高占峰 杜浩 李天明 于廣海

腎癌是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)腫瘤,臨床表現(xiàn)為腰痛、血尿,發(fā)病率較高,發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高于發(fā)展中國(guó)家［1］。據(jù)美國(guó)腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示,腎癌在男性腫瘤中發(fā)病率位于第6 位,嚴(yán)重威脅人們的生命［2］。手術(shù)切除是腎癌的首選治療方式,可根據(jù)具體情況選擇腎部分切除或根治性腎切除,但有研究顯示,大多數(shù)腎癌患者因病情需進(jìn)行二次手術(shù),其中腎癌根治術(shù)后約30%左右患者會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,但僅有3%左右的患者會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)［3］。目前對(duì)于局部復(fù)發(fā)腎癌尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療推薦,尤其是手術(shù)治療在局部復(fù)發(fā)腎癌患者中的作用仍存在爭(zhēng)議。因此,本研究對(duì)術(shù)后局部復(fù)發(fā)腎癌的臨床病理特點(diǎn)進(jìn)行分析,并探討二次手術(shù)治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016 年1 月～2020 年1 月本院的300 例腎癌患者的臨床及病理資料,其中男177 例,女123 例；年齡41～70 歲,平均年齡(56.25±5.09)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腎細(xì)胞癌分子病理研究進(jìn)展及檢測(cè)專家共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］,均經(jīng)過(guò)病理診斷確診；②影像學(xué)確診；③預(yù)計(jì)生存期>3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重感染,其他器官嚴(yán)重疾病；②慢性腎功能不全者；③臨床資料不完整患者。

1.2方法 腎臟部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)灶手術(shù)切除范圍：腹腔鏡探查,全身麻醉(全麻)后,肋骨邊緣下方的腋后線處切口,后腹腔中置入擴(kuò)張氣囊,注500 ml 氣體。分離腎臟周?chē)钅?。在腎臟后方至腎門(mén)的部分應(yīng)用超聲刀鈍性分離,對(duì)腎蒂進(jìn)行游離,夾閉、切斷。將腎臟、腎上腺、腎周脂肪及可疑淋巴結(jié)組織等切除后,送病理檢查。局部復(fù)發(fā)患者麻醉下開(kāi)放手術(shù)：術(shù)中切除可疑腎上腺轉(zhuǎn)移灶、軟組織轉(zhuǎn)移灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶,同時(shí)左側(cè)盡可能清掃腹主動(dòng)脈旁從橫膈到腹主動(dòng)脈分叉淋巴結(jié),右側(cè)清掃腔靜脈旁及腔靜脈腹主動(dòng)脈間從橫膈到大血管分叉淋巴結(jié)。術(shù)后均給予多吉美(拜耳醫(yī)藥保健股份公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20 160201；規(guī)格：0.2 g)400 mg/次,2 次/d。

1.3觀察指標(biāo) 分析患者的復(fù)發(fā)情況及復(fù)發(fā)患者臨床病理特點(diǎn)和二次治療效果。臨床病理特點(diǎn)包括性別、原發(fā)灶TNM 分期、病理類型。

2 結(jié)果

2.1復(fù)發(fā)情況 300 例患者均順利出院,無(wú)圍術(shù)期死亡病例,其中腎部分切除151 例,根治性腎切除149 例；隨訪17～24 個(gè)月,平均隨訪(20.45±1.19)個(gè)月；復(fù)發(fā)24 例,復(fù)發(fā)率為8%；復(fù)發(fā)時(shí)間11～18 個(gè)月,平均復(fù)發(fā)時(shí)間(15.21±1.41)個(gè)月。

2.2復(fù)發(fā)患者臨床病理特點(diǎn) 24 例復(fù)發(fā)患者中,男性、透明細(xì)胞癌、原發(fā)灶TNM 分期PN1M0的占比均較高。見(jiàn)表1。

