姚 飛，李學(xué)文

心房顫動(dòng)已成為臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一[1]。全球疾病負(fù)擔(dān)研究表明，全球有3 350萬(wàn)人患心房顫動(dòng)，每年新增500萬(wàn)人。其中發(fā)達(dá)國(guó)家，尤其是北美洲地區(qū)，心房顫動(dòng)的患病率較高，男性尤為明顯；而在亞太地區(qū)，男性和女性的患病率都是全球最低的[2]。心房顫動(dòng)與血栓栓塞事件[如缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、隱源性腦卒中等]或微栓塞事件導(dǎo)致亞臨床腦部病變(通過(guò)神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)揭示)密切相關(guān)。心房顫動(dòng)病人腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)心房顫動(dòng)病人提升了5倍[3]。此外，心房顫動(dòng)還與癡呆癥的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)[4]。心房顫動(dòng)最常見(jiàn)的誘因包括手術(shù)、感染或心肌梗死[5]。因此，必須重視心房顫動(dòng)的篩查、預(yù)防和治療。隨著我國(guó)人口老齡化日趨嚴(yán)重以及生活水平提高所帶來(lái)的生活方式的改變，心房顫動(dòng)已成為影響人們健康的又一重要疾病。而老年病人心房顫動(dòng)的發(fā)病率明顯高于其他年齡段，且在未來(lái)依然是心房顫動(dòng)的主要人群[6-7]。心房顫動(dòng)也是高血壓等其他心血管疾病的危險(xiǎn)因素，因此，采用一種更加綜合性的管理體系來(lái)改變病人的預(yù)后尤為重要[8]。

慢性心力衰竭(CHF)作為各種心血管疾病的最終結(jié)局，通常伴有心功能減退、射血分?jǐn)?shù)下降等癥狀，在老年病人中尤其多見(jiàn)，其癥狀和(或)體征由心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常引起，并由利鈉肽(BNP)水平升高和(或)肺部或全身充血的客觀(guān)證據(jù)所證實(shí)。其中，心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常包括射血分?jǐn)?shù)<50%、心腔異常擴(kuò)大、中/重度心室肥厚、中/重度瓣膜狹窄或返流等。2019年發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告(2018)》指出，我國(guó)35～74歲的人群中CHF的患病率為0.9%，其中因心力衰竭住院的病死率可達(dá)4.1%[9]。對(duì)于慢性心力衰竭最新指南提出了整體治療的理念，建議從病人身體、心理、精神、社會(huì)等方面進(jìn)行綜合性治療，并加強(qiáng)隨訪(fǎng)管理，從而提高防治效果。

心房顫動(dòng)、心力衰竭兩者互為因果且相互促進(jìn)，一旦共存可明顯增加病人負(fù)擔(dān)。針對(duì)此類(lèi)病人的治療，并沒(méi)有單藥可以同時(shí)解決，需要分別治療，各個(gè)擊破。其中，包括抗凝預(yù)防血栓、調(diào)節(jié)心率、控制節(jié)律等與心房顫動(dòng)相關(guān)的治療；利尿、強(qiáng)心、改善心室重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療等著重改善心力衰竭癥狀的治療。由于心力衰竭、心房顫動(dòng)等疾病癥狀的復(fù)雜性，病人不僅要堅(jiān)持長(zhǎng)期、復(fù)雜的藥物治療，還要調(diào)整不良的生活方式，包括戒煙、減輕體重等，且病人因高齡及文化水平等因素自我管理能力較差，出院后難以按時(shí)隨訪(fǎng)。此類(lèi)病人的院內(nèi)治療及院外隨訪(fǎng)管理對(duì)預(yù)后都十分關(guān)鍵，需引起重視。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山西白求恩醫(yī)院心內(nèi)科2018年3月—2019年9月收治的230例心力衰竭合并心房顫動(dòng)的老年病人，分為管理組與對(duì)照組，開(kāi)始研究時(shí)間為病人入組當(dāng)日。隨訪(fǎng)終點(diǎn)為出現(xiàn)腦卒中事件、其他動(dòng)脈栓塞、大出血、失訪(fǎng)或自動(dòng)退出。最終有200例病人完成隨訪(fǎng)，其中，管理組109例，男53例，女56例；年齡(71.61±7.31)歲；合并高血壓17例，糖尿病7例，冠心病7例。對(duì)照組91例，男44例，女47例；年齡(71.63±7.56)歲；合并高血壓22例，糖尿病7例，冠心病5例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病人均簽署知情同意書(shū)，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②入院診斷為充血性心力衰竭合并非瓣膜性心房顫動(dòng)，美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)，符合中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南(2014)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死及先天性心臟病者；②已使用β受體阻滯劑或者對(duì)β受體阻滯劑過(guò)敏、禁忌者；③重癥感染、嚴(yán)重肝腎功能異常及器質(zhì)性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 院內(nèi)治療 病人均常規(guī)給予利尿、擴(kuò)血管、吸氧、慢性心力衰竭金三角治療等標(biāo)準(zhǔn)治療方案；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥40%者給予美托洛爾片，分別將靜息心室率控制在80～110次/min或≤80次/min；LVEF<40%者給予美托洛爾聯(lián)合地高辛 0.125 mg，每日1 次，將靜息心室率控制在≤80次/min；同時(shí)根據(jù)病人年齡、體重及肝腎功能給予華法林片[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在2.0～3.0]或利伐沙班 15～20 mg，每日1次。

