朱喜亮，程兆云，王圣，陳現(xiàn)杰，陸國(guó)慶

人工瓣膜-患者不匹配（patient-prosthesis mismatch,PPM）是指人工瓣膜在置入后有效瓣口面積不能滿足患者實(shí)際生理需求，導(dǎo)致其和循環(huán)血流需求不匹配的現(xiàn)象[1-2]。既往對(duì)PPM 的研究主要集中于主動(dòng)脈瓣位，認(rèn)為術(shù)后PPM 的存在與病理性左心室重構(gòu)、心臟收縮功能減低、遠(yuǎn)期死亡率增加等不良事件密切相關(guān)，但是目前人們對(duì)發(fā)生于二尖瓣位的PPM 研究仍然較少[3]。為此，我們回顧并總結(jié)了我院2015年1 月至2019年6 月116例因風(fēng)濕性心臟病行機(jī)械瓣二尖瓣置換術(shù)患者的臨床資料，分析其PPM 的發(fā)生率及其相關(guān)影響因素，并探索PPM與無(wú)PPM 患者術(shù)后早、中期臨床結(jié)果是否存在差異，從而為此類(lèi)患者今后的治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入116例患者（≥18 歲），術(shù)前平均年齡（51.9±10.4）歲，其中女性患者73例（62.9%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷為風(fēng)濕性心臟病患者，且術(shù)中需行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)伴或不伴三尖瓣手術(shù)患者。根據(jù)NYHA 心功能分級(jí)100例（86.2%）患者術(shù)前心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)。心電圖提示87例（75.0%）患者為心房顫動(dòng)心律。術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示所有患者均為風(fēng)濕性心臟瓣膜病。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均常規(guī)在全身麻醉氣管內(nèi)插管后進(jìn)行，選擇傳統(tǒng)胸部正中切口路徑實(shí)施，經(jīng)冷停跳液灌注，在心臟停跳體外循環(huán)下手術(shù)治療。

64例(55.2%)患者置入St.Jude Medical 機(jī)械瓣膜（美國(guó)），46例（39.7%）患者置入Carbomedics 機(jī)械瓣膜（意大利），6例（5.2%）患者置入國(guó)產(chǎn)GK 機(jī)械瓣膜，瓣膜型號(hào)為：25 號(hào)26 枚（22.4%），27 號(hào)84枚（72.4%），29 號(hào)6 枚（5.2%）。

1.3 超聲心動(dòng)圖檢查方法及分組

運(yùn)用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖通過(guò)壓差降半時(shí)間法測(cè)量人工二尖瓣膜有效瓣口面積(EOA)，計(jì)算EOA 和體表面積的比值，獲得人工瓣膜有效開(kāi)口面積指數(shù)（EOAI）[4]。以人工二尖瓣EOAI ≤1.2 cm2/m2作為PPM 診斷標(biāo)準(zhǔn)，EOAI ≤ 0.9 cm2/m2時(shí)認(rèn)為人工瓣膜存在重度PPM[4]。根據(jù)出院前患者復(fù)查超聲心動(dòng)圖的EOAI 值將其分為，無(wú)PPM組（n=90）與PPM組（n=26）。

1.4 隨訪

術(shù)后早期事件定義為患者于術(shù)后住院期間所發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥與死亡事件。出院后患者第1 個(gè)月內(nèi)每周行抗凝監(jiān)測(cè)，以后可每個(gè)月定期復(fù)查，患者術(shù)后需終生口服華法林抗凝治療，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在1.8～2.5?；颊咝g(shù)后第1年于3、6 及12 個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖、心電圖及X 線胸片，以后每年定期復(fù)查1 次。隨訪通過(guò)門(mén)診電子病歷系統(tǒng)與電話隨訪，如隨訪中發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)死亡，需要詢問(wèn)患者死亡具體原因及死亡時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)中連續(xù)變量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，如果方差不齊進(jìn)行校正t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法檢驗(yàn)，應(yīng)用Kaplan-Meier 曲線估算總體遠(yuǎn)期生存率，且對(duì)比無(wú)PPM組與PPM組患者早、中期生存率與免于中-重度三尖瓣反流的發(fā)生率。采用Logistic 回歸方程分析PPM 發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，在單因素分析中P＜0.20 的變量將被納入到多因素分析中。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)PPM組與PPM組患者圍術(shù)期臨床資料（表1）

表1 116例患者圍術(shù)期臨床資料 [例（%），±s]

表1 116例患者圍術(shù)期臨床資料 [例（%），±s]

注：PPM：人工瓣膜-患者不匹配；E 峰：舒張?jiān)缙谧畲蠓逯邓俣取? mmHg=0.133 kPa

PPM組患者男性比例明顯高于無(wú)PPM組患者，體表面積也明顯大于無(wú)PPM組患者；而平均年齡小于無(wú)PPM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組患者術(shù)前左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈收縮壓、合并中-重度三尖瓣反流、手術(shù)類(lèi)型等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 術(shù)后早期主要并發(fā)癥（表2）

