楊俊

（黑龍江省齊齊哈爾市碾子山區(qū)人民醫(yī)院，黑龍江齊齊哈爾 161000）

食管癌是我國(guó)較常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，具有較高的病死率，在所有惡性腫瘤中居第4位[1]。近年來(lái)，由于內(nèi)鏡技術(shù)不斷的發(fā)展與食管癌篩查的不斷普及，明顯提高了早期食管癌的檢出率。臨床上，早期食管癌主要通過(guò)切除食管癌病灶、清掃淋巴結(jié)進(jìn)行治療，手術(shù)方式包括Meckowen術(shù)、Ivor-Lewis術(shù)、食管拔脫術(shù)及縱隔鏡下食管癌切除術(shù)[2]。但Meckowen術(shù)和Ivor-Lewis術(shù)具有較大的手術(shù)創(chuàng)傷且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，而食管拔脫術(shù)盲目性較大，易引發(fā)喉返神經(jīng)損傷、出血和胸導(dǎo)管損傷等現(xiàn)象[3]。目前，由于縱隔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，且因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少和術(shù)后疼痛小等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中使用改良充氣式縱隔鏡手術(shù)已成為治療早期食管癌的新途徑[4]?；诖?，本研究探究改良充氣式縱隔鏡在早期胸段食管癌中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2017年3月至2018年8月收治的早期胸段食管癌患者64例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組32例。對(duì)照組男19例，女13例；年齡52～71歲，平均（65.76±6.21）歲。觀察組男20例，女12例；年齡51～70歲，平均（64.78±6.09）歲。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合早期胸段食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者；意識(shí)清晰、無(wú)精神障礙者；依從性高者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能、肝腎功能、心電圖異常者；存在手術(shù)禁忌證者；存在新輔助治療史者。

1.2 方法所有患者在手術(shù)前均實(shí)施血常規(guī)、凝血、免疫組化、生化、鋇餐造影、胃鏡、心電圖、肺功能等檢查，同時(shí)聯(lián)合胸、腹部CT掃描和頸、腹部B超觀察腫瘤大小、周?chē)M織關(guān)系、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)位置及大小，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和明顯外侵的食管腫瘤。部分患者實(shí)施PET-CT進(jìn)行術(shù)前分期。

觀察組實(shí)施改良充氣式縱隔鏡食管癌切除術(shù)。取頸和腹部2切口，①頸部縱隔鏡：醫(yī)護(hù)按七部洗手法清洗、消毒后，備好腔鏡器械、光纖、30°鏡頭、切口保護(hù)套（3.5 cm）等設(shè)備，常規(guī)消毒頸、腹部后鋪巾，將各管道與腔鏡連接完好，鏡頭對(duì)準(zhǔn)病灶。先從左側(cè)斜切頸部做一切口，分離喉返神經(jīng)直至入喉，清除、取出淋巴送檢。做3.5 cm切口保護(hù)套并使用手套邊將切口保護(hù)套的邊卷住作為自制的通道，游離頸段食管置入通道中。在手套指頭中切一小口，置入2個(gè)Trocar（0.5 cm和1.2 cm），連接氣腹管向縱隔中通入CO2、探入鏡頭，用超聲刀將食管到下肺靜脈進(jìn)行逐一分離。在患者的頭側(cè)和右側(cè)各放置一套高清的內(nèi)鏡成像系統(tǒng)。體位更換為平臥位，并以軟墊墊高肩部，頸后置以包布卷，頭略后仰并向右轉(zhuǎn)。建立頸部氣道，CO2壓力為8 mmHg，流量為6 L/min。術(shù)中可適當(dāng)調(diào)整頭略低于足15°。②腹腔鏡協(xié)助：護(hù)理人員清洗、消毒雙手后，準(zhǔn)備好合適的腹腔鏡，取5孔穿刺建立氣腹，用超聲刀游離胃大小彎，將胃左動(dòng)脈進(jìn)行離斷。打開(kāi)膈肌裂孔，將胸下段食管游離直至縱隔完全貫穿。開(kāi)放腹部小切口，切割縫合器進(jìn)行管狀胃的制作，完成頸段食管—管胃端側(cè)吻合后閉合殘端、放置引流管、關(guān)閉切口、連接頭側(cè)鏡頭顯示器，氣腹壓為12～14 mmHg，流量為20 L/min，氣腹建立完成后將床頭抬高約30°，停止輸入CO2，離斷胃，調(diào)平床位，結(jié)束吻合并將胃管、營(yíng)養(yǎng)管置入。

