吳仁森，喻德富

（安徽省第二人民醫(yī)院骨一科，安徽 合肥 230041）

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折好發(fā)于兒童和青少年，其多為膝關(guān)節(jié)急劇減速引起前交叉韌帶突然過伸導(dǎo)致，隨著現(xiàn)代交通事故傷和運(yùn)動(dòng)損傷的增加，成年人的發(fā)病率也呈增加的趨勢(shì)[1]，雖然此類骨折臨床不常見，但若治療不當(dāng)，會(huì)引起骨折不愈合、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、髁間窩撞擊，甚至加速膝關(guān)節(jié)退行性變[2]。Meyers 等[3]將這類骨折分為Ⅰ型（骨折無移位或移位較小，僅脛骨棘前緣抬高）、Ⅱ型（骨折移位明顯，脛骨棘前1/3～1/2骨塊撕脫抬起，骨塊后緣與脛骨呈鉸鏈樣連接）和Ⅲ型（骨折塊完全移）位。Zaricznyj等[4]在此分型的基礎(chǔ)上增加了Ⅳ型（骨折塊完全移位并呈粉碎性骨折）。目前，骨科醫(yī)生建議復(fù)位失敗的Ⅱ型骨折以及Ⅲ型、Ⅳ型骨折均應(yīng)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，因存在諸多缺點(diǎn)，已逐漸被關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定取代。內(nèi)固定材料包括空心釘、高強(qiáng)度縫線、錨釘、鋼絲等材料，不同固定材料各有優(yōu)缺點(diǎn)[5-6]?；诖?，本研究回顧性分析2016 年12 月至2018年12月于本院行關(guān)節(jié)鏡下空心釘和帶線錨釘張力帶法固定治療的31例前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折患者的臨床資料，旨在分析兩種方式治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年12月至2018年12月于本院行關(guān)節(jié)鏡下空心釘和帶線錨釘張力帶法固定治療的31例前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方法分為空心釘組（n=13）和帶線錨釘組（n=18）。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行X 線或CT 及MRI 檢查確診為前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折；按照Meyers-McKeever-zaricznyj 分型為Ⅱ型、Ⅲ型的骨折；骨折時(shí)間≤2 周；隨訪時(shí)間≥6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜16 歲；合并前、后交叉韌帶損傷；合并脛骨平臺(tái)骨折；術(shù)前合并手術(shù)部位感染。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)使用驅(qū)血帶，采用標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)入路，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積液、血凝塊、骨折區(qū)域微小游離骨折片，仔細(xì)探查關(guān)節(jié)腔，明確骨折塊情況以及是否合并其他損傷病變，評(píng)估損傷程度。術(shù)中患肢屈膝90°或45°，使用探針壓迫和藍(lán)鉗牽拉等方法輔助骨折復(fù)位。

空心釘組采用關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定治療：以1枚1.2 mm克氏針由高位前內(nèi)側(cè)入路置于骨折塊中央位置，與脛骨平臺(tái)成45°由前上方向后外方向進(jìn)針，C 臂下透視調(diào)整進(jìn)針角度及深度，位置合適后沿克氏針擰入3.5 mm空心拉力螺釘，關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)骨折復(fù)位好、螺釘松緊合適后，C 臂下透視再次確定螺釘位置?？筛鶕?jù)骨折塊大小確認(rèn)使用1～2枚空心螺釘固定。拔出克氏針，檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況以及前抽屜試驗(yàn)，確認(rèn)骨折固定穩(wěn)定性以及前交叉韌帶張力。

帶線錨釘組采用關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘張力帶法治療：于骨折處一側(cè)用骨錐刻蝕打孔后擰入1枚帶線錨釘，按壓復(fù)位骨折，將尾線呈8 字繞過前交叉韌帶基底部，壓住復(fù)位后的骨折塊，再用1 枚錨釘收緊尾線，同時(shí)利用線的張力復(fù)位并固定骨折塊，檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況以及前抽屜試驗(yàn)，確認(rèn)骨折固定穩(wěn)定性以及前交叉韌帶張力。

