張志剛

（深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院急診外科，廣東 深圳 518067）

骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，多由高能外傷引起，可引起大量出血，且止血較為困難，常伴有失血性休克，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。早期臨床多采用常規(guī)液體復(fù)蘇療法進(jìn)行治療，可進(jìn)行快速、大量的液體復(fù)蘇，盡可能將血壓恢復(fù)至正常水平。但近年來(lái)有研究[2]表明，大量補(bǔ)液會(huì)加重出血甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。因此，需探尋新的治療方案，以提高治療效果?；诖?，本研究旨在探究重度骨盆骨折并創(chuàng)傷失血性休克患者中實(shí)施限制性液體復(fù)蘇療法對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能衰竭綜合征（MODS）發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2014年1月至2020年2月收治的60例重度骨盆骨折并創(chuàng)傷失血性休克患者的臨床資料，按照治療方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡21～54歲，平均（37.56±8.56）歲；受傷至就診時(shí)間15～55 min，平均（35.21±6.45）min。觀察組男17例，女13例；年齡22～55歲，平均（37.45±8.26）歲；受傷至就診時(shí)間20～45 min，平均（34.61±6.55）min。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)損傷嚴(yán)重程度（ISS）評(píng)分≥16 分；無(wú)精神疾?。慌R床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：非創(chuàng)傷失血性休克者；伴有心、肝、腎等臟器疾病者；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法 所有患者在入院后均先進(jìn)行血壓、體溫、血氧飽和度等常規(guī)檢查，并開放氣道。保持呼吸通暢。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組行常規(guī)液體復(fù)蘇治療，建立兩條靜脈通道，將0.9%氯化鈉溶液、平衡液快速輸入體內(nèi)，迅速恢復(fù)有效血容量，保持患者的收縮壓＞110 mmHg，舒張壓在60～80 mmHg。

1.3.2 觀察組 觀察組采用限制性液體復(fù)蘇治療，建立2條靜脈通道，其中1條一次性加壓輸入6%羥乙基淀粉，輸入速度30 mL/min，最大輸入量＜500 mL，之后用500 mL 0.9%氯化鈉溶液維持。另外1條輸入乳酸林格液，輸液速度控制在1～1.5 mL/（kg·min），具體可根據(jù)患者的血壓、心率變化情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，保證收縮壓上升至90 mmHg，并維持血壓水平。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者在液體復(fù)蘇前及復(fù)蘇后，采集空腹靜脈血2 mL，采用109 mmol/L 枸櫞酸鈉0.2 mL 抗凝，3 000 r/min離心15 min，在4 h內(nèi)完成測(cè)定，采用全自動(dòng)血液凝血分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）。比較兩組患者DIC、MODS發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能比較 復(fù)蘇后，兩組PT、APTT 及TT 均低于復(fù)蘇前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組凝血功能比較（x±s，s）

2.2 兩組DIC、MODS 發(fā)生率比較 觀察組DIC、MODS 發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組DIC、MODS發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

骨盆骨折是由撞擊、碾壓或高空墜落等外部因素所致，而其中創(chuàng)傷失血性休克的發(fā)生率高達(dá)30%以上，且受傷后機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，會(huì)明顯增加患者的病死率[3-4]。骨盆骨折出血的原因主要有骨折端出血、盆腔靜脈叢出血和盆腔內(nèi)臟器出血等，出血一般為非控制性活動(dòng)性出血，出血速度較快，嚴(yán)重威脅者患者的生命安全，故需采取及時(shí)有效的治療措施[5-6]。早期臨床中采用常規(guī)液體復(fù)蘇療法，但治療效果并不理想，主要原因?yàn)槌Ｒ?guī)液體復(fù)蘇療法大量輸液時(shí)，液體中有1/2～2/3 并未參與有效循環(huán)，而是丟失在血管外周，且大量液體進(jìn)入體內(nèi)，會(huì)過(guò)度稀釋血液，擾亂機(jī)體對(duì)失血的代償，從而減少機(jī)體組織器官的氧供，造成酸中毒[7]。

常規(guī)液體復(fù)蘇療法中大量輸液會(huì)降低氧的輸送量，可能擴(kuò)大原有血灶，且大量液體復(fù)蘇時(shí)凝血酶原和部分凝血激酶時(shí)間會(huì)明顯延長(zhǎng)，增加DIC 及MODS 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，復(fù)蘇后，觀察組PT、APTT及TT均低于對(duì)照組，且DIC、MODS發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明，重度骨盆骨折并創(chuàng)傷失血性休克采用限制性液體復(fù)蘇療法的治療效果優(yōu)于常規(guī)液體復(fù)蘇療法，能進(jìn)一步減少DIC、MODS 的發(fā)生，改善凝血功能。限制性液體復(fù)蘇療法是指創(chuàng)傷失血性休克早期特別是合并活動(dòng)性出血時(shí)，通過(guò)控制液體的速度，使機(jī)體血壓維持平穩(wěn)，直至原病灶徹底止血[8]。該治療方法在失血休克期能盡快查明是否有活動(dòng)性出血，從而進(jìn)行針對(duì)性的處理，且在止血前輸入的液體較少，能有效維持重要器官的灌注壓。限制性液體復(fù)蘇療法能避免機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境紊亂，改善休克期組織臟器的灌注和氧供，且能維持血壓平穩(wěn)并減少出血量，有利于預(yù)防再次出血，減輕酸中毒，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是減少DIC、MODS 發(fā)生的效果顯著，從而有效改善患者預(yù)后[9-10]。但限制性液體復(fù)蘇療法中應(yīng)根據(jù)重度骨盆骨折并創(chuàng)傷性休克患者的損傷程度、部位、基礎(chǔ)狀況、休克程度及紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白變化情況綜合判斷血容量的丟失程度，之后決定其限制性輸液量、臨界血壓、輸液速度及控制時(shí)間。

綜上所述，重度骨盆骨折并創(chuàng)傷失血性休克患者實(shí)施限制性液體復(fù)蘇療法，可降低DIC、MODS發(fā)生率，改善凝血功能。