梁靜，杜姍姍

淮北礦工總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室，安徽淮北235000

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中，指由于缺血、缺氧、腦供血突然中斷導(dǎo)致的腦組織壞死，是臨床上常見的心腦血管疾病之一[1]，研究表明該病的發(fā)病率較高，為60%～80%，已嚴(yán)重威脅人類生命安全。目前臨床上治療急性腦梗死的方法有溶栓、抗凝、介入和穩(wěn)定斑塊等，溶栓是治療超早期急性腦梗死的主要方法[2]。溶栓藥物相對昂貴，而且溶栓會有一些并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重時會危及患者生命，這一系列情況都可能會導(dǎo)致患者對疾病和治療產(chǎn)生焦慮抵觸心理，從而對患者的治療、預(yù)后以及身體恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，有研究表明，在患者治療時對患者實施專業(yè)的、針對性的護理可以有效提高治療效果且有利于術(shù)后恢復(fù)[3]。李圣鳳和姜浩威等[4-5]研究顯示護理干預(yù)可提高急性腦梗死靜脈溶栓患者的治療效果，改善預(yù)后。集束化護理[6]是依據(jù)患者的實際病情采取一種有效的針對性的護理方式，在臨床上主要應(yīng)用于難治的疾病。此研究探究了集束化護理在老年急性腦梗死靜脈溶栓患者卒中后情緒障礙、生活質(zhì)量及滿意度的影響，為改善患者卒中后情緒障礙、提升患者生活質(zhì)量及滿意度提供方法，具有一定的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取淮北礦工總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室2019年1月-2021年5月收治的老年急性腦梗死靜脈溶栓患者106 例，依據(jù)數(shù)字表隨機分為2 組，即觀察組（n=53）和對照組（n=53）。觀察組男性34 例，女性19 例，年齡60～91 歲，平均年齡（73.9±8.8）歲，病程5～25 d，平均病程（13.55±4.78）d；對照組男性30例，女性23 例，年齡60～95 歲，平均年齡（76.6±9.2）歲，病程6～26 d，平均病程（14.34±4.70）d。2 組患者的一般臨床資料對比，無統(tǒng)計學(xué)差異（＞0.05），有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）患者經(jīng)過靜脈溶栓治療；（3）臨床資料完整的患者；（4）患者意識清晰，能自行評定量表；（5）患者自愿簽署知情同意書。符合上述所有條件患者列入本項目研究。排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并心、腎、肝等器官嚴(yán)重受損的患者；（2）有過腦梗死或心肌梗死病史的患者；（3）合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的患者；（4）近期有嚴(yán)重出血情況的患者。符合其中1 項和多項的患者即排除。該項目通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會研究批準(zhǔn)，有倫理學(xué)備案。

1.3 方法2 組患者均采用靜脈溶栓常規(guī)治療，給予注射用阿替普酶（生產(chǎn)企業(yè)BoehringerIngelheimPharmaGmbH&Co.KG,批準(zhǔn)文號S20160055，2 種規(guī)格50 mg/支和20mg/支），按照患者體質(zhì)量用藥0.9mg/kg，最大用藥劑量90 mg，總劑量的10%作為初始靜脈推注劑量，隨后立即靜脈輸注剩余劑量，持續(xù)60 min。對照組采用常規(guī)護理，在治療前向患者及家屬大致講解關(guān)于疾病、治療方面的相關(guān)知識，治療的禁忌癥等，根據(jù)患者情況確定治療方案，治療后及時告知患者及家屬相關(guān)注意事項，囑咐患者24 h 內(nèi)要絕對臥床休息，并嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，如有顱內(nèi)出血和消化道出血等異常情況發(fā)生時要及時處理。觀察組在接受與對照組相同的常規(guī)護理基礎(chǔ)上增加集束化護理。集束化護理：（1）組建護理小組，集束化護理組由主治醫(yī)師、科室護士長、護士組成，對組內(nèi)成員進行專業(yè)的知識培訓(xùn)，熟練掌握有關(guān)疾病和護理方面的專業(yè)知識，從而提升成員的專業(yè)護理技能。（2）積極完成患者健康宣傳教育：定期發(fā)放患者宣傳冊或播放相關(guān)視頻，科普有關(guān)疾病的知識和注意要點，從而提高患者對疾病和治療的理解，向患者講解規(guī)范及時的治療可以抑制病情惡化，提高生存質(zhì)量，提升患者治療積極性，同時也要及時告知患者治療后的不良反應(yīng)，減輕患者的不良情緒。（3）做好治療后并發(fā)癥的防護及生理康復(fù)護理：護理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時進行處理。制定合理的飲食方案，保證患者足夠的營養(yǎng)需求，指導(dǎo)患者病情穩(wěn)定后，盡早進行適當(dāng)?shù)腻憻?，改善活動能力，促進身體康復(fù)。（4）做好患者心理康復(fù)護理：由于靜脈溶栓治療費用相對昂貴，治療后患者需長期臥床休息，還可能會發(fā)生顱內(nèi)出血等危及生命的并發(fā)癥，這些都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒障礙，要求護理人員與患者之間進行積極、有效的溝通，了解患者真實感受，進行專業(yè)的心理輔導(dǎo)，消除其不良情緒，樹立患者自信心，從而提升患者的配合度。（5）患者家庭支持系統(tǒng)增強：與患者及家屬建立有效的溝通交流，得到患者及家屬的信任及支持，使患者穩(wěn)定情緒。在治療期間讓家屬多關(guān)心、理解、照顧患者。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)與方法

