鐘麗霞，鄧麗云，李斌

梅州市人民醫(yī)院（梅州市醫(yī)學(xué)科學(xué)院）心血管內(nèi)三科，廣東梅州514031

近年來，隨著我國心血管疾病逐年增加，已成為我國居民首要死因。據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》指出，我國心血管疾病患者已達(dá)2.9 億例，占居民疾病死亡比例高達(dá)40%[1]。其中心臟猝死占心血管疾病死亡率50%以上，多由室性心動(dòng)過速引起的心律失常。目前，國內(nèi)外學(xué)者均公認(rèn)以心臟起搏器植入術(shù)作為治療心律失常的金標(biāo)準(zhǔn)被廣泛證實(shí)[2-3]。

心臟起搏器首次在18世紀(jì)晚期被提出，經(jīng)過200年的發(fā)展，可作為一種人工心臟刺激的資源，模擬正常心臟沖動(dòng)和傳導(dǎo)，以達(dá)到糾正心律失常和房室同步性的目的[4]。而起搏器植入術(shù)主要利用特定頻率的脈沖電流經(jīng)過導(dǎo)線，使電極對(duì)心臟產(chǎn)生刺激，代替原有心臟起搏點(diǎn)，促進(jìn)心臟有節(jié)律的搏動(dòng)[5]。盡管心臟起搏器工藝材料和植入水平不斷改進(jìn)，但圍手術(shù)期仍會(huì)出現(xiàn)直接與傳導(dǎo)系統(tǒng)的機(jī)械損傷，以及出現(xiàn)心臟植入術(shù)后心肌缺血損傷。因此，起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥亦是不可忽略的問題。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年有90 萬患者需要植入起搏器，并以每年15%的速度增長[6]。因此，面對(duì)逐年增長的起搏器植入的患者，此類人群的并發(fā)癥需及時(shí)處理，以防產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

老年人群作為罹患心血管疾病主要人群，由于機(jī)體免疫力逐漸下降，皮下組織薄，起搏器囊袋內(nèi)易存在死腔，使囊袋血腫發(fā)生概率增大；另一方面，老年患者由于自身基礎(chǔ)疾病多、病情反復(fù)、身體恢復(fù)能力弱，長時(shí)間臥床和沙袋壓迫切口，易出現(xiàn)一系列影響生命安全的并發(fā)癥。基于此，本課題小組通過收集相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)老年起搏植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制、發(fā)病特點(diǎn)等特征進(jìn)行分析，以期為老年起搏器植入術(shù)后的患者提供最優(yōu)質(zhì)的干預(yù)措施避免并發(fā)癥的發(fā)生，見表1。

表1 老年起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥及其干預(yù)措施

1 老年起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥

1.1 起搏器綜合征 雖然目前隨著起搏器制造工藝技術(shù)不斷進(jìn)步，機(jī)體對(duì)起搏器的適應(yīng)亦日趨生理化，但起搏器綜合征仍不鮮見。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，約有9.5%老年起搏器植入術(shù)后患者出現(xiàn)起搏器綜合征，其是由Mitsui 在1969年首次報(bào)道，自心臟植入起搏器后出現(xiàn)低血壓、頭暈頭痛、胸悶氣短等一系列癥狀，甚者出現(xiàn)心肌功能受損，充血性心力衰竭等嚴(yán)重影響患者生命安全的并發(fā)癥[7]。其發(fā)病機(jī)制為起搏器正常功能時(shí)右心室心尖部起搏引起房室及雙心室同步，進(jìn)而出現(xiàn)心房排血量下降，心排血量下降及神經(jīng)體液發(fā)射[8]。當(dāng)出現(xiàn)起搏器綜合征后應(yīng)及時(shí)減慢起搏器頻率，恢復(fù)竇性心律，使用提高竇性心律藥物，及時(shí)阻斷室房逆?zhèn)鳌?/p>

1.2 電極脫位 起搏器導(dǎo)線電極脫位作為植入術(shù)后重要并發(fā)癥之一，據(jù)國外報(bào)道顯示，電極脫位的發(fā)生率為2.5%，好發(fā)于1 周之內(nèi)，且大部分發(fā)生在術(shù)后24～48 h 內(nèi)[9]。其發(fā)病機(jī)制與心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)、心腔內(nèi)電極位置及電極是否入徑固定有密切關(guān)系[10]。另一方面，根據(jù)起搏器電極的脫離情況，可分為電極完全脫出心內(nèi)膜，游離至心腔和電極在心內(nèi)膜移位但未游離至心腔2 種情況。臨床表現(xiàn)為起搏閾值升高和間斷或完全起搏中斷，并伴有感知及認(rèn)知功能障礙，從而導(dǎo)致心慌心悸、頭暈頭昏等癥狀，不僅增加患者住院時(shí)間和費(fèi)用，甚者危及生命安全。