1.3.2 院外管理 管理組以病人為中心，病人、隨訪(fǎng)人員、心理咨詢(xún)師、家庭醫(yī)生協(xié)調(diào)合作。心房顫動(dòng)病人和(或)家屬需每季度參加1次心房顫動(dòng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，每月接受1次門(mén)診復(fù)查。隨訪(fǎng)人員發(fā)放抗凝手冊(cè)，每月電話(huà)隨訪(fǎng)病情變化，解答疑問(wèn)，了解病人目前服藥依從性及是否定期檢查，告知下一步計(jì)劃。心理咨詢(xún)師通過(guò)面談形式，全面評(píng)估病人的健康史及心理、生理及社會(huì)支持等資料，明確病人存在的抗凝治療心理問(wèn)題，并制定有針對(duì)性的心理干預(yù)措施，解釋抗凝治療的作用，解答病人疑慮，耐心傾聽(tīng)病人的訴求，理解及同情病人，給予適當(dāng)?shù)陌参?，告知病人保持積極的治療態(tài)度，充分調(diào)動(dòng)其主觀(guān)能動(dòng)性，積極配合治療，參與自我管理等；督促家屬鼓勵(lì)病人，了解其心理訴求，建立心理支持，同時(shí)提供醫(yī)療援助及咨詢(xún)，對(duì)存在明顯不良情緒的病人，邀請(qǐng)心理醫(yī)師會(huì)診，并制定行為干預(yù)措施。心內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)每月至少1次的門(mén)診隨訪(fǎng)，全程管理病人的治療方案，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人血壓、血糖、血脂、凝血功能及肝腎功能情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，使其各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到指南推薦值。每季度開(kāi)展1次針對(duì)心房顫動(dòng)相關(guān)知識(shí)、抗凝治療對(duì)減少腦卒中發(fā)生的重要性、華法林的藥理學(xué)特點(diǎn)、影響抗凝治療的因素與不良反應(yīng)、服用華法林的檢測(cè)指標(biāo)、服藥期間的注意事項(xiàng)、新型口服抗凝治療的優(yōu)勢(shì)和注意事項(xiàng)等內(nèi)容的健康教育培訓(xùn)。對(duì)照組采用常規(guī)隨訪(fǎng)模式，科室向病人及家屬發(fā)放抗凝及相關(guān)知識(shí)手冊(cè)。出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組出院時(shí)、出院后6個(gè)月6 min步行試驗(yàn)距離(6MWD)、BNP、LVEF、心室率、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、生活質(zhì)量。 采用明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，應(yīng)用逆向轉(zhuǎn)換法計(jì)算，各領(lǐng)域及綜合分的轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)最高為100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)效：心功能未發(fā)生明顯改善或加重或死亡，癥狀無(wú)緩解；有效：NYHA心功能分級(jí)改善1級(jí)，癥狀明顯緩解；顯效：NYHA心功能分級(jí)改善2級(jí)或以上，癥狀消失。