1.4.1 抑郁和焦慮評價標(biāo)準(zhǔn) 抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）由Zung 于1965年編制，用于評定病人抑郁情緒，具有良好的信效度(SDS)[8]。SDS 分?jǐn)?shù)越高，說明患者抑郁負(fù)面情緒越嚴(yán)重。53～62分為輕度，63～72 分為中度，≥72 分為重度。焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）由William 于1971年編制，用于評定焦慮病人的主觀感受(SAS)[9]。SAS 分?jǐn)?shù)越高，說明患者焦慮負(fù)面情緒越嚴(yán)重。50～59分計作輕度，60～69 分計作中度，≥70 分計作重度。

1.4.2 生活質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 健康狀況調(diào)查問卷是（the MOS item short from health survey)，SF-36 生存質(zhì)量量表中文版，具有較好的信度和效度（SF-36）[10]。進行患者生活質(zhì)量評價，SF-36 有36 個條目，從生理、心理、軀體、健康狀況、精力、情感和社會功能等方面評價患者的生存質(zhì)量。得分越高則代表生活質(zhì)量越好，得分越低則代表生活質(zhì)量越差。評估分值=（原始積分—該條目最低分值）×100/（該條目最高分值—該條目最低分值）。

1.4.3 滿意度評價 應(yīng)用自制調(diào)查問卷的形式對2 組患者進行護理滿意度進行問卷調(diào)查，該問卷包含護理人員專業(yè)技術(shù)、與患者及宣教溝通情況和服務(wù)態(tài)度等，調(diào)查問卷內(nèi)容滿分為100 分，滿意，85～100 分；基本滿意，75～85 分；不滿意，75 分以下。滿意度=（滿意例數(shù)/被調(diào)查總例數(shù)）×100%。

1.4.4 并發(fā)癥評價 干預(yù)后統(tǒng)計2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括口腔出血、顱內(nèi)出血、消化道出血和睡眠障礙等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計量資料，組間比較用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t 檢驗；偏態(tài)分布的資料行秩和檢驗。以例數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用2檢驗。＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的負(fù)面情緒比較 干預(yù)前，2 組患者的SDS和SAS 評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的SDS 和SAS 評分均顯著低于對照組（＜0.05）。結(jié)果說明觀察組患者的SDS 和SAS 比對照組患者改善更顯著。見表1。

表1 2 組患者干預(yù)前后負(fù)面情緒評分比較（±s，分）

表1 2 組患者干預(yù)前后負(fù)面情緒評分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，#＜0.05

組別 SDS 評分干預(yù)前 干預(yù)后SAS 評分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組(n=53)對照組(n=53)57.21±6.14 59.01±6.25 48.17±3.92*#50.44±5.17*59.39±5.21 58.02±5.01 47.02±4.05*#49.23±5.32*

2.2 2 組患者的生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，2 組患者的SF-36 評分無統(tǒng)計學(xué)差異（＞0.05）；干預(yù)后，2 組患者的SF-36 評分均顯著高于同組干預(yù)前（＜0.05），且觀察組SF-36 評分明顯高于對照組（＜0.05）。結(jié)果說明觀察組患者生活質(zhì)量優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2 組患者的生活質(zhì)量比較（±s，分）

表2 2 組患者的生活質(zhì)量比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，＜0.05

組別 SF-36治療前 治療后觀察組(n=53)對照組(n=53)60.13±5.43 58.75±5.22 85.26±6.79*#65.81±6.48*

2.3 2 組患者的滿意度評分比較 觀察組的患者滿意度評分為（94.32±4.33）分，對照組的患者滿意度評分為（89.41±4.17）分，觀察組的患者滿意度評分比對照組患者顯著提高（＜0.05）。

2.4 2 組患者發(fā)生并發(fā)癥情況比較 與對照組相比，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為13.21%，明顯低于對照組的33.96%，2 組結(jié)果間對比有統(tǒng)計學(xué)差異（＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者發(fā)生并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

