triple sequential regimen （53.6%） and 10-d triple regimen （49.4%）. 102 cases abandoned reeradication treatment after the failure of the first eradication therapy， and 112 children were given with reeradication management. The success rate of twice eradication therapies was 69.2%， and 75.0% for triple eradication interventions. 86 children were tested for Hp resistance. Hp culture and drug sensitivity tests of clarithromycin showed that the positive rate of Hp culture was 77.9% （67/86）， and the clarithromycin resistance rate was 17.4% （12/67）. The positive rate of clarithromycin resistant genes was 19.8% （17/86） by oligonucleotide microarray. Conclusions The invasive method based on gastroscopy has not been strictly implemented in our hospital for the diagnosis of Hp infection， and the success eradication rate of Hp is relatively low. Therefore， standardized treatment should be conducted to improve the success eradication rate and avoid expanding the scope of eradication treatment.

【Key words】Helicobacter pylori; Diagnosis; Treatment; Children; Guangzhou

幽門螺桿菌（Hp）是一種革蘭陰性、螺旋狀、微需氧菌，其與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的發(fā)生密切相關(guān)，于1994年被WHO列為Ⅰ級(jí)致癌因子。兒童是Hp感染的高危人群，一旦感染很少自然根除，感染導(dǎo)致的胃黏膜慢性炎癥將持續(xù)存在[1]。兒童Hp感染雖然很少引起胃部惡性病變，但可導(dǎo)致兒童慢性胃炎、消化性潰瘍發(fā)病率上升，而且與諸如生長發(fā)育遲緩等疾病相關(guān)[2]。為了解廣州市兒童Hp感染的診斷及治療現(xiàn)狀，本研究以廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治的Hp感染患兒為切入點(diǎn)，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

納入2018年1月至2021年3月于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心診斷為Hp感染并接受Hp根除治療的560例患兒，其中男288例、女272例，年齡8（3 ～ 16）歲。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

二、研究方法

收集患兒的一般資料、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、胃鏡檢查結(jié)果、黏膜病理組織學(xué)檢查結(jié)果、治療方法及轉(zhuǎn)歸等資料進(jìn)行診斷現(xiàn)狀及治療現(xiàn)狀分析。

1. Hp感染的診斷及根除標(biāo)準(zhǔn)

按文獻(xiàn)[3 - 4]專家共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)將患兒分為標(biāo)準(zhǔn)診斷組及非標(biāo)準(zhǔn)診斷組。符合下述之一者判斷為Hp現(xiàn)癥感染，納入標(biāo)準(zhǔn)診斷組：①胃黏膜Hp細(xì)菌培養(yǎng)陽性;②組織病理學(xué)檢查和快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）均陽性;③若組織病理學(xué)檢查和RUT結(jié)果不一致，需進(jìn)一步行非侵入性檢測(cè)，如尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）和糞便Hp抗原（HpSA）檢測(cè)結(jié)果陽性;④消化性潰瘍出血時(shí)，組織病理學(xué)檢查或RUT中任一項(xiàng)陽性。以下情況納入非標(biāo)準(zhǔn)診斷組：①13C-UBT陽性同時(shí)血清Hp抗體陽性和（或）HpSA陽性;②僅13C-UBT陽性。

Hp根除治療的適應(yīng)證：消化性潰瘍、胃MALT淋巴瘤必須根治。考慮根治的情況：慢性胃炎、胃癌家族史、不明原因的難治性缺鐵性貧血、計(jì)劃長期服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）及監(jiān)護(hù)人、年長兒童強(qiáng)烈要求治療等。

2. Hp感染的根除治療方法

根除治療方案分為：①PPI+阿莫西林+克拉霉素、療程10 d（3聯(lián)10 d方案）;②PPI+阿莫西林+克拉霉素、療程14 d（3聯(lián)14 d方案）;③PPI+阿莫西林、療程5 d，PPI+克拉霉素+甲硝唑、療程5 d（3聯(lián)序貫方案）;④PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑、療程10 d （4聯(lián)10 d方案）;⑤PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑、療程14 d（4聯(lián)14 d方案）。其中①②③為一線方案，④⑤為二線方案，一線方案為根除治療首選方案[3]。藥物劑量：阿莫西林30 ～ 50 mg/（kg·d）分2次（最大量每次1 g、2次/日），克拉霉素15 ～ 20 mg/（kg·d）分2次（最大量每次0.5 g、2次/日），甲硝唑