表2 無(wú)PPM組與PPM組患者術(shù)后早期并發(fā)癥及早期死亡比較 [例（%）]

入選患者中出現(xiàn)低心排血量綜合征3例，肺部感染2例，術(shù)后持續(xù)引流多需要二次開(kāi)胸止血2例，急性腎功能衰竭需要持續(xù)腎替代治療1例。無(wú)PPM組與PPM組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

早期死亡患者2例均為無(wú)PPM組患者，死亡原因?yàn)椋旱托呐叛烤C合征并發(fā)多器官功能衰竭死亡1例，肺部感染死亡1例。兩組患者術(shù)后早期死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 116例患者EOAI 及PPM 發(fā)生率情況

116例患者平均EOAI為（1.6±0.2）cm2/m2，其中無(wú)PPM組為（1.7±0.2）cm2/m2，PPM組為（1.1±0.4）cm2/m2，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PPM 的發(fā)生率為22.4%（26例），其中重度PPM 發(fā)生率為3.4%（4例）。

2.4 二尖瓣置換術(shù)后PPM 發(fā)生的多因素非條件Logistic 分析結(jié)果（表3）

表3 二尖瓣置換術(shù)后PPM 發(fā)生的多因素非條件Logistic 分析結(jié)果（n=116）

Logistic 多元回歸分析表明男性（95%CI：0.010～0.477）、體表面積（95%CI：1.010～1.191）、術(shù)前左心室舒張末期內(nèi)徑（95%CI：0.713～0.965）是術(shù)后患者出現(xiàn)PPM 的相關(guān)危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

2.5 術(shù)后早、中期隨訪結(jié)果

術(shù)后成功隨訪89例（78.1%），隨訪時(shí)間（33.5±21.7）個(gè)月（平均3～60 個(gè)月）。隨訪期間3例患者死亡，死亡原因包括，二次手術(shù)術(shù)后并發(fā)低心排血量綜合征1例，腦栓塞1例，外傷導(dǎo)致顱內(nèi)出血1例。應(yīng)用Kaplan-Meier 方法估算患者術(shù)后1年、2.5年與5年生存率分別為：（97.4±1.5）%，（96.4±1.8）%和（94.9±2.3）%。術(shù)后中期患者心功能為：NYHA 心功能分級(jí) Ⅰ～Ⅱ級(jí)80例（89.9%），Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者6例（6.7%）。

無(wú)PPM組患者術(shù)后早、中期成功隨訪68例，平均隨訪時(shí)間（32.7±20.6）個(gè)月；PPM組患者術(shù)后早、中期成功隨訪21例，平均隨訪時(shí)間（36.5±24.1）個(gè)月。應(yīng)用Kaplan-Meier 方法（圖1）估算無(wú)PPM組 與PPM組患者術(shù)后1年、2.5年與5年生存率分別為：[（96.5±2.0）% vs.（96.2±3.8）%]、[（96.5±2.0）% vs.（96.2±3.8）%]和[（94.4±2.8）%vs.（96.2±3.8）%],兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

圖1 Kaplan-Meier 方法對(duì)比無(wú)PPM組與PPM組患者早、中期生存率（χ2=0.028，P=0.868）

隨訪中行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)中度及以上三尖瓣反流患者13例（無(wú)PPM組9例，PPM組患者4例）。應(yīng)用Kaplan-Meier 方法估算，無(wú)PPM組與PPM組患者術(shù)后1年、2.5年與5年免于中-重度三尖瓣反流發(fā)生率分別為：[（97.7±1.6）% vs.（91.7±5.6）%]、[（91.3±3.5）% vs.（87.1±7.0）%]和[（83.8±5.2）%vs.（81.3±8.6）%，盡管無(wú)PPM組患者術(shù)后中期免于中-重度三尖瓣反流患者發(fā)生率高于PPM 患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.365，P=0.546，圖2）。4例重度PPM 患者中除1例失訪外，3例隨訪成功，且均存活，1例患者術(shù)后中期三尖瓣為中度反流，2例患者術(shù)后中期三尖瓣為輕度反流。

圖2 Kaplan-Meier 方法對(duì)比無(wú)PPM組和PPM組患者早、中期免于中-重度三尖瓣反流發(fā)生率（χ2=0.365，P=0.546）

3 討論

既往研究認(rèn)為二尖瓣置換術(shù)后PPM 多見(jiàn)于兒童患者，由于其生長(zhǎng)發(fā)育較快，隨著體表面積的不斷增大，原有瓣口面積相對(duì)過(guò)小，不能滿足患者實(shí)際生理需求，但是近年來(lái)的研究表明，成人二尖瓣置換術(shù)后PPM 并不少見(jiàn)[5]。Li 等[6]發(fā)現(xiàn)成人二尖瓣置換術(shù)后PPM 的發(fā)生率高達(dá)71%，存在PPM 的患者術(shù)后遠(yuǎn)期肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率為68%，而無(wú)PPM患者僅為19%，指出二尖瓣位PPM 與瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期肺動(dòng)脈高壓的持續(xù)存在密切相關(guān)。Angeloni 等[7]對(duì)210例患者的EOAI 值分析發(fā)現(xiàn)二尖瓣置換術(shù)后42%的患者存在PPM，其能夠引起類(lèi)似二尖瓣狹窄的病理生理改變，阻礙術(shù)前升高的左心房壓和肺動(dòng)脈壓的下降。