急性腦梗死是一種急性的缺血性腦血管疾病，有較高的發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率和死亡率，輕者預(yù)后良好，嚴(yán)重時可能會危及生命健康，因此需及早發(fā)現(xiàn)及時治療，臨床上主要在患者發(fā)病4.5 h 內(nèi)通過靜脈溶栓治療，靜脈溶栓是通過靜脈輸液通道，向患者血管內(nèi)注射溶栓藥物，然而溶栓藥物費用相對昂貴，且治療后會出現(xiàn)一定的并發(fā)癥，如口腔出血、顱內(nèi)出血和消化道出血等，溶栓治療后患者需要長期臥床休息，這些情況都可能會使患者出現(xiàn)抑郁和焦慮的負(fù)面情緒，不利于患者治療，影響患者恢復(fù)。近年來，在臨床上實施護理干預(yù)對患者的心理、生理等都有較好改善，邱松旺[11]研究發(fā)現(xiàn)合理有效的干預(yù)對急性腦梗死患者溶栓治療有較好預(yù)后效果，是緩解患者負(fù)面情緒的一種主要護理方式；集束化護理是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療護理措施，來針對性的處理一些難治的疾病。李愛霞[12]研究了集束化護理聯(lián)合心理干預(yù)對宮頸癌患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)集束化護理對改善患者負(fù)面情緒有重要作用，同時能增強患者自信心，提高患者生存質(zhì)量及預(yù)后效果。

本研究對老年急性腦梗死靜脈溶栓患者進行不同的護理干預(yù)比較，研究發(fā)現(xiàn)，采用集束化干預(yù)后2 組患者的SDS 和SAS 評分下降，與常規(guī)護理組患者相比較集束化護理組患者的SDS 和SAS 評分明顯低于常規(guī)護理組，這與韓秀彥[13]的研究結(jié)果相似，說明集束化護理可以顯著調(diào)節(jié)患者焦慮和抑郁等不良負(fù)面情緒，使患者保持積極心態(tài)，集束化護理還可以使患者對疾病及治療知識的認(rèn)識更加深入準(zhǔn)確，從而減輕患者的焦慮抵觸心理。研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后2 組患者的生活質(zhì)量評分上升，集束化護理組患者SF-36 評分明顯優(yōu)于常規(guī)護理組，這與白雪等[14]的研究結(jié)果相似，說明集束化護理可以明顯提高患者的生存質(zhì)量，改善患者的心理、生理等功能。另外研究還表明，與常規(guī)護理組患者相比，集束化護理組的患者滿意度較高、并發(fā)癥發(fā)生率低，這與郝博等[15]的研究結(jié)果一致，說明集束化護理在老年急性腦梗死靜脈溶栓患者中有較好的護理效果，可使患者的病情改善，身體得到康復(fù)。

對于老年急性腦梗死靜脈溶栓患者采取集束化護理模式，經(jīng)過科室醫(yī)護人員組建集束化護理小組，對集束化小組成員的專業(yè)知識系統(tǒng)化培訓(xùn)，使工作流程更加的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，從而提升醫(yī)護人員的專業(yè)技能及配合程度，提高臨床護理質(zhì)量。由于急性腦梗死的患者致殘率高，自我形象的改變，擔(dān)心受到別人異樣的目光，進一步增加患者心理壓力，在長期的心理壓力下，患者抑郁和焦慮情緒就會出現(xiàn)，對患者生存質(zhì)量就會產(chǎn)生影響。集束化護理小組針對老年急性腦梗死靜脈溶栓患者，進行有效的溝通，了解患者需求的知識，通過發(fā)放宣傳冊或播放相關(guān)視頻，針對患者疾病的病因、治療、護理和預(yù)后的相關(guān)知識進行宣教，讓患者對自身疾病的相關(guān)知識有所了解，緩解患者焦慮和抑郁不良情緒，提高患者的積極性和戰(zhàn)勝疾病的信心。

與此同時，采取集束化護理模式，做好患者治療后并發(fā)癥的防護，護理人員嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、生命體征，出血現(xiàn)象和四肢肌力變化情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。根據(jù)患者年齡、病情，合理制定患者的飲食和鍛煉計劃，保證患者足夠的營養(yǎng)需求，指導(dǎo)患者病情穩(wěn)定后，盡早進行適當(dāng)?shù)腻憻?，改善活動能力，促進身體康復(fù)，從SF-36 生存質(zhì)量8 個方面評分的提高，說明提升了患者的生活質(zhì)量。另外，從住院患者滿意度調(diào)查評分的提高和治療后并發(fā)癥的降低可以得出，通過集束化護理方案的實施，患者對疾病的相關(guān)知識有了全面的認(rèn)識，消除其抑郁和焦慮情緒，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，提升患者的配合度，從而提高患者的滿意度，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，集束化護理可顯著減輕老年急性腦梗死靜脈溶栓患者的卒中后焦慮和抑郁等情緒障礙，使患者保持積極向上的心態(tài)，有利于患者的身體康復(fù)，同時集束化護理還可以提高患者生活質(zhì)量及滿意度，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，集束化護理在老年急性腦梗死靜脈溶栓患者中有較好的護理效果。此外，本次研究因患者觀察樣本量較少，未能進行多中心和大樣本的驗證，今后將通過擴大觀察對象的樣本量，驗證本研究的結(jié)果，為在老年急性腦梗死靜脈溶栓患者中推廣應(yīng)用集束化護理提供依據(jù)。