潘萃枝 奚雪梅 嚴建波 趙麗云 熊亞林

1常州市第七人民醫(yī)院骨科 213011；2常州市第七人民醫(yī)院手術(shù)室 213011

髖部骨折、類風濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、先天性髖臼發(fā)育不良、強直性脊柱炎等髖部疾病均可引發(fā)髖關(guān)節(jié)強直等,導(dǎo)致髖部疼痛、畸形、穩(wěn)定性下降及活動受限等情況發(fā)生，嚴重影響患者健康及生活質(zhì)量〔1〕。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動及提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善患者關(guān)節(jié)功能的有效手段〔2〕。由于手術(shù)過程不可避免會對患者的正常生理功能造成破壞與損傷。因此，臨床需要采用科學(xué)有效的護理干預(yù)模式應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期護理中〔3〕。加速康復(fù)外科理念〔4〕是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上采用一系列優(yōu)化措施，減輕患者生理及心理方面的應(yīng)激反應(yīng)，從而達到加速患者的術(shù)后康復(fù)的目的。王華等〔5〕研究顯示，將加速外科康復(fù)理念應(yīng)用在微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期護理過程中，能夠有效地加快患者機體恢復(fù)速度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，應(yīng)用前景廣泛。本研究旨在探討圍術(shù)期加速康復(fù)外科護理對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)、手術(shù)結(jié)局及生活質(zhì)量的影響，為進一步促進髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期護理干預(yù)模式的科學(xué)化及合理化提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年3月至2019年10月常州市第七人民醫(yī)院收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例，按照入院時間先后順序分為研究組和對照組，各50例。研究組男34例，女16例；年齡35～85歲，平均(62.73±6.54)歲；病理類型：骨性關(guān)節(jié)炎 16例，股骨頸骨折 14 例，股骨頭缺血性壞死20例。對照組男36例，女14例；年齡36～87歲，平均(59.72±6.50)歲；病理類型：骨性關(guān)節(jié)炎 17例，股骨頸骨折 14 例，股骨頭缺血性壞死19例。兩組患者性別、年齡及病理類型等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①首次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②無凝血功能障礙；③單側(cè)骨折；④患者及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標準：①髖關(guān)節(jié)存在近期感染；②合并下肢深靜脈血栓；③非首次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；④雙側(cè)頸骨股骨折；⑤有手術(shù)禁忌證的患者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理，包括入院健康教育、術(shù)前12 h禁食、術(shù)前4 h禁水、術(shù)前備皮、術(shù)前準備尿管、術(shù)中行全身麻醉、術(shù)中安置尿管、術(shù)后尿管拔除、術(shù)后鼓勵患者下床活動等。研究組實施圍術(shù)期加速康復(fù)外科護理，具體實施如下。

1.2.1成立圍術(shù)期加速康復(fù)外科護理小組 由1名髖關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師、1名手術(shù)醫(yī)師、1名麻醉醫(yī)師、1名主任護士及6名護士組成加速外科康復(fù)護理小組，組織護理專家以PPT形式、組內(nèi)討論形式對小組成員進行加快外科康復(fù)護理、髖部疾病及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)知識培訓(xùn)學(xué)習，考核合格后進入干預(yù)護理小組。小組成員嚴格按照加速外科護理及髖部疾病相關(guān)知識進行護理，查閱相關(guān)文獻及咨詢專家建議后，通過問卷形式對患者病況評估分析，制定加快外科康復(fù)護理方案、發(fā)放方案并實施。對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三階段護理情況進行組內(nèi)交流及分析，及時解決護理過程中存在的問題。

1.2.2圍術(shù)期加速康復(fù)外科護理方案實施

1.2.2.1術(shù)前護理 ①健康教育：向患者講解加速康復(fù)外科護理方案，采用一對多宣教形式通過宣教手冊、PPT講座、視頻及宣傳欄等宣教加速外科康復(fù)護理、髖部疾病及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)知識，提高患者對相關(guān)知識的認知度。②心理輔導(dǎo)：髖部疾病的疼痛會引發(fā)患者負面情緒，責任護士以一對一宣教形式與患者耐心溝通，給患者做心理疏導(dǎo)，取得患者的信任與配合；建議患者多聽音樂；囑咐家屬多陪同患者及對其進行心理疏導(dǎo)；緩解及消除患者的不良情緒，增加患者的治愈信心，提高患者的依從性。③飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進食時間，食物禁忌等方面。

1.2.2.2術(shù)中護理 ①術(shù)中患者保暖：通過熱水袋、取暖墊等對患者全身保溫，使患者體溫保持在36℃左右。②術(shù)中手術(shù)室控溫：手術(shù)室溫度通過空調(diào)將溫度控制至25℃左右。③術(shù)中鎮(zhèn)痛：術(shù)中在關(guān)節(jié)周圍及切口周圍局部注射腎上腺素、羅哌卡因、凱芬、嗎啡〔6〕，縫合后局部浸潤麻藥(羅哌卡因、利多卡因)〔7〕。④輸液護理:嚴格控制膠體出入量600 ml，晶體輸入量1 200 ml，液體輸入量2 000 ml，輸液加熱裝置維持正常體溫及舒適度。⑤不留置導(dǎo)尿管：使用加壓包扎創(chuàng)口替代傳統(tǒng)的引流置管〔8〕。⑥術(shù)中縫合護理：通過可吸收線縫合切口，避免拆線二次疼痛。

