黃 翠

多發(fā)性抽動(dòng)癥是一種主要由遺傳因素決定的、多發(fā)于兒童時(shí)期的慢性神經(jīng)精神障礙性疾病，肢體肌肉、表情肌、頸肌反復(fù)出現(xiàn)不規(guī)則的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)與發(fā)聲性抽動(dòng)為典型的臨床特征。同時(shí)，患兒還可能伴有情緒障礙與強(qiáng)迫多動(dòng)等，這在一定程度上會對患兒的認(rèn)知功能、社會適應(yīng)能力、正常發(fā)育造成影響，威脅患兒身心健康，增加家庭負(fù)擔(dān)。4～12歲兒童為主要發(fā)病年齡段，7歲起病最多，研究曾報(bào)告患病率0.1%～1%，且男童發(fā)病較女童多見[1]。目前，多巴胺受體阻滯劑為臨床常用藥物，但該藥副作用較大、療程長，患兒及其家屬用藥依從性往往不佳，達(dá)不到理想的治療效果。近年來，有不少學(xué)者嘗試立足于中醫(yī)藥方法探索多發(fā)性抽動(dòng)癥的癥候?qū)W、機(jī)制、辨證施治規(guī)律等，表明將中醫(yī)藥方法運(yùn)用于多發(fā)性抽動(dòng)癥也能取得良好效果[2-3]。本研究以我市某三級甲等醫(yī)院收治的116例多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒為研究對象，探究治療性游戲與耳穴埋豆中西醫(yī)聯(lián)合護(hù)理干預(yù)與傳統(tǒng)護(hù)理對患兒臨床癥狀與神經(jīng)功能的影響的差異，旨在為今后臨床實(shí)踐與研究提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究符合倫理學(xué)要求，經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)實(shí)施。納入的對象為2019年1月—2020年1月于我市某三級甲等醫(yī)院接受診治、符合研究要求的116例多發(fā)性抽動(dòng)癥的患兒。①診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《兒科學(xué)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，于18歲前發(fā)病，多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或(和)不受意識控制的陣發(fā)性抽動(dòng)；24 h內(nèi)多次陣發(fā)性抽動(dòng)，每日均出現(xiàn)，或病程>1年、間歇發(fā)作，期間每3個(gè)月內(nèi)至少有1次抽動(dòng)發(fā)作；無法用其他疾病解釋癥狀，如風(fēng)濕性舞蹈癥。中醫(yī)參照汪受傳等[5]編著的《中醫(yī)兒科學(xué)》中抽動(dòng)障礙辨證分型為心肝火旺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，除抽動(dòng)癥狀，表現(xiàn)為煩躁易怒、執(zhí)拗，入睡難、眠不實(shí)，喜喊叫，脈弦，目赤、口干口苦，舌紅，苔薄黃。②納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床病歷資料齊全；期間未同時(shí)參與其他研究項(xiàng)目，之前未接受過相關(guān)系統(tǒng)干預(yù)的患兒；患兒與家屬知情研究，簽署同意書。③排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他神經(jīng)精神疾??；其他原因?qū)е碌募∪夤δ苷系K，例如肌陣攣、風(fēng)濕性舞蹈癥、使用興奮劑；依從性差，不能遵醫(yī)囑用藥的患兒。116例患兒中男79例，女37例，年齡4～12歲，病程8周至5年6個(gè)月，將其隨機(jī)分為對照組和觀察組各58例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間比較有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以該組患兒常規(guī)治療，采取氟哌啶醇；最開始的口服劑量為0.5 mg，睡前頓服，根據(jù)病情遵醫(yī)囑間隔4～7 d逐漸加量0.25～0.5 mg，直到劑量能夠控制癥狀為止，最大劑量≤4 mg/d；癥狀控制后經(jīng)2～3周的鞏固治療，維持劑量以能有效控制癥狀為宜，之后每間隔7 d減0.5 mg，若減量后癥狀又出現(xiàn)則重新增加劑量；連續(xù)藥物治療3個(gè)月。

