高薇妮，鄭潔虹

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒神經(jīng)外科一病區(qū)，上海200092

營養(yǎng)支持是重癥ICU 老年患者必需的治療措施[1]。早期單獨(dú)腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）易導(dǎo)致能量和蛋白質(zhì)攝入不足[2]；單獨(dú)腸外營養(yǎng)支持（PN）易損傷肝功能，并誘發(fā)高血糖、高血脂，延長機(jī)械通氣時間。近年來，腸內(nèi)和腸外序貫營養(yǎng)支持（EN+PN）模式逐漸應(yīng)用于危重癥患者治療[3]，但不同營養(yǎng)支持途徑的對比研究較少。本研究旨在探討腸內(nèi)營養(yǎng)支持、腸外營養(yǎng)支持以及腸內(nèi)和腸外序貫營養(yǎng)支持對ICU 老年患者營養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2015年11月-2020年11月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院ICU 收治的180例老年患者，根據(jù)營養(yǎng)支持途徑的不同，分為腸內(nèi)營養(yǎng)組（EN）、腸外營養(yǎng)組（PN）、聯(lián)合營養(yǎng)組（PN+EN），每組60 例。3 組患者在性別、年齡、血糖、APACHEⅡ評分、基礎(chǔ)疾病上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有臨床可比性。見表1。

表1 3 組患者一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）營養(yǎng)支持時間＞7 d；（3）臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃腸道手術(shù)史；（2）APACHEⅡ評分＜10 分；（3）終末期器官功能衰竭。

1.2 營養(yǎng)支持方法 所有患者進(jìn)入ICU 24 h 內(nèi)給予營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持熱量目標(biāo)量為105～126 kJ/kg·d，氮量為 0.15～0.20 g/kg·d，糖脂比 6∶4，熱氮比（100～150）∶1。其中，EN 組：通過鼻飼管勻速輸注腸道營養(yǎng)液，初始速度為10 mL/h；根據(jù)腸道耐受情況逐漸提高泵注速度，直至目標(biāo)量。PN 組：由中心靜脈置管勻速泵注營養(yǎng)液。EN+PN 聯(lián)合組：第1 d 采取鼻飼管泵注營養(yǎng)液，不足量由中心靜脈管泵注，逐漸增加能全力用量，直到完全EN。

1.3 觀察指標(biāo) （1）測定3 組患者營養(yǎng)支持前及營養(yǎng)支持7 d 后血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）水平[4]；（2）采集空腹外周血5 mL，離心處理后，采用流式細(xì)胞儀（美國BD 公司），測定CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgM 水平[5]；（3）記錄患者機(jī)械通氣時間、ICU 住院時間、營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間以及住院費(fèi)用；（4）記錄并統(tǒng)計患者ICU 住院期間根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像及纖維胃鏡等檢查診斷為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、應(yīng)激性潰瘍、腹脹、腹瀉、誤吸、便秘及心力衰竭的發(fā)生率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s），采用ANOVA 檢驗(yàn)。計數(shù)資料以例和百分率表示，采用2檢驗(yàn)。以＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者營養(yǎng)指標(biāo)情況比較 營養(yǎng)支持前，3 組患者ALB、PA、Hb 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。營養(yǎng)支持7 d 后，EN+PN 組營養(yǎng)指標(biāo)高于PN 組及EN組；且PN 組營養(yǎng)指標(biāo)高于EN 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

表2 3 組患者營養(yǎng)指標(biāo)情況（±s）

表2 3 組患者營養(yǎng)指標(biāo)情況（±s）

注：與營養(yǎng)支持前相比，△＜0.05；與EN 組相比，▲＜0.05；與PN 組相比，＃＜0.05

分組 ALB（g/L） PA（g/L） Hb（g/L）EN 組（n=60）PN 組（n=60）EN+PN 組（n=60）營養(yǎng)支持前營養(yǎng)支持后營養(yǎng)支持前營養(yǎng)支持后營養(yǎng)支持前營養(yǎng)支持后30.5±5.2 33.7±3.7△30.8±4.9 36.3±5.5△▲29.8±5.4 40.2±6.1△▲＃165.4±34.5 177.6±35.5△170.1±36.4 184.6±40.3△▲166.3±31.2 201.8±42.7△▲＃102.5±22.3 108.6±23.5△100.7±24.0 114.4±23.1△▲101.8±22.7 122.3±25.6△▲＃

2.2 3 組患者免疫指標(biāo)情況比較 營養(yǎng)支持前，3 組患者CD4+、CD4/CD8、IgG、IgM 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。營養(yǎng)支持7 d 后，EN+PN 組CD4+、CD4/CD8、IgG、IgM 水平高于PN 組及EN 組；且PN 組CD4+、CD4/CD8、IgG、IgM 水平高于EN 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表3。

表3 3 組患者免疫指標(biāo)情況（±s）

表3 3 組患者免疫指標(biāo)情況（±s）

注：與營養(yǎng)支持前相比，△＜0.05；與EN 組相比，▲＜0.05；與PN 組相比，＃＜0.05

分組 CD4+（%） CD4/CD8 IgG（g/L） IgM（g/L）EN 組（n=60）PN 組（n=60）EN+PN 組（n=60）營養(yǎng)支持前營養(yǎng)支持后營養(yǎng)支持前營養(yǎng)支持后營養(yǎng)支持前營養(yǎng)支持后29.5±4.2 36.4±5.0△29.1±4.5 50.6±7.2△▲28.9±3.9 61.1±8.3△▲＃1.2±0.4 1.8±0.5△1.2±0.3 2.5±0.6△▲1.1±0.3 3.6±0.8△▲＃9.8±1.4 12.5±3.6△10.1±1.7 15.2±2.3△▲9.6±1.5 18.3±2.7△▲＃0.9±0.3 1.1±0.3△1.0±0.4 1.2±0.4△▲0.8±0.3 1.3±0.5△▲＃

