盧 昉,劉曉霞,梁佩玲,王家樂(lè)，溫穎怡

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院內(nèi)分泌科,廣東 佛山 528000)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)好發(fā)于中老年人群，多有家族史[1]。T2DM以糖代謝紊亂為基本臨床特征，多由胰島素不能有效發(fā)揮作用所致，目前治療措施主要是口服降糖藥、胰島素類藥物，同時(shí)通過(guò)減輕體重和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉控制病情，但臨床實(shí)踐表明常規(guī)西藥治療雖然降糖效果良好，但并不能有效改善胰島α、β細(xì)胞功能，故而治療效果有待進(jìn)一步提高[2]。中醫(yī)學(xué)研究表明初期T2DM屬“消渴”范疇，中藥治療主張從整體出發(fā)，辨證施治，對(duì)治療T2DM有其獨(dú)到之處[3]。清熱益氣降糖方具有益氣、滋陰、清熱的良效，在改善T2DM患者中醫(yī)癥候方面效果顯著，同時(shí)可促進(jìn)胰島α、β細(xì)胞功能恢復(fù)。目前清熱益氣降糖方應(yīng)用于T2DM氣陰兩虛證尚有爭(zhēng)議，基于此，本研究將自擬清熱益氣降糖方應(yīng)用到T2DM氣陰兩虛證的治療，并與常規(guī)西醫(yī)治療進(jìn)行比較，旨在闡述中醫(yī)治療的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性分析本院2015年1月至2017年12月治療的100例初發(fā)T2DM患者，依據(jù)治療方式將采取常規(guī)西醫(yī)治療的患者50例納入對(duì)照組，將采取自擬清熱益氣降糖方治療的患者50例納入治療組。對(duì)照組男31例，女19例；年齡51～73歲，平均(64.72±4.98)歲；病程2～8年，平均(4.87±1.14)年。治療組男27例，女23例；年齡51～73歲，平均(65.12±5.45)歲，病程1～7年；平均(4.39±1.09)年，兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照符合1999年世界衛(wèi)生組織(World health organization，WHO)T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“消渴”診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，證型均為氣陰兩虛證，主癥：五心煩熱，咽干口燥，口渴喜飲，多食易饑；次癥：倦怠乏力，氣短懶言，心悸失眠，溲赤便秘；舌脈：舌紅少津，脈細(xì)而弦。患者可與之正常溝通交流，遵醫(yī)行為良好，能夠配合完成治療；臨床資料完整。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：給予飲食管理、用藥護(hù)理以及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等常規(guī)治療，給予那格列奈片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030504)120 mg口服，1片/次，治療6個(gè)月。

1.2.2 治療組：加用自擬清熱益氣降糖方，方劑組成：天花粉20 g，知母、地骨皮、黃芩、麥冬、生地黃各15 g，黃連10 g，黨參20 g，牡丹皮5 g，1劑/d，水煎150 ml，早晚分服，治療6個(gè)月。若胃火熾熱，加石膏20 g，若胃陰虛明顯加石斛15 g。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]①臨床痊愈：中醫(yī)證候積分減少≥90%；②顯效：中醫(yī)證候積分減少70%～90%；③有效：中醫(yī)癥候積分減少30%～70%；④無(wú)效：中醫(yī)癥候證候積分減少<30%?？傆行?%)=(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo) ①胰高血糖素(GCG)標(biāo)本的收集及測(cè)定：分別于空腹、服糖后30、60、120、180 min抽取2 ml肘靜脈血，使用瑞士Tecan sunrisese設(shè)備，采用雙抗體夾心法ELISA檢測(cè)。②血糖測(cè)定：利用葡萄糖氧化酶法測(cè)量原理，使用OLYMPUS 全自動(dòng)生化分析儀。③胰島素(INS)測(cè)定：使用德國(guó)西門(mén)子 Centaur 及配套設(shè)備。④GLP-1測(cè)定：基于運(yùn)用兩個(gè) GLP-1(Glucagon-like peptide-1，GLP-1)特異性抗體分別與兩個(gè)位點(diǎn)結(jié)合的雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定。計(jì)算胰島素敏感指數(shù)(Insulin sensitivity index，HOMA-IS)、胰島素抵抗指數(shù)(Insulin resistance index，HOMA-IR)。⑤記錄兩組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組臨床治療有效率(98.00%)高于對(duì)照組(86.00%)(P<0.05)。

2.2 兩組中醫(yī)癥候評(píng)分結(jié)果比較 見(jiàn)表2。兩組治療前中醫(yī)癥候評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后中醫(yī)癥候評(píng)分較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

表2 兩組中醫(yī)癥候評(píng)分結(jié)果比較(分)

2.3 兩組血糖水平比較 見(jiàn)表3。兩組治療前后空腹、餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h血糖水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組治療后空腹、餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h血糖水平較治療前降低(P<0.05)。

表3 兩組血糖水平比較(mmol/L)

2.4 兩組胰島素水平比較 見(jiàn)表4。兩組治療前后空腹、餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h胰島素水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組治療后空腹、餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h胰島素水平較治療前升高(P<0.05)。

表4 兩組胰島素水平比較(mIU/L)