同時(shí)予以患兒常規(guī)護(hù)理，主要是觀察病情變化、健康宣教、藥物療效與不良反應(yīng)觀察、督促患兒用藥，具體內(nèi)容如下：①指導(dǎo)家長如何對患兒的抽動(dòng)發(fā)作時(shí)間、頻率、強(qiáng)調(diào)、部位、形式、干擾程度等進(jìn)行觀察與記錄；②讓患兒及家屬認(rèn)識到按時(shí)服藥的重要性，家長做好監(jiān)督工作，并告知藥物的常見不良反應(yīng)的觀察與處理；③在治療階段囑其不可服用辛辣、刺激食物，不吃油炸、薯片等零食，以營養(yǎng)豐富、易消化的食物為主；④居住環(huán)境保持安靜、舒適，盡可能減少噪聲刺激；⑤對于處于上學(xué)階段的患兒，應(yīng)適當(dāng)減輕學(xué)習(xí)壓力，盡可能減少電子產(chǎn)品的應(yīng)用。

1.2.2 觀察組 為該組患兒提供常規(guī)治療與護(hù)理的同時(shí)予以治療性游戲與耳穴埋豆干預(yù)，其中治療性游戲主要通過感知統(tǒng)合訓(xùn)練、沙盤游戲開展，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 組建專項(xiàng)小組 成立由1名主治醫(yī)師、2名主管護(hù)師、2名護(hù)師、2名研究生、1名心理咨詢師構(gòu)成的專項(xiàng)干預(yù)小組，由兒科護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督工作；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)專科診療工作；主管護(hù)師與護(hù)師承擔(dān)治療性游戲的具體實(shí)施工作；研究生主要承擔(dān)研究資料與數(shù)據(jù)的收集、整理、分析工作以及質(zhì)性研究的培訓(xùn)；心理咨詢師則主要負(fù)責(zé)組內(nèi)成員相關(guān)知識的培訓(xùn)，例如心理評估、疏導(dǎo)技巧。

1.2.2.2 設(shè)置干預(yù)室 設(shè)置并裝扮治療性游戲的干預(yù)病房，墻壁粘貼卡通圖案，燈光以暖光為主，不可擺放尖銳的設(shè)施、設(shè)備，室內(nèi)配備各種康復(fù)訓(xùn)練器、投影儀、小兒桌椅、兒童圖書等；地面為拼接式泡沫地板，顏色圖案不一。

1.2.2.3 感知統(tǒng)合訓(xùn)練 以“自由游戲”理念為指導(dǎo)，借助各種訓(xùn)練器，將游戲與訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合在一起，訓(xùn)練患兒的視覺、觸覺、前庭覺、本體覺、手眼睛大腦協(xié)調(diào)能力等。①形體訓(xùn)練：通過跳床、圓筒、滑梯、平衡木、滑板等進(jìn)行，使得患兒在“玩”的同時(shí)寓教于樂，逐漸將身體的協(xié)調(diào)性提高，每次進(jìn)行30 min，每天2次；②精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練：通過串珠、拼插組裝物品、穿“針”引線等開展，每次控制在30 min，每天進(jìn)行2次；③視、聽、注意力訓(xùn)練：從患兒的興趣愛好出發(fā)，借助動(dòng)畫、數(shù)字、圖冊等訓(xùn)練視、聽、注意力，提升其注意力、觀察力等，減少抽動(dòng)、多動(dòng)癥狀發(fā)生的頻率，每次60min，每天進(jìn)行3次。

