陳琳迪，葉鵬帆，周琳，劉珊瓊

我國現(xiàn)有腦卒中患者1 242 萬人，每年約有200 萬新發(fā)腦卒中患者，其中缺血性腦卒中（AIS）已經(jīng)成為最常見的腦血管病類型[1]。rt-PA 靜脈溶栓已被指南推薦用于AIS 超早期治療，但神經(jīng)功能惡化嚴(yán)重影響AIS 患者預(yù)后結(jié)局[2]。早期開通閉塞腦血管，減少再灌注損傷是溶栓治療的主要機(jī)制，這是因?yàn)殪o脈血中的血小板計(jì)數(shù)及血液黏滯度與患者預(yù)后存在密切相關(guān)性。有研究提示外周血中性粒細(xì)胞與頸動脈易損斑塊存在相關(guān)性[3]。本研究探討血栓彈力圖聯(lián)合血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）在預(yù)測AIS患者靜脈溶栓預(yù)后的價值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月至2020 年12 月在浙江大學(xué)舟山醫(yī)院收治的急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者93例，其中男54 例，女39 例；年齡36 ～88歲，平均（70.6±9.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性缺血性腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合靜脈溶栓治療適應(yīng)證，并同意行靜脈溶栓治療；（3）首次發(fā)病治療；（4）年齡≥18歲；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重大肝腎、免疫系統(tǒng)、活動性潰瘍、血液系統(tǒng)和癌癥等疾??；（2）近期有明確臨床感染史；（3）入院前有抗血小板藥物、抗凝藥等服用史；（4）有類固醇或免疫抑制劑服用史；（5）合并有其他可引起中樞神經(jīng)損傷的疾病或既往病史；（6）心源性栓塞；（7）主觀上拒絕加入本研究，客觀上不能完成各項(xiàng)檢查或失訪者。本研究已通過本院倫理委員會同意。

1.2 方法 取患者靜脈血5ml，3000r/min離心后取血清，全自動生化分析儀（美國GE 公司生產(chǎn)）檢測血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和凝血酶原時間（PT）指標(biāo)水平；計(jì)算中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（NLR）和血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（PLR）。

采用血栓彈力圖儀（浙江盛域醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)，型號TCA-6000），試劑杯按照4°45′的角度旋轉(zhuǎn)，隨著纖維蛋白的形成，血小板的聚集，纖維蛋白絲會將動能傳遞給探針，當(dāng)血凝塊到達(dá)一定強(qiáng)度，杯子帶動探針一起轉(zhuǎn)動；纖溶開始后與探針連接的纖維蛋白絲溶解，探針隨杯子的運(yùn)動減弱最終停止。通過電腦收集和分析軟件處理，最后描記出血栓彈力圖圖像參數(shù)，包括反應(yīng)時間（R）、血凝塊形成時間（K）、最大血凝塊振幅（MA）、血凝塊溶解百分?jǐn)?shù)（LY30）和血凝塊溶解預(yù)估百分比（EPL），試劑盒為血栓彈力圖高嶺土檢測試劑盒（凝固法）。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者人口統(tǒng)計(jì)信息：包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、既往史（高血壓、糖尿病、冠心?。⒚绹鴩⑿l(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、治療時間、血化驗(yàn)及血栓彈力圖參數(shù)等。卒中嚴(yán)重程度根NIHSS 進(jìn)行評估，NIHSS 評分≤8 分為輕度卒中，＞8 分為中重度卒中；隨訪時間為溶栓后AIS后3 個月，改良Rankin量表（mRS）評分評估日常生活能力，根據(jù)預(yù)后情況（為預(yù)后不良，≤2 分為預(yù)后良好）分為預(yù)后良好組（mRS 評分≤2 分，n=71）和預(yù)后不良組（mRS 評分＞2 分，n=22）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸分析；預(yù)測價值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別比、年齡、糖尿病、冠心病、BMI 及梗死類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；預(yù)后不良組高血壓、入院時NIHSS＞8分、發(fā)病至治療時間3 ～4.5 h 比例均高于預(yù)后良好組（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組血清指標(biāo)比較 兩組TC、TG、HDL-C、LDL-C、APTT 和PT 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），預(yù)后不良組PLR、NLR 和CRP 均高于預(yù)后良好組（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組血清指標(biāo)比較

