陳安芳 李承治 徐莉瓊 唐成玥 唐凱

（成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 成都 610200）

急性心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMⅠ）的患者發(fā)病率與死亡率均較高，早期快速有效地開(kāi)放閉塞血管是降低死亡率和改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCⅠ）是首選的治療措施，而血管開(kāi)通的時(shí)間直接影響最終的治療效果[1-2]。

血管的開(kāi)通時(shí)間受到到了眾多因素的影響。如首診到球囊時(shí)間（First Medical Care to Balloon，F(xiàn)MC2B），患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、院內(nèi)的檢查和救治時(shí)間等[3-4]。最近的研究提示，總?cè)毖獣r(shí)間（TotalⅠschemic time，TⅠT）對(duì)于30 天死亡率及梗死面積的預(yù)測(cè)具有更高的價(jià)值[5]。

TⅠT 包含了患者從發(fā)病到救治結(jié)束的全部時(shí)間段，如院前時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間以及院內(nèi)時(shí)間，能夠?qū)颊叩娜毖闆r進(jìn)行全面評(píng)估。努力縮短心肌梗死患者ⅠT 時(shí)間可有效改善患者預(yù)后。因此找出導(dǎo)致ⅠT 延長(zhǎng)的主要原因，可以采取針對(duì)性措施，縮短心肌的缺血再灌注時(shí)間，本研究通過(guò)回顧雙流縣第一人民醫(yī)院近三年的急診PCⅠ數(shù)據(jù)，探討影響TⅠT 時(shí)間的因素。

1 研究方法

1.1 研究對(duì)象

研究納入了2017 年5 月至2020 年5 月于我院胸痛中心進(jìn)行救治的患者。所有患者均被診斷為ST 段抬高型心肌梗死，并進(jìn)行了急診PCⅠ治療，共納入患者104 位。

1.2 研究方法

根據(jù)最新的《房顫中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》建議[6]，按照TⅠT 是否≤120 分鐘分為T(mén)ⅠT 達(dá)標(biāo)組以及未達(dá)標(biāo)組[10]；按照患者就診方式分為120 組、轉(zhuǎn)院組以及自行就診組；對(duì)影響TⅠT 達(dá)標(biāo)的因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)的收集

研究匯總了所有入組104 位患者的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，包括院前時(shí)間和院內(nèi)時(shí)間。院前時(shí)間包括：入院方式、發(fā)病到首次醫(yī)療接觸（（First Medical Care，F(xiàn)MC）的時(shí)間。院內(nèi)時(shí)間主要我救治時(shí)間，包括FMC 到ECG（FMC2ECG）時(shí)間、抽血化驗(yàn)時(shí)間、知情同意時(shí)間以及手術(shù)室處置時(shí)間等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)總?cè)毖獣r(shí)間等進(jìn)行計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 26.0，使用單因素和多因素方差分析重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)TⅠT 的影響。對(duì)就診時(shí)間、入院方式、文化程度等方面進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，分析與TⅠT 達(dá)標(biāo)的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

TⅠT 達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)組患者的性別、年齡以及基礎(chǔ)疾病間，均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 總?cè)毖獣r(shí)間（TIT）達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組患者的基本信息

2.2 不同入院方式間，關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)的差異

120 救治組、轉(zhuǎn)院組以及自行就診患者之間的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)比顯示，總?cè)毖獣r(shí)長(zhǎng)的延誤率，三組之間差異明顯，120 救治組的時(shí)長(zhǎng)顯著縮短。（表2）。

表 2 不同入院方式間關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)的對(duì)比

2.3 延誤原因分析

研究分析了患者院內(nèi)救治過(guò)程以及患者自身方面對(duì)于時(shí)間的影響。知情同意時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、急診科處理時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、患者病情不穩(wěn)定、家屬未能到場(chǎng)、文化程度等方面，與TⅠT 是否達(dá)標(biāo)明顯相關(guān)（表4）。

3 討論

STEMⅠ患者的總?cè)毖獣r(shí)間，是影響預(yù)后的重要因素之一。在患病后的2-3 小時(shí)內(nèi)開(kāi)通血管，可以使患者的獲益最大，從而改善患者的預(yù)后。延遲時(shí)間越長(zhǎng)，患者的術(shù)后1 年生存率和3 年生存率逐漸下降[7]?；颊叩目?cè)毖獣r(shí)間延遲主要分為院前延遲以及入院后延遲，本研究中，院前延遲主要體現(xiàn)在患者在發(fā)病時(shí)是否意識(shí)到心臟疾病、入院方式選擇上。