20 mg/ （kg·d）分2次（最大量每次0.5 g、2次/日），PPI（奧美拉唑）0.6 ～ 1.0 mg/（kg·d）分2次（最大量每次40 mg、2次/日）[3-4]。口服阿莫西林前需進(jìn)行青霉素皮試，皮試陽性者換用甲硝唑。

3. Hp根除治療的療效判斷

治療結(jié)束4周后復(fù)查13C-UBT，結(jié)果陰性判斷為根除成功，結(jié)果陽性則判斷為根除失敗。1次或多次根除成功者以第1次根除結(jié)果納入分析。

4. Hp對(duì)克拉霉素耐藥檢測(cè)

4.1 Hp的分離培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)

鉗取行胃鏡檢查者的3塊胃竇黏膜，1塊進(jìn)行組織切片，1塊用于組織分離培養(yǎng)，1塊用于耐藥基因檢測(cè)。將胃竇黏膜標(biāo)本轉(zhuǎn)種于心腦浸液瓊脂加5%羊血培養(yǎng)基中，微需氧條件下于37℃培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)3 ～ 7 d，分離菌落傳代培養(yǎng)48 h，于顯微鏡下觀察培養(yǎng)所得菌株是否與Hp菌株形態(tài)一致，并經(jīng)革蘭染色以及尿素酶、氧化酶、過氧化氫酶實(shí)驗(yàn)鑒定Hp菌株。

采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法進(jìn)行克拉霉素藥敏試驗(yàn)，以卡尺量取抑菌圈直徑，直徑 ≤14 mm為耐藥，直徑> 15 mm為敏感。

4.2 寡核苷酸微陣列技術(shù)行克拉霉素耐藥基因檢測(cè)

取胃竇黏膜標(biāo)本，提取Hp菌株DNA。采用 PCR 法檢測(cè)3個(gè)與克拉霉素耐藥相關(guān)的突變位點(diǎn)：23SrRNA基因A2142G、A2143G、C2182T。寡核苷

酸探針包括A2142G、A2142C、A2142T、A2143G、A2143C、A2143T、C2182T、C2182A及C2182G等。探針長度為（15±2）bp;突變位點(diǎn)位于探針中間部分，兩端各延伸7 ～ 10 bp。探針3端以氨基酸修飾，探針通過芯片點(diǎn)樣儀點(diǎn)至醛基化玻片上，下游引物5末端用Cy3熒光標(biāo)記，進(jìn)行不對(duì)稱擴(kuò)增。擴(kuò)增產(chǎn)物與芯片雜交后洗滌、用激光共聚焦掃描儀掃描芯片并分析，觀察信號(hào)強(qiáng)度。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25， P75）表示，計(jì)數(shù)資料表示為例（%）。非正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多組間比較用Kruskal-Wallis檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)或配對(duì)χ2檢驗(yàn)?？傮w比較P < 0.05，或兩兩比較P < 0.017，表明數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兒童Hp感染診斷結(jié)果

1.基本情況

560例患兒中254例（45.4%）接受了胃鏡檢查，取胃竇部黏膜行RUT陽性，同時(shí)進(jìn)行組織病理學(xué)檢查顯示Hp陽性，被納入到標(biāo)準(zhǔn)診斷組。其中11.0%（28/254）患兒胃鏡發(fā)現(xiàn)十二指腸球部潰瘍，89.0%（226/254）患兒胃鏡表現(xiàn)為慢性淺表性胃炎，胃竇部見結(jié)節(jié)樣淋巴增生，14.6%（37/254）患兒發(fā)現(xiàn)胃竇部結(jié)節(jié)樣淋巴增生合并糜爛灶。

560例患兒中306例（54.6%）被納入到非標(biāo)準(zhǔn)診斷組，28.4%（87/306）為13C-UBT陽性且血清Hp抗體陽性和（或）HpSA陽性;71.6%（219/306）僅13C-UBT陽性。

所有患兒中537例（95.9%）的家長或看護(hù)人存在先證Hp感染。

2.臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查

560例患兒的臨床表現(xiàn)以腹痛最常見，其次為食欲差、惡心嘔吐、口臭、噯氣、反酸、腹脹。標(biāo)準(zhǔn)診斷組與非標(biāo)準(zhǔn)診斷組患兒年齡、性別、臨床表現(xiàn)、根除治療方案選擇均無差異，所有患兒基線特征見表1。

560例患兒中68.4%（383/560）患兒體質(zhì)量低于相應(yīng)年齡別中位數(shù)，27.9%（156/560）低于標(biāo)準(zhǔn)身高-1SD，11.3%（63/560）低于標(biāo)準(zhǔn)身高-2SD，1.9%（11/560）低于標(biāo)準(zhǔn)身高-3SD[5]。560例患兒外周血血紅蛋白為（126.0±11.9）g/L，

