錢明明，郭霞，喬芳，王遠花，王振雷，何路軍，蘇蔓

母嬰血型不合引起的胎兒或新生兒的免疫性溶血性疾病稱為新生兒溶血?。℉DN）。該疾病是由母親血液中的IgG抗體通過胎盤屏障進入胎兒的血液循環(huán)，破壞胎兒/新生兒的紅細胞從而導致的溶血性貧血。從血型角度講，ABO和Rh血型系統(tǒng)的HDN是最常見的，而MNS血型系統(tǒng)的導致的HDN則較為少見，有文獻報道MNS血型系統(tǒng)的HDN僅占0.1%。我們在臨床標本檢測中發(fā)現(xiàn)1例由ABO血型不合合并低效價IgG抗-M引起的HDN，該抗體在25℃、37℃、4℃均有凝集反應，比較少見，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例樣本為2017年11月河北省血液中心接收的臨床病人標本，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。病兒母親27歲，有輸血史，妊娠3次，流產(chǎn)2次，目前剖腹產(chǎn)1名女嬰。母親孕34周時血清學檢查：O型，CCDee，MNS血型系統(tǒng)為NN型，IgG抗-AB效價64，檢出IgG抗-M，胎兒貧血，在本中心交叉配血M陰性O型洗滌紅細胞1U宮內(nèi)輸血。女嬰出生后醫(yī)院立即將病兒及母親標本送至本實驗室進行換血前交叉配血。

1.2 試劑

抗-A、抗-B（上海血液生物醫(yī)藥有限公司，批號S10980059，批次20160302），抗-D（IMMUCOR，批號20173402210，批次517097），抗-M（上海血液生物醫(yī)藥有限公司，批次20161221），抗-N（上海血液生物醫(yī)藥有限公司，批次20160811），抗人球蛋白試劑（上海血液生物醫(yī)藥有限公司，批號20153401144，批次20165101），2-Me應用液（上海血液生物醫(yī)藥有限公司，批號20140001，批次20167705），反 定 型 細 胞（IMMUCOR，批 號20153401389，批次115321C），譜細胞（上海血液生物醫(yī)藥有限公司，批次20170921），篩選細胞（Sanquin，批號20173405178，批次8000243599）。

1.3 血型血清學試驗

ABO、Rh、MN血型鑒定、直接抗球蛋白試驗、抗體鑒定試驗、血清抗體效價測定、試管法交叉配血試驗均按《全國臨床檢驗操作規(guī)程（第4版）》進行。

2 結(jié)果

2.1 病兒及其父母ABO、Rh、MN血型鑒定結(jié)果

病兒及其父母ABO、Rh、MN血型鑒定結(jié)果見表1。

表1 病兒及其父母ABO、Rh、MN血型鑒定結(jié)果

2.2 母親及病兒游離抗體鑒定

母親與病兒血清中均含有抗-M抗體且病兒合并ABO-HDN，見表2，3。

表2 母親血清與抗體鑒定譜細胞反應格局表

2.3 病兒紅細胞游離放散實驗

病兒壓積紅細胞1 mL用鹽水洗滌3次，56℃水浴輕搖1 min，靜置9 min后，3 400 r/min離心，上清即為放散液。放散液與標準紅細胞（A細胞、B細胞、O細胞）反應均為陽性，與譜細胞反應結(jié)果見表4。

表4 病兒紅細胞放散液與抗體鑒定譜細胞反應格局表

2.4 病兒紅細胞直接抗球蛋白試驗

病兒紅細胞與廣譜抗球蛋白反應為弱陽性。

2.5 抗-M抗體效價檢測

母親血清在鹽水介質(zhì)測得，lgM抗-M效價為64；母親血清經(jīng)2-Me處理后，抗人球蛋白試驗測得抗-M效價為4。效價檢測表明母親體內(nèi)含有IgG抗-M。

2.6 交叉配血

選取A型M抗原陰性的新鮮紅細胞與病兒血清進行試管法主側(cè)交叉配血，結(jié)果為陰性。病兒用上述A型M抗原陰性新鮮洗滌紅細胞2U進行換血治療，經(jīng)對癥治療后病兒明顯好轉(zhuǎn)后出院。