在自行就診的82 位患者（78.8%）中，其缺血時(shí)間普遍長(zhǎng)于120 接診患者。但研究中的120運(yùn)送的患者僅為12 例（11.5%），遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)際水平。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家， ST 段抬高心肌梗死接收工作組中，68%患者直接呼叫救護(hù)車(chē)，并送至有 PCⅠ能力的醫(yī)院[8-9]。與此類(lèi)似，在中國(guó)多個(gè)研究同樣提示，通過(guò)120 運(yùn)送的患者，其總?cè)毖獣r(shí)間較其他入院方式有明顯減少[10]。目前的120 救治系統(tǒng)配備了較為完善的檢查和急救設(shè)備，可以在第一時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行必要的救治，并將患者的生命體征和檢查信息，如心電圖等及時(shí)發(fā)送到救治的醫(yī)院。有研究顯示，院前心電圖可以大大減少患者的缺血再灌注時(shí)間，明顯降低患者的死亡率[11]。在中國(guó)區(qū)域協(xié)同一體化救治網(wǎng)絡(luò)推廣后，120 患者的首診10 分鐘內(nèi)完成心電圖的比例達(dá)到了84.4%，而在之前僅為13.3%[12]。

表3 TIT 延誤原因分析

另外，高中及以上的文化程度、發(fā)病時(shí)意識(shí)到心臟問(wèn)題，同樣影響著患者的總?cè)毖獣r(shí)間。因此針對(duì)高危人群的患者教育，使其認(rèn)識(shí)到冠心病的相關(guān)臨床癥狀，并選擇正確的入院方式，可以有效縮短院前時(shí)間，提高救治效率。

對(duì)于轉(zhuǎn)院的患者，其轉(zhuǎn)運(yùn)效率仍需要提高。按照胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)，PCⅠ患者在首家接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出的時(shí)間，應(yīng)該控制在30 分鐘內(nèi)，以更大程度的縮短患者的總?cè)毖獣r(shí)間。而國(guó)內(nèi)的研究顯示，盡管優(yōu)化后的區(qū)域協(xié)同救治體系較以往的轉(zhuǎn)運(yùn)效率有所提高，但目前的轉(zhuǎn)運(yùn)PCⅠ患者入門(mén)至轉(zhuǎn)出時(shí)間為 63±39 分鐘，只有 29.7%的患者能在30分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)出非PCⅠ醫(yī)院[13-14]。因此，基層醫(yī)師對(duì)于STEMⅠ的快速診斷、快速完成心電圖、給與抗凝和溶栓治療等處理措施、聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院等方面仍需要提高效率。目前，國(guó)內(nèi)基于社交網(wǎng)絡(luò)，如與微信結(jié)合的救治系統(tǒng)的使用，大大提高了患者的轉(zhuǎn)運(yùn)和救治效率[15]。

在院后延遲中，患者簽署知情同意時(shí)間普遍過(guò)長(zhǎng)，成為了影響總TⅠT 時(shí)間的重要因素。研究中，知情同意最長(zhǎng)的患者因?yàn)榧覍傥吹綀?chǎng)，達(dá)到了562 分鐘。另外一例因簽署時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，病人合并心衰，在等待的過(guò)程中死亡。因此，優(yōu)化簽署知情同意的流程和談話技巧，縮短簽署時(shí)間可以有效縮短患者缺血總時(shí)長(zhǎng)。如對(duì)談話醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，簡(jiǎn)化談話流程，盡量使用淺顯、簡(jiǎn)練的語(yǔ)言進(jìn)行描述等措施，縮短與家屬溝通時(shí)間[16]。

另外，在我們的研究中，部分患者在急診科搶救時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。這與患者的癥狀不典型、病情不穩(wěn)定等因素相關(guān)。因此，加強(qiáng)急診科醫(yī)生的培訓(xùn)，尤其是對(duì)于不典型心肌缺血患者的診斷、對(duì)復(fù)雜病情的處理方面需要加強(qiáng)，盡快穩(wěn)定患者的生命體征，轉(zhuǎn)至導(dǎo)管室進(jìn)行血管開(kāi)通。

本研究初步分析了急診STEMⅠ患者的總?cè)毖獣r(shí)間的影響因素，對(duì)未來(lái)的臨床工作具有明確的指導(dǎo)意義。但因研究的樣本量較少，需要更大規(guī)模的數(shù)據(jù)來(lái)加以驗(yàn)證。