其中16例血紅蛋白低于105 g/L，胃鏡檢查均發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍。560例患兒外周血血小板計(jì)數(shù)為（318.0±92.0）×109/L，血白蛋白濃度為（43.9±6.4）g/L，均無明顯偏離正常值者。

二、兒童Hp感染治療結(jié)果

1.根除治療適應(yīng)證

本組患兒根除治療適應(yīng)證包括消化不良（278例）、慢性胃炎（226例）、消化性潰瘍（28例）、胃癌家族史（8例）、計(jì)劃長期服用NSAID（6例），合并特發(fā)性血小板減少性紫癜（2例），另有12例為家長強(qiáng)烈要求。

2.根除治療效果

98.6%（552/560）患兒在首次根除治療時(shí)使用一線方案，1.4%（8/560）患兒使用二線方案。60.0%（336/560）患兒首次根除成功，納入成功組分析。40.0%（224/560）首次根除失敗，納入失敗組分析，其中102例首次根除失敗患兒放棄再次根除治療，2例進(jìn)行了4次根除治療，16例進(jìn)行了3次根除治療，104例進(jìn)行了2次根除治療。32例患兒在2次根除治療后復(fù)查13C-UBT仍為陽性，2次根除成功率為69.2%;4例患兒在3次根除治療后復(fù)查13C-UBT仍為陽性，3次根除成功率為75.0%，見表2。

總體根除率為75.4%（422/560）。在單次或多次根除治療后45.7%（256/560）患兒自我感覺臨床癥狀消失，41.4%（232/560）感覺臨床癥狀好轉(zhuǎn)，5.4%（30/560）腹痛消失但仍存在食欲差情況，7.5%（42/560）感覺癥狀無改善。2例合并特發(fā)性血小板減少性紫癜患兒中1例治療后多次復(fù)查外周血血小板計(jì)數(shù)正常，另1例治療后外周血血小板計(jì)數(shù)無改善。

3.根除治療方案

成功組中53.6%（180/336）采用3聯(lián)10 d方案，35.1%（118/336）采用3聯(lián)14 d方案，8.9%（30/336）采用3聯(lián)序貫方案，1.8%（6/336）采用4聯(lián)10 d方案，0.6%（2/336）采用4聯(lián)14 d方案。

按1次根除成功對(duì)比不同方案根除率發(fā)現(xiàn)，3聯(lián)14 d方案根除成功率（70.0%）最高，3聯(lián)序貫方案次之（53.6%），3聯(lián)10 d方案最低（49.4%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.819，P < 0.05，）。不同方案根除率兩兩比較結(jié)果顯示3聯(lián)10 d方案與3聯(lián)14 d方案比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 22.053，P < 0.001）;3聯(lián)14 d方案與3聯(lián)序貫方案比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 5.947，P = 0.015）;3聯(lián)10 d方案與3聯(lián)序貫方案比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.320，P = 0.572），見表3。

三、Hp耐藥檢測(cè)結(jié)果

86例患兒進(jìn)行了Hp耐藥檢測(cè)，胃鏡檢查結(jié)果以慢性淺表性胃炎最常見[57.0%（49/86）]，十二指腸球炎次之[29.1%（25/86）]，還有12例為十二指腸球部潰瘍。組織病理學(xué)檢查Hp檢出陽性率為93.0%（80/86）。Hp的分離培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)顯示培養(yǎng)陽性率為77.9%（67/86），克拉霉素耐藥率為17.9%（12/67）。86例的胃竇黏膜標(biāo)本均完成了寡核苷酸微陣列技術(shù)檢測(cè)耐藥基因，結(jié)果顯示A2142G位點(diǎn)均為野生型，A2143G突變率為10.5%（9/86），C2182T突變率為9.3%（8/86），未發(fā)現(xiàn)A2143T、A2143C、C2182A和C2182G的突變，耐藥基因檢出率為19.8%（17/86）。不同方法耐藥檢測(cè)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.017，P = 0.771），見表4。

討論

人類對(duì)Hp普遍易感，感染多發(fā)生在兒童期，感染的危險(xiǎn)因素包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平差、人口擁擠、不潔凈的食用水、兒童時(shí)期不分床、家庭成員中有感染者、母親用咀嚼過的食物喂孩子、非母乳喂養(yǎng)、家長受教育程度低等[6-7]。世界胃腸病組織指出兒童Hp感染率為10% ～ 80%，超過50%的感染者在10歲以前被感染。本研究中95.9%患兒的家長或看護(hù)人存在先證Hp感染，提示家庭內(nèi)傳染是兒童Hp感染的主要途徑。提倡家庭內(nèi)分餐制、形成正確喂哺嬰幼兒的習(xí)慣等以減少家庭成員間的傳播可能是預(yù)防兒童期Hp感染的重要方法。