3 討論

1941年，Levine等首次報道了抗-D抗體引起的HDN。隨著治療方法的改進和抗D（Rh免疫球蛋白）進行母體預防的應用，HDN的發(fā)病率已顯著降低。然而，許多其它血型抗體，例如針對Kell，Duffy，Kidd和MNS血型系統(tǒng)的抗體，也是造成新生兒溶血的原因。理論上來說，凡是IgG性質(zhì)的血型抗體都可能引起HDFN。

MNS血型系統(tǒng)是繼ABO血型后被發(fā)現(xiàn)的第2個血型系統(tǒng)。M和N抗原表位位于血型糖蛋白A（GPA）上，又被稱為MN糖蛋白。M和N抗原在原始祖細胞時期開始發(fā)育，至出生時已發(fā)育成熟。通常報道抗-M是天然存在的IgM型冷抗體，冷抗體是常見的、通常效價較低的自身抗體，很少具有臨床意義。據(jù)報道，約10%的孕婦可檢測到抗-M特異性抗體，其通常是IgM型抗-M，僅有0.01%～0.70%的孕婦會引發(fā)可以通過胎盤屏障的IgG型抗-M。雖然由抗-M抗體導致的新生兒溶血病較為少見，但有報道抗-M抗體引起的嚴重的HDN導致胎兒死亡的病例。MNS抗原表達于紅系祖細胞上，因此抗-M抗體引起HDN的主要原因不是破壞成熟的紅細胞，而是破壞紅系祖細胞。高翔羽等對國內(nèi)22例抗-M抗體引起HDN進行回顧分析發(fā)現(xiàn)，抗-M抗體引起的HDN病情輕重程度相差較大，重者需要換血（8/22）甚至導致死胎（3/22）。本例病兒母親由于存在IgG抗-M，在孕34周時胎兒已出現(xiàn)貧血現(xiàn)象，曾宮內(nèi)輸注M抗原陰性新鮮洗滌紅細胞1U糾正貧血，因此對于孕婦進行產(chǎn)前免疫學檢查時，應關注IgG抗-M可能對新生兒造成的溶血性影響。母嬰ABO血型不合導致的IgG抗A（B）抗體效價的高低對HDN預防與診斷有一定的臨床指導意義，一般認為當母親血清中IgG抗A（B）抗體效價低于64時，發(fā)病率為低風險，不需要特殊治療；當大于或等于64時胎兒有溶血可能，應密切關注；當效價大于128時，新生兒溶血病的發(fā)病率和嚴重程度逐漸升高。ABO血型不合造成的HND通常不嚴重，采用光照法進行治療即可，極少有病例需要換血治療，而抗-M抗體效價的高低與HDN的嚴重程度沒有必然聯(lián)系，有研究發(fā)現(xiàn)即便是IgG抗-M效價低至1也可引起嚴重的HDN，本例ABO血型不合合并的IgG抗-M在37℃時只有弱凝集反應，易被漏檢，但是抗-M抗體造成了十分嚴重的新生兒溶血病，需要換血治療，因此當孕婦產(chǎn)前檢出抗-M時，即使該抗體在37℃反應呈弱陽性，也應加以重視，有必要進行連續(xù)的產(chǎn)前血清學監(jiān)測。

表3 病兒血清與抗體鑒定譜細胞反應格局表

目前我國臨床常規(guī)的產(chǎn)前檢查僅進行ABO和Rh（D）血型鑒定，只有當孕婦ABO血型為O型或Rh（D）為陰性時才會進行進一步的血型抗體篩查和抗體效價測定，易漏檢其他血型系統(tǒng)血型不合（如MNS血型系統(tǒng)）導致的HDN。鑒于以往報道及本病例，我們建議有條件的醫(yī)院把抗體篩查作為常規(guī)產(chǎn)前檢查項目，以便盡早發(fā)現(xiàn)除ABO和Rh（D）血型系統(tǒng)外其他血型系統(tǒng)血型不合引起的HDN，且一旦發(fā)現(xiàn)孕婦存在IgG抗-M抗體時，無論效價高低，均應給予連續(xù)監(jiān)測，以避免產(chǎn)生嚴重的HDN風險。