1.2.2.4 沙盤游戲 該游戲過程中，由心理咨詢師進(jìn)行引導(dǎo)工作，首先，在患兒接觸沙子后，鼓勵(lì)其感受沙子傳遞給其的體驗(yàn)，指導(dǎo)患兒根據(jù)自身意愿、發(fā)揮想象力，借助沙子制作沙盤游戲作品，并且與心理咨詢師一起體驗(yàn)、欣賞作品；患兒完成度不佳或不配合完成時(shí)，不可表現(xiàn)出不耐煩、打罵等，應(yīng)根據(jù)患兒的年齡與理解能力進(jìn)行有針對性的溝通，讓其明白自身不隨意志控制的癥狀并不是自身的錯(cuò)誤，而是因疾病所致，通過正確的交流溝通周圍人會理解自己的。期間要求心理咨詢師通過游戲作品分析患兒的心理體驗(yàn)，了解其內(nèi)心的感受與想法。沙盤游戲每周1次，每次以50min為宜。

1.2.2.5 心理干預(yù) 參與訓(xùn)練實(shí)施工作的護(hù)理專員明確角色定位、具備一定心理學(xué)知識，以一對一訓(xùn)練的形式，在訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行溝通，從中了解患兒的心理問題，評估患兒是否具有壓抑、無助、不安全感等不良情緒，引導(dǎo)其以天真、開朗的態(tài)度免于束縛，鼓勵(lì)以正確的方式與他人相處。此外，還應(yīng)與家屬進(jìn)一步的溝通，將專業(yè)知識以通俗易懂的方式向其普及，糾正其對疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，若家屬有急于求成的心理，應(yīng)引導(dǎo)其以平常心對待，告知家長營造舒適、優(yōu)雅家庭環(huán)境對控制患兒病情的重要性。

1.2.2.6 耳穴埋豆 ①用物準(zhǔn)備：王不留行籽、棉簽、鑷子、方塊醫(yī)用膠布、75%乙醇、治療盤、探針等。②操作前評估：了解患兒的心理狀況、過敏史、抽動(dòng)發(fā)作情況、認(rèn)知配合情況、耳部皮膚情況，確認(rèn)耳部皮膚不存在炎癥、分泌物、硬結(jié)、破損、潰瘍、瘢痕等。向家長解釋耳穴埋豆的目的、大概過程、作用機(jī)制等。③取穴：選取耳穴心、肝、腎、交感、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌，每次選5穴或6穴。④操作過程：清潔消毒耳郭皮膚并待干，將王不留行籽置于膠布中央，借助探針刺激所選耳穴穴位，護(hù)士一手固定患兒耳郭，一手用鑷子將膠布夾起，對準(zhǔn)所選穴位貼壓固定。操作完成后指導(dǎo)家長定時(shí)用手按壓，使耳部出現(xiàn)酸脹熱感，每次5 min，每天3～5次；每3 d需復(fù)診檢查1次，隨著臨床癥狀的減弱，延長至7 d復(fù)診1次，期間根據(jù)病情靈活調(diào)整穴位。⑤注意事項(xiàng)：操作過程中注意使膠布保持清潔、干燥；指導(dǎo)家長掌握按壓力度，以免力度過大損傷耳部皮膚；耳穴埋豆期間密切觀察耳郭皮膚，盡早識別發(fā)紅、腫脹、丘疹、癢感等異常并告知醫(yī)生；每次起豆后做好清潔消毒工作，以免發(fā)生感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀：分別用耶路綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表(YGTSS)[6]、中醫(yī)證候積分[7]評估干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月后患兒臨床癥狀的改善程度。前者包括兩部分，分別是運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)與陣發(fā)性抽動(dòng)，每個(gè)部分均有抽動(dòng)次數(shù)、頻率、強(qiáng)度、對生活的影響4個(gè)方面組成，每個(gè)項(xiàng)目總分最高為25分，總得分最高50分，得分與病情呈正相關(guān)；后者根據(jù)患兒的面色、精神、食欲、情緒、睡眠、舌、脈象等按照0～3分的形式計(jì)分，得分與癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。②神經(jīng)遞質(zhì)水平：在干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后分別采集患兒靜脈血5 mL檢測多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)水平，在分離血清后借助MED經(jīng)顱神經(jīng)因子多譜分析儀檢測。③神經(jīng)功能：借助《發(fā)育和行為兒科學(xué)》[8]評價(jià)干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后患兒的神經(jīng)系統(tǒng)功能，主要包括肢體運(yùn)動(dòng)功能、適應(yīng)能力、學(xué)習(xí)能力三方面，總得分最高為10分，得分與神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育情況呈正相關(guān)。④智能、運(yùn)動(dòng)發(fā)育：借助小兒智能發(fā)育量表(CDCC)評估干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后患兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(psychomotor development index,PDI)、智能發(fā)育指數(shù)(mental development index,MDI)[9]，量表共244個(gè)條目，得分與運(yùn)動(dòng)功能、智能發(fā)育呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后臨床癥狀比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 單位：ng/mL