Hp感染會(huì)導(dǎo)致胃黏膜慢性炎癥持續(xù)存在，慢性胃炎影響患兒的食欲及營養(yǎng)吸收，導(dǎo)致兒童生長遲緩[8]。本研究中68.4%（383/560）患兒體質(zhì)量屬于中下水平。既往認(rèn)為Hp感染可能通過影響胃酸分泌及減少抗壞血酸而影響鐵的吸收，或引起胃黏膜損傷增加鐵的丟失，或與宿主競爭吸收鐵等機(jī)制導(dǎo)致缺鐵性貧血，但也有研究者認(rèn)為兩者無關(guān)[9-10]。本組資料顯示Hp感染與缺鐵性貧血關(guān)系不大，可能與鐵吸收的主要部位在十二指腸和空腸上段，而Hp感染主要引發(fā)胃黏膜炎癥，對(duì)鐵吸收影響不大有關(guān)。

指南或?qū)＜夜沧R(shí)推薦兒童Hp感染的診斷主要基于胃黏膜活組織檢查培養(yǎng)陽性，不推薦使用血清、全血、尿液或唾液Hp抗體檢測(cè)法，診斷標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)嚴(yán)格可避免過度檢測(cè)兒童Hp[3， 11]。但由于13C-UBT的準(zhǔn)確度及特異度均在95%以上，且具有無創(chuàng)、簡便、費(fèi)用低廉及應(yīng)用廣泛等優(yōu)點(diǎn)，臨床醫(yī)師常采用13C-UBT判斷是否存在Hp感染[12]。本研究中非標(biāo)準(zhǔn)診斷組患兒占54.5%，未行胃鏡檢查確診，診斷手段過于寬松，未能嚴(yán)格遵從現(xiàn)行指南或?qū)＜夜沧R(shí)。

對(duì)比不同根除治療方案，3聯(lián)14 d方案根除率最高，3聯(lián)序貫方案次之，3聯(lián)10 d方案最低，總體根除成功率接近歐洲兒童根除率，但仍未達(dá)到根除成功率90%的期望值[13]。3聯(lián)序貫方案和3聯(lián)10 d方案的根除率低，或不適合繼續(xù)作為兒童Hp感染的一線治療方案。部分患兒在2次根除治療后無選擇根除率更高的二線方案是導(dǎo)致根除治療再次失敗的原因之一。另外，抗生素耐藥尤其克拉霉素耐藥是導(dǎo)致根除失敗的主要原因。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道Hp甲硝唑耐藥率為83.7%，克拉霉素為20.8%，阿莫西林為8.7%[14]。本研究Hp培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)顯示克拉霉素耐藥率為17.9%，克拉霉素耐藥基因檢出率為19.8%，2種方法的結(jié)果無差異，但前者費(fèi)時(shí)長、操作難度大、培養(yǎng)陽性率不高，限制了該方法的臨床實(shí)際應(yīng)用，后者具有快速、簡單、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，可及時(shí)為臨床用藥提供指導(dǎo)。有關(guān)成人的研究表明含呋喃唑酮的鉍劑四聯(lián)療法Hp根除成功率高達(dá)93.8%，但由于兒科醫(yī)師對(duì)鉍劑的認(rèn)識(shí)不足及醫(yī)院藥房未引進(jìn)鉍劑等原因，本研究中的患兒未選用根除成功率更高的含鉍劑方案[15]。

綜上所述，本研究以廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治的Hp感染患兒為切入點(diǎn)進(jìn)行了相關(guān)探討，結(jié)果顯示該中心未嚴(yán)格執(zhí)行基于胃鏡檢查的侵入性方法進(jìn)行Hp感染診斷，因此提示該地區(qū)同行們應(yīng)該嚴(yán)格遵從現(xiàn)行指南或?qū)＜夜沧R(shí)進(jìn)行規(guī)范化治療，避免擴(kuò)大根除治療范圍，另外該中心的Hp根除率較低，應(yīng)開展基于藥敏試驗(yàn)的Hp個(gè)體化治療方案，選擇合適的治療時(shí)機(jī)以提高該地區(qū)兒童Hp根除成功率。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-07-19）

（本文編輯：洪悅民）