1.2.2.3術(shù)后護理 ①術(shù)后疼痛護理：采用多模式鎮(zhèn)痛方案(術(shù)后當天進行患髖冰敷 15 min/次，每3 h一次；連續(xù)3 d使用地佐辛5 mg)；鼓勵患者多聽音樂，看娛樂節(jié)目轉(zhuǎn)移患者注意力。②預(yù)防并發(fā)癥護理：術(shù)后回病房立即使用抗栓壓力泵，待患者清醒后指導(dǎo)患者行踝泵運動及股四頭肌收縮，防止患者下肢靜脈血栓發(fā)生。③術(shù)后飲食指導(dǎo)：麻醉后給患者服溫開水50～100 ml，少量多次，鼓勵患者多喝水，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，觀察胃腸道有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，無胃腸反應(yīng)6 h后給予稀粥、米湯等流食，第2天進半流食，少量多次，根據(jù)情況逐漸增量過渡到普食。④術(shù)后鍛煉：鼓勵及指導(dǎo)患者麻醉清醒后做康復(fù)鍛煉，術(shù)后1 d呼吸訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)伸屈運動，訓(xùn)練時間2 h；術(shù)后2 d利用床上拉手做引體向上及股四頭肌伸縮等運動,訓(xùn)練時間4 h；術(shù)后第3天進行患肢肌力訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)屈曲，指導(dǎo)患者利用助行器進行下地行走練習,訓(xùn)練時間4 h；術(shù)后4 d到出院坐位訓(xùn)練屈髖、伸髖、外展訓(xùn)練等，日常生活鍛煉(穿衣、洗臉、刷牙、吃飯、梳頭等)，交代復(fù)查時間。

1.3 觀察指標

①術(shù)后康復(fù)效果：采用Harris人工髖關(guān)節(jié)療效評分標準〔9〕進行評估。Harris評分是髖關(guān)節(jié)治療效果評定的重要方法，分制為滿分100分，包含7個部分，分別為疼痛程度得分、功能得分、步態(tài)得分、輔助器使用得分、行走距離得分、機體無畸形得分和活動范圍得分。根據(jù)各項綜合得分判定療效，優(yōu)90～100分，良80～89分，中70～79分，差<70分。②對兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)進行比較，包括肺部感染、深靜脈血栓、切口感染。并發(fā)癥總發(fā)生率=(肺部感染+深靜脈血栓+切口感染)/總例數(shù)×100%。③采用改良Barthel指數(shù)(MBI)〔10〕評定兩組患者干預(yù)后的患者的自主生活活動能力，包括與穿衣、刷牙、洗臉、吃飯、洗澡等相關(guān)的10個項目?？偡?00分，生活基本自理60～100分；中度障礙41～59分；重度障礙21～40分；生活完全依賴<20分?；颊叻謹?shù)越高表明其生活越獨立，生活質(zhì)量就越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實施護理干預(yù)后術(shù)后康復(fù)情況比較

實施加快康復(fù)外科護理后，研究組患者Harris得分顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后Harris得分比較(分，

2.2 兩組患者實施護理干預(yù)后術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

實施加快康復(fù)外科護理后，研究組患者術(shù)后肺部感染、深靜脈血栓、切口感染等并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者實施護理干預(yù)后生活質(zhì)量得分比較

實施加快康復(fù)外科護理后，研究組患者出院當天生活質(zhì)量得分顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量得分比較(分，

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過外科技術(shù)將以人體關(guān)節(jié)的構(gòu)造、形態(tài)及功能制成的一種類似人體髖關(guān)節(jié)的假體植入體內(nèi)代替病變髖關(guān)節(jié)，消除關(guān)節(jié)病灶，緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動能力及提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的一種手術(shù)方式〔11-12〕。有關(guān)研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖部疾病具有較高的安全性及有效性〔13〕，但患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者圍術(shù)期情緒波動較大，術(shù)后疼痛程度較高，嚴重降低患者術(shù)后康復(fù)速度，住院時間延長,增加住院費用，降低患者的生活質(zhì)量。因此，臨床需要尋求一種有效的圍術(shù)期護理模式對減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，降低患者術(shù)后疼痛，加快其術(shù)后康復(fù)速度〔14〕。

加速康復(fù)外科理念是一種以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的多學(xué)科協(xié)作模式，采用優(yōu)化的圍術(shù)期處理措施，可以減少患者生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，促進器官功能的早期恢復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時間，加快患者康復(fù)速度〔15〕。加速康復(fù)外科護理強調(diào)改變圍術(shù)期傳統(tǒng)護理觀念，通過快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)、不留置導(dǎo)尿管、采用可吸收線縫合、溫度調(diào)控、輸液量控制及術(shù)后早期下床活動、早期進食等一系列優(yōu)化措施緩解患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進患者術(shù)后胃腸道功能加速恢復(fù)，降低患者的疼痛程度，加快患者康復(fù)進程，縮短患者住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)省住院治療總費用，提高患者對護理服務(wù)的滿意度。李雅欣等〔16〕研究顯示，加速外科康復(fù)護理模式應(yīng)用于行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者圍術(shù)期可有效改善髖關(guān)節(jié)功能，促進機體微循環(huán)，減輕患者疼痛。鄧永鴻等〔17〕研究顯示，將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期護理中，可顯著提高臨床康復(fù)效果，優(yōu)化護理服務(wù)質(zhì)量。

本研究將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期護理中，根據(jù)患者不同疾病類型及臨床資料制定加速外科康復(fù)護理方案，通過術(shù)前護理、術(shù)中護理、術(shù)后護理三個階段對患者進行圍術(shù)期加速外科康復(fù)護理方案實施。結(jié)果顯示，研究組患者Harris得分顯著高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著少于對照組，術(shù)后生活質(zhì)量得分顯著高于對照組。表明加速康復(fù)外科護理可顯著加快患者機體恢復(fù)進程，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活活動能力。

綜上所述，加速康復(fù)外科護理能加快髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)進程，改善康復(fù)結(jié)局，提高患者的生活質(zhì)量，具有較高的臨床推廣價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突