2.5 兩組胰高血糖素水平比較 見(jiàn)表5。對(duì)照組空腹、餐后半小時(shí)、餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h治療前后胰高血糖素對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療組空腹、餐后半小時(shí)、1 h、3 h治療前后胰高血糖素對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，餐后2 h胰高血糖素較治療前降低(P<0.05)，兩組治療后餐后2 h胰高血糖素比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表5 兩組胰高血糖素水平比較(ng/L)

2.6 兩組HOMA-IS、HOMA-IR、GLP-1水平比較 兩組治療前HOMA-IS比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組治療后HOMA-IS較治療前升高(P<0.05)，兩組治療后HOMA-IS比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組治療前HOMA-IR比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，對(duì)照組治療前后HOMA-IR比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療組HOMA-IR較治療前降低(P<0.05)，兩組治療后HOMA-IR比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；兩組治療前后GLP-1比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組HOMA-IS、HOMA-IR、GLP-1水平比較

2.7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組療期間無(wú)低血糖情況發(fā)生，對(duì)照組治療期間4例出現(xiàn)低血糖，兩組均未發(fā)生肝腎功能損害，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

T2DM主要誘因包括肥胖、體力活動(dòng)過(guò)少和應(yīng)激等，患者大多需接受長(zhǎng)期西藥藥物治療[7]。降糖藥那格列奈片為氨基酸衍生物，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用，但其作用依賴于胰島β細(xì)胞的功能，且服用后與其他降糖藥一樣可觀察到不同程度的低血糖癥狀，此外長(zhǎng)期服用腹痛、消化不良、腹瀉等胃腸道反應(yīng)明顯[8-9]。

中醫(yī)認(rèn)為T(mén)2DM患者先天體質(zhì)氣虛加之飲食不節(jié)而致陰津虧損，內(nèi)熱中滿，故而治療應(yīng)以“清熱益氣”立法[10-11]。本研究方取自擬清熱益氣降糖方，方中生石膏具有除煩止渴、清熱瀉火的功效，天花粉具有生津止渴、清熱瀉火的功效，黃芩、黃連具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效，知母具有滋陰潤(rùn)燥、清熱瀉火的功效，地骨皮具有涼血除蒸、清肺降火的功效，生地黃具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津的功效，牡丹皮具有清熱涼血、活血化瘀的功效，麥冬具有養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺清心的功效，黨參具有補(bǔ)中益氣、益肺健脾的功效，諸藥合用可益氣以消中滿、苦寒以清內(nèi)熱。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明石膏具有解熱、解渴作用以及免疫調(diào)節(jié)作用，還可有效改善胰島β細(xì)胞分泌功能，降低胰島素抵抗，調(diào)節(jié)細(xì)胞葡萄糖自身平衡；天花粉、知母、黃連具有良好的降血糖作用；地骨皮具有降血糖、降壓、降血脂、解熱等作用以及抗微生物作用，可有效促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素；黃芩提取物具有抗微生物、抗變態(tài)反應(yīng)、抗血小板聚集、抗凝、降血壓、降血脂、利尿、保肝、護(hù)腎等作用，對(duì)于預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生具有積極的作用[12]；麥冬具有良好的降低血糖作用，麥冬水溶性多糖具有免疫促進(jìn)作用以及抗缺氧作用；生地黃有降血糖、抗炎、抗腫瘤、抗過(guò)敏、抗彌漫性血管內(nèi)凝血，還可能提高免疫功能，促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，利于機(jī)體血糖水平穩(wěn)定；黨參可激活胰島功能，促進(jìn)受損胰島細(xì)胞修復(fù)[13]；牡丹皮提取物丹皮酚能夠消除因糖尿病所致的胰腺組織內(nèi)的免疫炎性反應(yīng)，同時(shí)促進(jìn)胰島β細(xì)胞的增殖分化，參與受損胰島細(xì)胞修復(fù)和重建[14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明益氣養(yǎng)陰清熱方能通過(guò)各種機(jī)制降低空腹及隨機(jī)血糖，改善糖尿病小鼠胰島細(xì)胞功能，減輕胰島素抵抗水平[15]。本研究結(jié)果顯示治療組臨床治療有效率高于對(duì)照組，且中醫(yī)癥候評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明清熱益氣降糖方可顯著提高T2DM臨床治療效果。

T2DM患者存在胰島α細(xì)胞功能異常和胰島β細(xì)胞功能受損，餐后胰高血糖素與胰島素分泌異常，導(dǎo)致血糖波動(dòng)紊亂[16-17]。本研究結(jié)果顯示兩組治療后空腹、餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h血糖水平較治療前降低，表明治療組與對(duì)照組降糖效果相當(dāng)。熊翼等[18]研究表明益氣養(yǎng)陰清熱方治療T2DM療效顯著，能明顯降低患者血糖水平。

胰高血糖素、胰島素分泌均受血糖濃度調(diào)節(jié)，兩者共同維持機(jī)體血糖平衡[19-20]。本研究結(jié)果顯示兩組空腹、餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h胰島素水平較治療前升高，且治療組治療后餐后2 h胰高血糖素低于對(duì)照組，且治療后HOMA-IR低于對(duì)照組，表明治療組可通過(guò)改善β細(xì)胞功能和胰島素α細(xì)胞功能，調(diào)控胰高血糖素、胰島素分泌與釋放，增強(qiáng)胰島素敏感性、降低胰島素抵抗，最終達(dá)到降低血糖的治療目的。