2 結(jié) 果

2.1 兩組6MWD、BNP、LVEF、心室率、LVEDD、生活質(zhì)量比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組6MWD、BNP、LVEF、心室率、LVEDD、生活質(zhì)量比較 (±s)

2.2 兩組臨床療效比較 出院后6個(gè)月，管理組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

3 討 論

2018年我國(guó)心房顫動(dòng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)40歲以上心房顫動(dòng)發(fā)病率高達(dá)23.1%，且與腦卒中發(fā)生率明顯相關(guān)[10]。心房顫動(dòng)與血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。心房顫動(dòng)與癡呆癥的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[4]，不管臨床是否發(fā)生腦血管事件，風(fēng)險(xiǎn)都將增加30%[11]。韓國(guó)一項(xiàng)包括262 611例病人的大型隊(duì)列研究證明了心房顫動(dòng)會(huì)增加認(rèn)知功能下降和癡呆癥發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)，且獨(dú)立于腦卒中的發(fā)生，這些病人包括60歲或以上的老年人，在注冊(cè)之前沒(méi)有瓣膜性心臟病、腦卒中、癡呆癥和心房顫動(dòng)的病史，調(diào)整后，在發(fā)生心房顫動(dòng)的人群中，腦卒中后患癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，但是，抗凝治療與患癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)較低相關(guān)[12]。

關(guān)于心房顫動(dòng)與腦卒中的關(guān)系，目前研究認(rèn)為，心房顫動(dòng)導(dǎo)致腦卒中的機(jī)制是在左心房(通常是在左心耳)形成血栓，然后在腦血管中栓塞[13]。但心房顫動(dòng)并不是腦卒中的唯一病因。另有研究表明，在部分腦卒中病人中，發(fā)病前的幾個(gè)月并沒(méi)有發(fā)生心房顫動(dòng)[14-15]。

腦卒中本身也可導(dǎo)致癡呆癥及認(rèn)知損害。而在沒(méi)有發(fā)生腦卒中的病人中，心房顫動(dòng)與認(rèn)知損害之間的聯(lián)系與幾種可能的機(jī)制有關(guān)：發(fā)生在腦循環(huán)中的微栓子事件可能導(dǎo)致無(wú)癥狀性腦缺血(SCI)，且無(wú)癥狀性腦缺血和認(rèn)知損害之間的相關(guān)性已經(jīng)得到證實(shí)[16-17]。此外，有研究顯示心房顫動(dòng)可以直接影響腦血流動(dòng)力學(xué)導(dǎo)致腦卒中，可能與非栓塞性脊髓損傷和大腦深部微出血有關(guān)[18-19]。鑒于心房顫動(dòng)在普通人群中的高患病率及其對(duì)預(yù)期壽命和生活質(zhì)量的重大影響，需正確、及時(shí)地處理心房顫動(dòng)。心力衰竭發(fā)病率隨年齡的增加而升高。目前認(rèn)為心力衰竭是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果，其中，神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)的失衡是關(guān)鍵，而心室重塑是心力衰竭發(fā)生與發(fā)展的基本病理機(jī)制。

心房顫動(dòng)合并心力衰竭，二者有許多共同致病因素，包括高血壓、冠心病、糖尿病及肥胖等，且二者又可互為因果，相互促進(jìn)。這個(gè)過(guò)程中心房重構(gòu)、心排血量下降、房室不同步收縮以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、鈉尿肽系統(tǒng)等的激活都發(fā)揮了作用。