本研究中PPM 的發(fā)生率為22.4%，與其他研究相比，PPM 的發(fā)生率處于相對(duì)較低水平，可能原因?yàn)椋海?）與歐美國(guó)家相比，本研究中患者體表面積相對(duì)偏小，我們與相關(guān)研究均發(fā)現(xiàn)較大的體表面積是PPM 發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[8]；（2）術(shù)中置入相對(duì)較大型號(hào)的人工瓣膜，本研究中77.6%患者置入27 號(hào)及其以上型號(hào)人工瓣膜，有研究發(fā)現(xiàn)PPM 的發(fā)生與人工瓣膜型號(hào)相關(guān)，特別是對(duì)于男性、體表面積較大的患者術(shù)中置入較大型號(hào)的人工瓣膜能夠有效避免PPM 的發(fā)生[8-9]；（3）本研究中有效瓣口面積的測(cè)量方法采用壓差降半時(shí)間法，由于受心率、左心室負(fù)荷與主動(dòng)脈瓣膜反流等情況影響存在高估有效瓣口面積的可能[10]。

PPM 對(duì)于二尖瓣置換術(shù)后患者遠(yuǎn)期生存率的影響目前仍然存在爭(zhēng)議。有研究指出存在PPM 患者術(shù)后遠(yuǎn)期總體死亡率與心臟相關(guān)死亡率均明顯增高，二尖瓣置換術(shù)后PPM 的存在為術(shù)后遠(yuǎn)期患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[11]。Li 等[6]發(fā)現(xiàn)PPM 與二尖瓣置換術(shù)后肺高壓的持續(xù)存在密切相關(guān)，而肺高壓的持續(xù)存在可能是導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期死亡率增高的主要原因。Jamieson 等[12]根據(jù)二尖瓣置換術(shù)后EOAI 的大小將2 440例患者分為無(wú)、中度及重度PPM組，三組患者15年的生存率分別為：（32.0±4.4）%,（32.9±2.1）%,和（36.6±6.3）%，因此其指出二尖瓣位的PPM 對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)明顯影響，Lee 等[13]對(duì)445例患者5年生存率分析發(fā)現(xiàn)，PPM 和無(wú)PPM患者均為94%，且遠(yuǎn)期三尖瓣反流程度差異均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后中期PPM 和無(wú)PPM患者生存率未見(jiàn)明顯差異，并且盡管術(shù)后中期PPM患者中三尖瓣中重度反流的發(fā)生率高于無(wú)PPM 患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在我國(guó)風(fēng)濕性心臟病是導(dǎo)致瓣膜病變的主要原因，其能夠引起二尖瓣瓣膜的嚴(yán)重鈣化、攣縮和變形，瓣下腱索及乳頭肌的粘連和融合，目前二尖瓣置換術(shù)仍然是此類(lèi)患者的主要治療方法[14]。與主動(dòng)脈瓣位相比，二尖瓣位對(duì)于存在PPM 高危因素的患者，沒(méi)有擴(kuò)大瓣環(huán)及置入環(huán)上瓣等相應(yīng)技術(shù)以提高人工瓣膜的有效瓣口面積，同時(shí)由于自體移植物和無(wú)支架瓣膜對(duì)技術(shù)的更高要求和較差的長(zhǎng)期耐用性導(dǎo)致其無(wú)法廣泛應(yīng)用[2-3]，因此在目前條件下預(yù)防二尖瓣位患者PPM 的主要方法為在限定瓣環(huán)大小的情況下置入相對(duì)較大型號(hào)的瓣膜。雖然近年來(lái)二尖瓣綜合成形術(shù)被應(yīng)用于部分風(fēng)濕性心臟病患者，其能夠在根本上避免PPM 的發(fā)生，但是其遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)一步觀察[15-16]。

此外，本研究為回顧性研究，此研究方法可能導(dǎo)致部分指標(biāo)因?yàn)槠渌嚓P(guān)指標(biāo)的干擾而造成的偏差；另外本研究中患者術(shù)后復(fù)查的超聲心動(dòng)圖不是同一人完成，同時(shí)樣本量偏小，且術(shù)后早、中期隨訪率與歐美研究相比偏低，這些均可能影響研究結(jié)果。

總之本研究表明，風(fēng)濕性心臟病患者行機(jī)械瓣二尖瓣置換術(shù)后PPM 并不少見(jiàn)，其的發(fā)生與男性、較大的體表面積等密切相關(guān)。PPM 對(duì)機(jī)械瓣二尖瓣置換術(shù)后早期死亡率、中期生存率及中期中-重度三尖瓣反流的發(fā)生率可能無(wú)明顯影響，但是需要進(jìn)一步前瞻性與大樣本的研究進(jìn)一步深入分析。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突