2.3 兩組血栓彈力圖參數(shù)比較 兩組R、K、LY30 和EPL 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），預(yù)后不良組血栓彈力圖參數(shù)MA高于預(yù)后良好組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血栓彈力圖參數(shù)比較

2.4 影響急性缺血性腦卒中溶栓患者預(yù)后的多因素分析 將患者臨床資料、血清指標(biāo)及血栓彈力圖參數(shù)作為自變量，預(yù)后情況作為因變量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：高血壓、入院時NIHSS ＞8 分、發(fā)病至治療時間3 ～4.5 h、PLR、NLR 及MA 是急性缺血性腦卒中溶栓患者預(yù)后的影響因素（均P ＜0.05），見表4。

表4 影響急性缺血性腦卒中溶栓患者預(yù)后的多因素分析

2.5 PLR、NLR 及MA 預(yù)測患者預(yù)后的價值 PLR、NLR 聯(lián)合MA 預(yù)測預(yù)后的ROC曲線下面積為0.892，高于單獨(dú)預(yù)測的0.788、0.756 和0.712（=4.433、5.022和5.343，均P＜0.05），靈敏性和特異性分別為90.00%和82.50%，見圖1。

圖1 ROC 曲線圖

3 討論

腦卒中是全球第二大死因，也是中國第一大死亡原因[4]。采用rt-PA 靜脈溶栓是改善AIS結(jié)局最有效的藥物治療方法，但靜脈溶栓后常見并發(fā)癥對患者預(yù)后產(chǎn)生影響[5]。本研究顯示預(yù)后不良組高血壓、入院時NIHSS評分＞8 分、發(fā)病至治療時間3 ～4.5h比例明顯高于預(yù)后良好組。入院時神經(jīng)功能的損傷程度及發(fā)病早期能否給予治療影響患者溶栓預(yù)后。

近年來，血細(xì)胞比值作為疾病的診斷和預(yù)測指標(biāo)成為研究熱點(diǎn)，并有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)它與腦梗死有很強(qiáng)的相關(guān)性。PLR增加了腦梗死患者的梗死體積和預(yù)后不良的發(fā)生率[6]。急性腦梗死患者NLR與入院時病情嚴(yán)重程度、預(yù)后不良的發(fā)生及腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)[7]。本研究顯示預(yù)后不良組PLR、NLR 和CRP 高于預(yù)后不良組。血小板與中性粒細(xì)胞相互作用，觸發(fā)了一系列血栓形成與炎癥反應(yīng)，加劇了腦損傷程度；而淋巴細(xì)胞升高被認(rèn)為具有神經(jīng)保護(hù)作用；因而NLR 和PLR作為一種聯(lián)合生物標(biāo)志物，可用于確定腦梗死全身炎癥負(fù)擔(dān)的嚴(yán)重程度[8]。

兩組血栓彈力圖參數(shù)比較發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組血栓彈力圖參數(shù)MA 明顯高于預(yù)后良好組，說明預(yù)后較差患者處于高凝狀態(tài)。血栓彈力圖可以動態(tài)觀察凝血與纖溶過程的變化。有研究發(fā)現(xiàn)凝塊強(qiáng)度相關(guān)的MA 與急性腦梗死面積具有相關(guān)性，可識別大面積梗死風(fēng)險[9]。而本研究進(jìn)一步明確了其凝血強(qiáng)度與腦梗死預(yù)后不良有關(guān)。

本研究多因素分析顯示高血壓、入院時NIHSS 評分＞8 分、發(fā)病至治療時間3 ～4.5 h、PLR、NLR 及MA 是急性缺血性腦卒中預(yù)后的影響因素；PLR、NLR 聯(lián)合MA 預(yù)測預(yù)后不良的臨床價值明顯高于單獨(dú)預(yù)測并具有較高靈敏性和特異性，這提示血栓彈力圖聯(lián)合外周血NLR、PLR 在預(yù)測急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后效果有較好的價值。