心房顫動(dòng)及心力衰竭兩種疾病的治療取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。新型口服抗凝藥預(yù)防血栓以及導(dǎo)管消融在心房顫動(dòng)治療方面都得到了臨床驗(yàn)證。心臟再同步化治療以及血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑等新型口服藥的問(wèn)世都改善了心力衰竭病人的生存質(zhì)量，降低了再住院率及死亡率。但二者一旦并存，病人的心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加5倍[20]，且此類(lèi)病人的治療仍有許多爭(zhēng)議。針對(duì)心房顫動(dòng)合并心力衰竭的治療包括抗凝預(yù)防血栓、控制節(jié)律、調(diào)節(jié)室率等針對(duì)心房顫動(dòng)的治療，以及著重改善心力衰竭癥狀的治療，包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、改善心室重構(gòu)、對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的抑制等。

抗凝是心房顫動(dòng)病人預(yù)防血栓的基礎(chǔ)治療，也是重中之重。2020年歐洲心臟病學(xué)協(xié)會(huì)(ESC)指南提出，在沒(méi)有禁忌證的前提下，對(duì)于CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2分的男性病人或≥3分的女性病人，建議啟動(dòng)抗凝治療(ⅠA類(lèi)推薦)[21]，且安全性及有效性方面，非維生素K拮抗劑口服抗凝劑(NOAC)優(yōu)于維生素K拮抗劑(VKA)[22]。節(jié)律控制方面，指南僅推薦胺碘酮及索他洛爾兩種藥物控制節(jié)律，且胺碘酮效果優(yōu)于索他洛爾。Castle-AF研究顯示，通過(guò)導(dǎo)管消融來(lái)控制節(jié)律，可以防止心力衰竭的進(jìn)一步進(jìn)展并降低死亡率[23]。但CABANA實(shí)驗(yàn)指出，對(duì)于心房顫動(dòng)合并心力衰竭的病人，導(dǎo)管消融在病死率及長(zhǎng)期預(yù)后方面效果與藥物治療并無(wú)明顯差異[24]。目前指南推薦，對(duì)于有癥狀的心房顫動(dòng)病人，建議采用節(jié)律控制改善癥狀和生活質(zhì)量(ⅠA類(lèi)推薦)。心室率控制方面，洋地黃類(lèi)藥物近年來(lái)被指出會(huì)增加心房顫動(dòng)合并心力衰竭病人的死亡率[25]，因此，目前指南僅推薦β受體拮抗劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑控制此類(lèi)病人的心室率。

此外，還應(yīng)重視此類(lèi)病人合并疾病的管理以及生活方式的改變，主要包括高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、長(zhǎng)期久坐、睡眠呼吸暫停和肥胖等心血管危險(xiǎn)因素，定期進(jìn)行心臟病學(xué)隨訪(fǎng)，包括臨床檢查心力衰竭體征和超聲心動(dòng)圖控制射血分?jǐn)?shù)，防止疾病進(jìn)展。同時(shí)關(guān)注病人自覺(jué)癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量及心理負(fù)擔(dān)，定期發(fā)放問(wèn)卷評(píng)估其生活質(zhì)量，調(diào)動(dòng)病人自我管理的積極性。整體上，強(qiáng)調(diào)綜合管理需要以病人為中心的個(gè)體化治療體系，一患一策，最大化地改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量及生存率[26]。

本研究具有一定的局限性，首先，入組病人多來(lái)自太原市周邊地區(qū)，只能反映當(dāng)?shù)厍闆r；其次，樣本量較小，部分病人提前退出研究，且心功能Ⅳ級(jí)病人入組量極少，結(jié)果存在一定的偏倚，未來(lái)仍需要進(jìn)一步探討和研究積累數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)。也未能加入節(jié)律控制為主的治療組進(jìn)行對(duì)照研究，未來(lái)可繼續(xù)探索；最后，綜合管理方法尚處于探索階段，且隨訪(fǎng)系統(tǒng)比較簡(jiǎn)單，未來(lái)可通過(guò)多中心研究繼續(xù)探索綜合管理方法。

綜上所述，相比較傳統(tǒng)隨訪(fǎng)就診，綜合管理模式能改善老年心力衰竭合并心房顫動(dòng)病人的心功能及生活質(zhì)量，提高臨床療效。