表4 兩組病人干預(yù)前后神經(jīng)功能比較 單位：分

表5 兩組病人干預(yù)前后智能、運(yùn)動(dòng)發(fā)育比較 單位：分

3 小結(jié)

身體某部位的肌群、骨骼肌出現(xiàn)突然、快速、反復(fù)、不自主的運(yùn)動(dòng)稱為多發(fā)性抽動(dòng)癥，這一遺傳性神經(jīng)精神疾病病因復(fù)雜，大多認(rèn)為是受神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)影響，多巴胺分泌過多，使得患兒出現(xiàn)多動(dòng)、抽動(dòng)等臨床表現(xiàn)[10]。同時(shí)，驚嚇、情緒激動(dòng)、父母打罵等也是誘發(fā)多發(fā)性抽動(dòng)癥的主要因素。多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒除了存在抽動(dòng)障礙外，還可能伴有心理障礙，影響學(xué)習(xí)、生活、發(fā)育，不利于身心健康。在中醫(yī)范疇，多發(fā)性抽動(dòng)癥屬“抽搐”“肝風(fēng)”等范疇，風(fēng)、火、痰、虛、瘀等與病機(jī)的演變密切相關(guān)，病變臟腑與五臟有直接關(guān)系，其中又以肝腎為中心[11]。在臨床治療方面，西醫(yī)主要運(yùn)用氟哌啶醇、硫必利等藥物，但存在復(fù)發(fā)概率大、不良反應(yīng)較多等不足；中醫(yī)以治肝腎為主，以平衡陰陽、調(diào)理臟腑為出發(fā)點(diǎn)，一般通過耳穴埋豆各穴配伍達(dá)到緩解患兒病癥的目的[12-13]。一直以來，國家都較為關(guān)注兒童青少年身心健康問題。因此，如何提升小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的干預(yù)效果、促進(jìn)正常生長發(fā)育是一項(xiàng)熱點(diǎn)話題。