2.3 3 組患者ICU 住院情況比較 EN+PN 組患者機(jī)械通氣時間、ICU 住院時間、營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、住院費(fèi)用均低于PN 組及EN 組；且PN 組機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、住院費(fèi)用均低于EN 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表4。

表4 3 組患者ICU 情況（±s）

表4 3 組患者ICU 情況（±s）

注：與EN 組相比，△＜0.05；與PN 組相比，▲＜0.05

分組 機(jī)械通氣時間（d） ICU 住院時間（d） 營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間（d） 住院費(fèi)用（萬元）EN 組（n=60）PN 組（n=60）EN+PN 組（n=60）3.5±0.6 2.6±0.5△1.6±0.4△▲8.6±1.2 6.7±1.0△4.3±0.7△▲3.7±0.6 2.8±0.4△1.6±0.3△▲3.2±0.7 2.6±0.5△1.9±0.3△▲

2.4 3 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 EN+PN 組和EN 組患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率低于PN 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表5。

表5 3 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

2.5 3 組患者死亡率比較 EN+PN 組患者7 例死亡，死亡率為11.7%（7/60），PN 組患者19 例死亡，死亡率為31.7%（19/60），EN 組患者18 例死亡，死亡率為30.0%（18/60）；EN+PN 組患者的死亡率低于PN組及EN 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。

3 討論

老年人由于年齡的增加，身體機(jī)能退化，消化道功能下降，并且同時常合并多種基礎(chǔ)疾病，應(yīng)激狀態(tài)的耐受性降低。因此，ICU 的老年危重患者易出現(xiàn)胃腸功能紊亂，在應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝超過合成代謝，營養(yǎng)狀況惡化，不利于疾病的轉(zhuǎn)歸。盡早采取科學(xué)的營養(yǎng)支持，積極改善各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)是臨床ICU 老年患者治療的首要原則。

營養(yǎng)支持不僅可提供給機(jī)體代謝所需的能量，保證機(jī)體的正常運(yùn)行，亦有利于維持調(diào)節(jié)機(jī)體代謝平衡，改善免疫功能[6]。目前臨床營養(yǎng)支持以EN 和PN 為主。其中，EN 能有效刺激胃腸道分泌，維持消化道黏膜功能，提高機(jī)體免疫[7]。但危重老年患者常合并胃腸功能紊亂和血流動力學(xué)失衡，腸內(nèi)途徑易導(dǎo)致消化道不適，患者不耐受，進(jìn)而能量攝入不足，影響免疫機(jī)能，延長住院時間，不利于患者預(yù)后[5,8]。PN 能保證能量的供給[9]，但長時間應(yīng)用可導(dǎo)致腸黏膜屏障消失，消化道功能紊亂，腸道細(xì)菌移位，不利于機(jī)體蛋白質(zhì)合成，增加器官障礙風(fēng)險，甚至導(dǎo)致患者死亡[10]。

本研究中，將患者分為3 組，一組給予單純EN支持，一組給予單純PN 支持，一組給予EN 和PN 序貫支持。結(jié)果顯示，營養(yǎng)支持7 d 后，EN+PN 組營養(yǎng)情況優(yōu)于PN 組及EN 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；EN+PN 組免疫相關(guān)因子CD4+、CD4/CD8、IgG、IgM 水平高于PN 組及EN 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），與前期報道相符[11-12]。EN+PN 組患者機(jī)械通氣時間、ICU 住院時間、營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、住院費(fèi)用均低于PN 組及EN 組；且PN 組機(jī)械通氣時間、ICU 住院時間、營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、住院費(fèi)用均低于EN 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。EN+PN 組和EN 組患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率低于PN 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。EN+PN 組患者死亡率為11.7%（7/60），低于PN 組的31.7%（19/60）及EN 組的30.0%（18/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。本研究證實(shí)在ICU 老年患者中EN+PN 序貫聯(lián)合營養(yǎng)支持模式在改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和臨床預(yù)后上具有明顯優(yōu)勢。EN 途徑是臨床應(yīng)用最廣泛的營養(yǎng)支持途徑，能有效刺激胃腸道分泌，保證消化道黏膜功能的完整性及內(nèi)臟血流灌注水平，可提高機(jī)體免疫功能，降低胃腸道道細(xì)菌移位風(fēng)險。但I(xiàn)CU 老年患者常合并腸功能障礙和血流動力學(xué)不穩(wěn)等情況，單純EN 途徑易導(dǎo)致能量和蛋白的攝入不足，不利于感染的控制和傷口的愈合，延長患者住院時間延長。故對于ICU 老年患者應(yīng)首選EN 營養(yǎng)支持模式，同時輔以PN 模式補(bǔ)充能力及蛋白的攝入。

綜上所述，相比于單獨(dú)給予EN、PN 營養(yǎng)支持，ICU 老年患者應(yīng)在EN 支持的基礎(chǔ)上同時輔以PN 支持，可有效改善營養(yǎng)狀況，縮短病程，降低并發(fā)癥和死亡風(fēng)險。但由于本研究屬于回顧性研究，后期尚需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯縼磉M(jìn)一步探討不用營養(yǎng)支持的影響。