表1 24 例復(fù)發(fā)患者臨床病理特點(diǎn)分析［n(%)］

2.3復(fù)發(fā)患者二次治療效果分析 24 例復(fù)發(fā)患者中,21 例進(jìn)行二次切除術(shù)及靶向藥物(多吉美)治療,3 例僅給予靶向藥物(多吉美)治療。術(shù)后完成隨訪22 例,隨訪率為91.67%；隨訪過(guò)程中,1 例發(fā)生再次復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為4.55%(1/22)；二次手術(shù)后,1 年無(wú)瘤生存19 例,3 年無(wú)瘤生存12 例。

3 討論

腎癌發(fā)生率較高,約占所有成年惡性腫瘤的3%～5%,大多數(shù)腎癌無(wú)癥狀,僅在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn),近年來(lái)隨著健康體檢和影像學(xué)的普及,越來(lái)越多的腎癌被發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行早期手術(shù)根治治療,改善患者預(yù)后［5］。在選擇手術(shù)時(shí)可選擇根治性手術(shù)和部分腎切除術(shù),但不管哪種手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性較高,約40%患者會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,局部復(fù)發(fā)較為少見(jiàn)。但若得不到有效治療復(fù)發(fā)后約85%的患者會(huì)在1年內(nèi)死亡,嚴(yán)重威脅患者的生命。

本研究對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪,結(jié)果顯示,300 例患者中復(fù)發(fā)24 例,復(fù)發(fā)率為8%,與本院收治患者分期較晚有關(guān),PT4N0M0與PN1M0合計(jì)80 例,而PT1～2N0M0的復(fù)發(fā)率僅為1.30%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本院經(jīng)驗(yàn)是,術(shù)前如果相關(guān)影像學(xué)檢查提示可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者,可行淋巴結(jié)清掃,有助于明確患者分期,指導(dǎo)術(shù)后相關(guān)輔助治療。部分外科醫(yī)生認(rèn)為不應(yīng)該切除腎上腺,因?yàn)橥瑐?cè)腎上腺轉(zhuǎn)移的幾率和相關(guān)的病發(fā)率較低,目前,2010 歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)指南指出：如果術(shù)前分期提示腎上腺組織無(wú)異常,術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)腎上腺結(jié)節(jié)或上極巨大腫瘤無(wú)直接侵犯腎上腺時(shí),則不存在腎上腺切除術(shù)指征。

本研究結(jié)果顯示,24 例復(fù)發(fā)患者中,男性、透明細(xì)胞癌、原發(fā)灶TNM 分期PN1M0的占比均較高。上述情況在術(shù)后局部復(fù)發(fā)腎癌的幾率更大,臨床應(yīng)對(duì)該類患者引起相當(dāng)?shù)闹匾?盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)情況,及時(shí)進(jìn)行治療,降低局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率。周鑫等［6］研究中,對(duì)于腎癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)的患者,采用輔助靶向治療能使患者生存獲益,與本研究結(jié)果相似。對(duì)于術(shù)后局部復(fù)發(fā)腎癌應(yīng)給予二次手術(shù)治療,改善患者預(yù)后。本研究中,24 例復(fù)發(fā)患者中,21 例進(jìn)行二次切除術(shù)及靶向藥物(多吉美)治療,3 例僅給予靶向藥物(多吉美)治療。術(shù)后完成隨訪22 例,隨訪率為91.67%；隨訪過(guò)程中,1 例發(fā)生再次復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為4.55%(1/22)；二次手術(shù)后,1 年無(wú)瘤生存19 例,3 年無(wú)瘤生存12 例。提示,對(duì)術(shù)后局部復(fù)發(fā)腎癌患者進(jìn)行二次手術(shù)及靶向治療可有效切除腫瘤,達(dá)到腫瘤減瘤的目的,提高患者生存率,同時(shí)多吉美作為小分子多靶點(diǎn)抑制劑,能抑制腫瘤細(xì)胞增殖,抑制形成新生血管,切斷腫瘤細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng),提高患者生存質(zhì)量。但本研究病例數(shù)仍較少,隨訪時(shí)間較短,后期應(yīng)加大樣本量,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步深入研究。

綜上所述,對(duì)于腎癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者,二次手術(shù)是可行的,臨床應(yīng)根據(jù)病理結(jié)果及時(shí)治療,延緩患者的進(jìn)展,提高患者生活質(zhì)量。