對(duì)照組實(shí)施微創(chuàng)Meckowen食管癌切除術(shù)。于頸、胸、腹取3處切口，患者先保持左側(cè)臥位并向右進(jìn)胸，3孔穿刺后于胸腔鏡指導(dǎo)分離食管、除去淋巴結(jié)，隨后放置胸和縱隔引流管。此后調(diào)整至平臥位，腹部、頸部的操作同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d引流量和住院時(shí)間。并發(fā)癥包括肺部感染、吻合口漏、肺氣腫、乳糜胸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后3 d引流量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值手術(shù)時(shí)間（min）190.39±65.12 110.54±47.66 5.597＜0.001出血量（mL）270.75±69.03 195.35±55.84 4.804＜0.001術(shù)后3 d引流量（mL）620.74±90.82 385.51±82.91 10.821＜0.001住院時(shí)間（d）17.07±5.33 12.90±4.83 3.279 0.002

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

在早期食管癌手術(shù)中，清掃淋巴結(jié)為重要環(huán)節(jié)，早期食管癌的淋巴結(jié)具有相對(duì)較低的轉(zhuǎn)移率且預(yù)后較好。對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)性清掃可有效提高患者預(yù)后，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，且會(huì)出現(xiàn)如肺部并發(fā)癥、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸及氣管損傷等術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[5]。

淋巴結(jié)采樣術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短及術(shù)后胸腔引流量少等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于早期腫瘤治療。在操作縱隔鏡下對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行采樣時(shí)，首先切除左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)進(jìn)行病理分析；對(duì)于病理提示陽(yáng)性淋巴結(jié)的患者，則采取胸腔鏡手術(shù)并實(shí)施根治性清掃縱隔淋巴結(jié)[6]。通常情況下，縱隔鏡手術(shù)可成功清除左喉返神經(jīng)旁、食管旁、隆凸下、膈上等的淋巴結(jié)。對(duì)于縱隔鏡下淋巴結(jié)清掃操作，需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前所有患者應(yīng)實(shí)施頸部淋巴結(jié)B超、超聲內(nèi)鏡及頸胸上腹部增強(qiáng)CT對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估，必要情況下需進(jìn)行PET-CT檢查，嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇手術(shù)病例[7]。本研究中均為早期食管癌患者，其左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)術(shù)中冰凍均為陰性，故行淋巴結(jié)切除中實(shí)施淋巴結(jié)采樣術(shù)，避免淋巴結(jié)過(guò)度清掃造成不必要的身體損傷和淋巴結(jié)大量出血影響手術(shù)視野。②在對(duì)左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)進(jìn)行清掃時(shí)，應(yīng)從患者入喉處開(kāi)始尋找左喉返神經(jīng)，在氣管食管間隙貼氣管鈍性將左喉返神經(jīng)分離，采樣喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)后送術(shù)中冰凍，根據(jù)病理決定是否實(shí)施清掃全左喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)，避免淋巴結(jié)過(guò)大清掃導(dǎo)致患者副損傷。③在游離食管中，發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)可利用食管的牽拉將其充分暴露，連同食管對(duì)淋巴結(jié)一并清掃，當(dāng)食管游離完成后，再整切除淋巴結(jié)，盡量整塊切除淋巴結(jié)，減少出血現(xiàn)象，保障手術(shù)中具有清晰的視野[8]。通過(guò)改良縱隔鏡手術(shù)，利用常規(guī)胸腔鏡器械實(shí)施縱隔鏡食管癌切除手術(shù)，臨床應(yīng)用更廣，可降低患者經(jīng)濟(jì)壓力。改良充氣式縱隔鏡手術(shù)中患者體位需采用平臥位，將肩部墊高，頭右偏，下頜的高度盡量低于胸骨上凹處，頭高腳低位取10°左右，利于操作器械和煙霧彌散[9]。本研究結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后3 d引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，利用改良充氣式縱隔鏡進(jìn)行早期胸段食管癌手術(shù)操作具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣運(yùn)用。