1.3 囊袋出血 囊袋出血作為起搏器植入術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，據(jù)相關(guān)報(bào)道，其發(fā)生率約為8.1%。好發(fā)于術(shù)后幾小時(shí)或幾天之內(nèi)，發(fā)病特點(diǎn)多表現(xiàn)為局部腫脹隆起、疼痛及波動(dòng)感[11]。其發(fā)生機(jī)制（1）手術(shù)操作中損傷小動(dòng)、靜脈、止血不充分；（2）胸大肌筋膜小動(dòng)脈出血和放置電極導(dǎo)線的靜脈途徑出血，沿電流流入囊袋；（3）凝血功能較差者，術(shù)前未停止應(yīng)用抗凝藥物；（4）術(shù)后不正確的活動(dòng)動(dòng)作及姿勢；（5）囊袋松弛或松弛，會(huì)損傷胸大肌組織，導(dǎo)致滲出量增多[12]。

1.4 囊袋感染 囊袋感染發(fā)生率約為2.4%[13]。目前，囊袋感染病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主，其來源由于手術(shù)過程中周圍皮膚污染、手術(shù)無菌操作不嚴(yán)，使葡萄球菌附著于外來器械，不斷從生物膜中游離釋放出來而成為慢性感染源，引起嚴(yán)重的血流感染[14]。有相關(guān)報(bào)道稱與年齡、手術(shù)時(shí)間、囊袋血腫等有著密切關(guān)系[15]。因此，為有效避免囊袋感染，應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)人員無菌觀念和手術(shù)室嚴(yán)格無菌操作，同時(shí)應(yīng)定期注意手術(shù)室環(huán)境消毒。此外，囊袋感染時(shí)必須立即移除起搏系統(tǒng)整體,待囊袋感染得以完全控制后再次植入新的起搏器。在這個(gè)過程中，必須植入臨時(shí)起搏器進(jìn)行必要連接[16]。

1.5 Twiddler 綜合征Twiddler 綜合征，由Bayliss 在1968 首次提出，其發(fā)病機(jī)制由于起搏器設(shè)備盤繞在皮膚口袋中，導(dǎo)線移位而出現(xiàn)的故障[17]。作為一種罕見的并發(fā)癥，其發(fā)病率發(fā)病率0.07%～4%，死亡率在0.1%以下[18]。多見于老年人群、肥胖、精神障礙患者。雖然目前相關(guān)報(bào)道較少且多以個(gè)案為主，但仍需關(guān)注Twiddler 綜合征所帶來的危及生命的可能性。

1.6 起搏器誤放電 心臟起搏器植入后誤放電作為常見的術(shù)后并發(fā)癥,其主要原因包括心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、房撲、噪聲干擾、電極斷裂等因素。歐陽微娜等[19]通過對(duì)134 例植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者進(jìn)行病歷記錄及隨訪，分析放電及誤放電治療發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)、原因等特點(diǎn)，結(jié)果顯示誤放電治療發(fā)生率為6.0%，房顫、房速、心房撲動(dòng)、室速、電極斷裂、噪聲干擾、感知異常等是導(dǎo)致起搏植入后誤放電主要原因。因此，術(shù)后誤放電亦是亟需關(guān)注的并發(fā)癥之一。

2 老年起搏器植入術(shù)后相關(guān)干預(yù)措施

2.1 運(yùn)用現(xiàn)代多媒體技術(shù)模式采用相關(guān)干預(yù)措施 隨著多媒體技術(shù)被廣泛運(yùn)用于臨床中，已形成具有高效、全面、直觀等特點(diǎn)的干預(yù)方法[20]。老年起搏器植入術(shù)后患者往往需臥床休息3 d 左右，易導(dǎo)致術(shù)側(cè)肩部疼痛及活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，早期健康教育和鍛煉顯得尤為重要。其中，回授法作為常見健康教育之一，在結(jié)合現(xiàn)代多媒體技術(shù)情況下，可有效提高患者功能鍛煉知識(shí)掌握度，增強(qiáng)自我鍛煉的信心，從而減輕肩部疼痛，恢復(fù)活動(dòng)障礙[21]。

另一方面，微信作為常見的溝通工具之一，在臨床中可通過使用微信的空間性、時(shí)間性及靈活性使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確及完整的將優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源延續(xù)下去，從而以達(dá)到提高自我效能感和健康行為的依從性，同時(shí)減少消極的自動(dòng)化行為形成以及從慣性模式中解脫出來,向更有效、積極的方向轉(zhuǎn)變。趙華[22]觀察160 例植入心臟起搏器的患者，分別實(shí)施常規(guī)護(hù)理隨訪和基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理，比較2 組心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6 min 步行距離(6MWD) 頁、自我效能感(GSES) 量表評(píng)分變化以及干預(yù)后健康行為依從性評(píng)分。結(jié)果顯示采取基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理后可提高患者自我效能感與依從性,利于其心功能恢復(fù)。