術(shù)后醫(yī)囑患者行股四頭肌收縮鍛煉、踝泵鍛煉?；贾宕縻q鏈支具，固定膝關(guān)節(jié)保持在0°位3 周，3 周內(nèi)避免負(fù)重。第4周開始調(diào)節(jié)鉸鏈支具，患肢開始0°～90°活動(dòng)，同時(shí)患者在助行器的輔助下部分負(fù)重，以后活動(dòng)度每周增加10°～15°。術(shù)后6周拆除支具，開始完全負(fù)重，且活動(dòng)度達(dá)到正常水平。術(shù)后3個(gè)月可以做一些簡(jiǎn)單體育活動(dòng)，如慢跑、游泳、平地自行車等，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。術(shù)后定期拍片復(fù)查，確定骨折位置良好，內(nèi)固定在位。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分、手術(shù)前后國(guó)際膝部文件委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～24 個(gè)月，兩組均無感染、內(nèi)固定失效病例。螺釘固定組有1例患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較差，0°～80°，經(jīng)加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，2個(gè)月后恢復(fù)正常。術(shù)后，兩組Lysholm評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后，兩組IKDC 評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、手術(shù)前后IKDC評(píng)分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of Lysholm knee score and IKDC score before and after operation between the two groups(x±s,scores)

3 討論

目前，臨床上尚未骨折移位或者移位較小的Ⅰ型骨折以及部分Ⅱ型骨折可采取保守治療，而對(duì)于閉合復(fù)位失敗的Ⅱ型骨折以及Ⅲ型、Ⅳ型骨折應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療[7-9]。手術(shù)方式可分為傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)。雖然兩種手術(shù)方式均能達(dá)到理想的治療效果，但由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、治療方法靈活、能發(fā)現(xiàn)并修復(fù)軟骨和韌帶的優(yōu)點(diǎn)，其在治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折應(yīng)用廣泛[10]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折的方法包括金屬螺釘固定、錨釘、縫線、金屬鋼絲等[11-13]，其中縫線縫合技術(shù)和螺釘固定技術(shù)是目前臨床上較為常用的方法[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后IKDC評(píng)分明顯均高于術(shù)前（P＜0.05），表明關(guān)節(jié)鏡輔助下空心釘治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折是一種安全、有效的手術(shù)方法，與Shin等[16]研究結(jié)果一致。雖然空心釘具有良好的固定作用，但患者需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定，同時(shí)，空心釘無法有效固定較小或較薄的骨折塊[2，17]。因而關(guān)節(jié)鏡下縫線固定技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，在使用縫合治療的實(shí)踐中，不同的縫線及縫合方法均能使骨折塊固定牢固[17-19]。由于縫線技術(shù)對(duì)縫合技術(shù)要求較高，手術(shù)難度也較大，而帶線錨釘作為一種與縫線具有相似功能，且使用更方便，因此，帶線錨釘已被骨科醫(yī)生用于多種骨折損傷的固定材料。錨釘常用于肩關(guān)節(jié)損傷的治療[20-22]。在治療前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折上，錨釘也是常用的固定材料之一[23-24]。劉華等[25]使用帶線錨釘治療15例Ⅲ型前交叉韌帶下止點(diǎn)患者，平均隨訪17個(gè)月，均獲得滿意結(jié)果。李冀等[26]認(rèn)為，錨釘可避免內(nèi)置物引起的關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊，適用于粉碎性骨折的固定，同時(shí)，可降低縫合引起的切割風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，術(shù)后，兩組Lysholm評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組IKDC評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與空心釘相比，關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘張力帶法治療Ⅱ型、Ⅲ型前叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折能獲得滿意結(jié)果。目前因空心釘技術(shù)成熟，使用較為簡(jiǎn)便，術(shù)中可根據(jù)骨折塊大小選擇1～2枚空心釘固定，固定較牢固，可推廣運(yùn)用，但需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定。帶線錨釘無需再次手術(shù)取出內(nèi)固定，且在固定較為粉碎性的骨折時(shí)具有一定優(yōu)勢(shì)，但由于過線方法較為復(fù)雜，以及縫線穿過前交叉韌帶時(shí)，是否對(duì)其血供產(chǎn)生影響尚存在一定爭(zhēng)議[26]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘張力帶法與空心釘固定治療前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折均能達(dá)到良好的療效，值得臨床推廣運(yùn)用。此外，患者還需定期隨訪，以確定恢復(fù)情況，對(duì)恢復(fù)較差的患者應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，以促進(jìn)功能恢復(fù)。