學(xué)者在研究中提到，傳統(tǒng)的心理療法雖能鞏固治療效果，但治療周期較長、起效慢，部分家長與患兒可能質(zhì)疑療效從而影響治療依從性[14-16]。感知統(tǒng)合訓(xùn)練與沙盤游戲是近年來應(yīng)用較廣的治療性游戲，通過游戲與患兒建立溝通橋梁，降低患兒的心理防御，在溝通中了解患兒的心理癥結(jié)、發(fā)現(xiàn)家庭成長環(huán)境中不利于病情的因素，進(jìn)而更加有針對性地給予干預(yù)[17]。近年來，有許多關(guān)于治療性游戲或耳穴埋豆應(yīng)用于多發(fā)性抽動(dòng)癥的研究報(bào)告，但是兩者聯(lián)合應(yīng)用的研究并不多見，本研究以116例多發(fā)性抽動(dòng)癥的患兒為研究對象，探究治療性游戲與耳穴埋豆干預(yù)對患兒肌肉功能、神經(jīng)功能與生長發(fā)育的影響。結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患兒的YGTSS評分、中醫(yī)證候積分、神經(jīng)遞質(zhì)水平、神經(jīng)系統(tǒng)功能、運(yùn)動(dòng)功能指數(shù)、智力發(fā)育指數(shù)評分比較差異不明顯(P>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組YGTSS評分、中醫(yī)證候積分降低較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明中西醫(yī)特色護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用對緩解患兒臨床癥狀效果明顯。分析原因，人體臟腑脈絡(luò)與耳穴有直接聯(lián)系，耳穴埋豆將王不留行籽貼于耳穴，在適度壓、捏、揉后產(chǎn)生熱、酸、脹等刺激感應(yīng)，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，本次研究中耳穴肝、腎、心分別發(fā)揮養(yǎng)血平肝息氣、補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血安神的作用，神門鎮(zhèn)靜、安神，通過刺激相應(yīng)穴位實(shí)現(xiàn)對整體臟腑功能調(diào)控的目的，同時(shí)通過治療性游戲訓(xùn)練患兒的肌肉功能，盡可能調(diào)節(jié)患兒的身體機(jī)能狀態(tài)，從而改善患兒癥狀。干預(yù)3個(gè)月后，與對照組相比，觀察組DA、5-HT水平明顯下降，NE、GABA水平明顯升高，同時(shí)神經(jīng)功能3方面評分均提高明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與李華偉等[18]的研究結(jié)果一致。分析原因，一方面，中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為，十二經(jīng)脈均能上達(dá)于耳，耳穴埋豆在刺激耳郭上相應(yīng)穴位后，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)的疏通、臟腑陰陽的平衡，同時(shí)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮刺激的作用，使得大腦皮層的興奮與抑制功能受到調(diào)節(jié)而進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)平衡，達(dá)到改善皮質(zhì)功能活動(dòng)的目的；另一方面，有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒的家庭成員易表現(xiàn)出煩躁易怒情緒、攻擊傾向，容易刺激患兒，增加復(fù)發(fā)率[19-20]。因此，為家長講解疾病相關(guān)知識、及時(shí)給予疏導(dǎo)在一定程度上會鞏固藥物治療的效果，提高患兒的治療依從性。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組MDI、PDI評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明治療性游戲聯(lián)合耳穴埋豆有利于改善多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒的運(yùn)動(dòng)功能與智力發(fā)育。分析原因，基于兒童神經(jīng)心理特點(diǎn)的感知統(tǒng)合訓(xùn)練通過游戲與訓(xùn)練相結(jié)合的形式，使患兒的大腦得到更加豐富的感覺刺激，提高患兒的平衡協(xié)調(diào)能力、自信心、手眼腦協(xié)調(diào)能力、專注力等，符合患兒成長過程中身體、心理的需要；在沙盤游戲中患兒呈現(xiàn)出內(nèi)心世界，將心理成長過程外化，降低心理防御，減輕情緒障礙，促進(jìn)神經(jīng)、心理發(fā)展。對多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒家庭因素的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，不良的家庭環(huán)境因素將會刺激患兒，增加抽動(dòng)障礙的復(fù)發(fā)率[21]。因此，本研究除了沙盤游戲、感知統(tǒng)合訓(xùn)練、耳穴埋豆，還增強(qiáng)了患兒及其家屬的心理干預(yù)，幫助家屬調(diào)整心態(tài)，給予患兒更多的關(guān)心，營造良好的家庭環(huán)境，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率，盡可能地降低疾病給患兒智能、運(yùn)動(dòng)方面造成的影響。

綜上所述，為多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒提供治療性游戲與耳穴埋豆聯(lián)合干預(yù)對緩解臨床癥狀、改善神經(jīng)系統(tǒng)功能具有重要作用，有利于患兒的體智發(fā)育，促進(jìn)身心健康。