2.2 運(yùn)用品管圈活動(dòng)采用干預(yù)措施 品管圈(Quality Control Circle，QCC) 活動(dòng)作為歷來醫(yī)院管理的基石和核心，近年來在我國不斷創(chuàng)新且逐漸運(yùn)用于各級(jí)醫(yī)院。通過組建品管圈活動(dòng)小組可加強(qiáng)護(hù)理人員的相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，促使醫(yī)護(hù)人員達(dá)成共識(shí)，明確人員之間的職責(zé)和分工，加強(qiáng)患者的健康宣教，從而以達(dá)到普及預(yù)防起搏器并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)。麥愛歡等[23]對(duì)植入永久性心臟起搏器的65 例患者進(jìn)行觀察，通過建立品管圈活動(dòng)小組，對(duì)相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)患者發(fā)放健康教育冊，提高患者主動(dòng)預(yù)防電極脫位的意識(shí)和配合護(hù)士的依從性，結(jié)果顯示護(hù)理人員的?？谱o(hù)理知識(shí)和患者疾病知識(shí)的掌握程度得以提高，從而降低患者術(shù)后電極脫位的發(fā)生率。

候麗等[24]通過嚴(yán)格的成立品管圈活動(dòng)小組、確定主題、擬定活動(dòng)計(jì)劃、現(xiàn)況調(diào)查、目標(biāo)設(shè)定、解析及制定對(duì)策及組織實(shí)施等十大品管圈步驟工作，對(duì)198 例患者進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示品管圈活動(dòng)可降低永久起搏器植入術(shù)后患者囊袋血腫發(fā)生率。

此外，大部分起搏器植入術(shù)后老年患者早期主動(dòng)鍛煉積極性和依從性不強(qiáng)，易出現(xiàn)術(shù)側(cè)肩部疼痛、活動(dòng)障礙等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者植入術(shù)后復(fù)健。周佳莉等[25]通過成立相關(guān)品管圈小組、設(shè)定品管圈目標(biāo)及現(xiàn)況調(diào)查及原因分析一系列品管圈活動(dòng)，可有效提高起搏器植入術(shù)后患者早期功能鍛煉的執(zhí)行率，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后復(fù)健。

2.3 運(yùn)用心理干預(yù)措施采用干預(yù)措施 心臟起搏器植入術(shù)后作為一種負(fù)性應(yīng)急源，術(shù)后往往伴有疼痛，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)緊張不安、焦慮抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者心里健康狀況及生活質(zhì)量。目前，限于我國護(hù)理模式現(xiàn)狀，大部分學(xué)者仍采用傳統(tǒng)常規(guī)心理干預(yù)，但難以達(dá)到改善患者負(fù)性情緒的目的。因此，部分學(xué)者采用互動(dòng)式結(jié)合結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)應(yīng)用在心臟起搏器植入術(shù)后患者中，其主要以患者為中心，采取更積極的互動(dòng)式溝通方法可有效加強(qiáng)醫(yī)患之間交流，此外，結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)以注重個(gè)性化健康指導(dǎo)為主，可對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣講和應(yīng)激指導(dǎo)，從而使患者更充分了解起搏器相關(guān)知識(shí)，以更從容的心態(tài)面對(duì)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。郭文靜等[26]以94 例植入心臟永久起搏器患者作為研究對(duì)象，采用互動(dòng)式結(jié)合結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)，3 個(gè)月后可讓患者了解相關(guān)植入術(shù)后知識(shí)，可有效緩解焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，從而增強(qiáng)自我效能，降低術(shù)后并發(fā)癥。

跨理論模型指在尊重患者的基礎(chǔ)上，將患者行為改變過程分為5 個(gè)階段的階段性健康教育方法。動(dòng)機(jī)性訪談是以患者為中心，幫助其發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理狀態(tài)，從而促進(jìn)其行為改變的一種溝通方法。張蕾等[27]將兩者有機(jī)結(jié)合，利用回顧分析法以54 例植入術(shù)后囊袋感染患者作為研究對(duì)象，干預(yù)12 個(gè)月可有效改善患者焦慮和抑郁負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

近年來，盡管起搏器工藝和植入水平的不斷提高，其造成的并發(fā)癥仍不可避免。目前，臨床中常見的并發(fā)癥包括起搏器綜合征、電極脫位、囊袋出血、囊袋水腫、Twiddler綜合征等。在常規(guī)藥物干預(yù)基礎(chǔ)上，應(yīng)及時(shí)正確的采用相關(guān)干預(yù)措施如基于多媒體技術(shù)、品管圈活動(dòng)等方法以預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，另外還可采取相關(guān)心理干預(yù)措施改善并發(fā)癥發(fā)生后負(fù)性情緒。但目前大多數(shù)相關(guān)措施僅針對(duì)預(yù)防并發(fā)癥所采取干預(yù)措施，下一步工作應(yīng)著重加強(qiáng)在并發(fā)癥后的相關(guān)干預(yù)措施的研究。