余靜 謝幸爾 錢湘云 戚龍菊 何佳楓

1南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 226007；2南通市第三人民醫(yī)院護(hù)理部 226000；3南通市第三人民醫(yī)院感染病學(xué)部 226000

獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病)自20世紀(jì)80年代初在美國被首次發(fā)現(xiàn)以來，目前已經(jīng)成為一個(gè)全球肆虐的公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題。全球治療人數(shù)從2006年的298萬人增加到2018年的2 330萬人，2018年底全球約有3 790萬艾滋病病毒(HIV)感染者〔1〕。隨著HIV感染者和艾滋病患者的增加，HIV醫(yī)源性感染也給臨床護(hù)士帶來了嚴(yán)重的威脅，大專與中專學(xué)歷護(hù)理人員的艾滋病防治知識(shí)和護(hù)理意愿存在差異，這可能與自身知識(shí)水平、能利用的資源和獲得的支持等條件的限制有關(guān)〔2〕。2017年1月19日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動(dòng)計(jì)劃》，要求加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高防治能力〔3〕，這意味著國家對(duì)醫(yī)務(wù)人員防治艾滋病的重視，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員艾滋病防治能力刻不容緩。目前對(duì)艾滋病的認(rèn)知研究主要集中于學(xué)生和居民〔4-5〕,關(guān)于臨床護(hù)士艾滋病認(rèn)知的研究較少。本研究編制關(guān)于臨床護(hù)士對(duì)艾滋病知識(shí)掌握及護(hù)理意愿問卷的評(píng)估工具，為提高護(hù)理人員艾滋病防治知識(shí)和增強(qiáng)護(hù)理意愿提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1預(yù)實(shí)驗(yàn)對(duì)象 2019年7月選取南通市第三人民醫(yī)院的20名護(hù)士進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，間隔2 w后進(jìn)行2次測量，測定初始問卷的內(nèi)部一致性和重測信度，形成正式施測問卷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)院在職護(hù)士，并且已取得執(zhí)業(yè)證書；②臨床工作時(shí)間>1年；③了解本次研究的目的，并能完全配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：不滿足上述條件或不配合者。

1.1.2正式施測對(duì)象 2019年8月在10所三級(jí)甲等醫(yī)院以問卷星的形式發(fā)放問卷，納入、排除標(biāo)準(zhǔn)同預(yù)實(shí)驗(yàn)對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)。共收回問卷849份，且均為有效問卷。

1.2 研究方法

1.2.1研究小組 成立研究小組，本研究小組共8名成員，其中護(hù)理部主任1名，感染病科護(hù)士長1名，艾滋病病區(qū)護(hù)士長1名，艾滋病病區(qū)主管護(hù)師2名，在校研究生3名。研究小組的成員主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、篩選咨詢專家、擬定護(hù)理人員艾滋病知識(shí)掌握和護(hù)理意愿評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿、對(duì)專家意見和討論結(jié)果進(jìn)行匯總整理及分析。研究小組成員查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，以中文檢索詞“護(hù)士/艾滋病/健康教育/基礎(chǔ)知識(shí)/防護(hù)/認(rèn)知/護(hù)理意愿/指標(biāo)體系/Delphi法”和英文檢索詞為“nurse/HIV/health education/cognitive/protection knowledge/care will”，檢索中國知網(wǎng)、維普、超星電子圖書、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Web of Science、Engineering Village、OVID、Medline等數(shù)據(jù)庫。檢索日期范圍為建庫至2019年6月30日。整理所有和護(hù)理人員對(duì)艾滋病知識(shí)掌握和護(hù)理意愿相關(guān)的內(nèi)容并加以分類，形成初步的條目庫。

1.2.2問卷編制 研究小組采用頭腦風(fēng)暴法集中討論，參考2019年3月2日修改的《艾滋病防治條例》〔6〕，根據(jù)艾滋病區(qū)護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)條目進(jìn)行刪減及調(diào)整順序，管理人員和在校研究生負(fù)責(zé)調(diào)整確認(rèn)，最后初步擬定了艾滋病基本知識(shí)、艾滋病防護(hù)知識(shí)和護(hù)理意愿調(diào)查3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的臨床護(hù)士艾滋病知識(shí)掌握和護(hù)理意愿調(diào)查問卷。

根據(jù)Delphi法，邀請(qǐng)10名專家對(duì)初始問卷的內(nèi)容效度進(jìn)行2輪函詢。確定專家入選條件：①從事臨床工作10年以上，除統(tǒng)計(jì)學(xué)專家外其他人在傳染病區(qū)醫(yī)院工作5年以上；②具有副高及以上職稱；③本科以上文化程度；④對(duì)本研究有興趣、積極參與者。最后選取江蘇省內(nèi)外傳染病護(hù)理專家8名，醫(yī)療專家1名，統(tǒng)計(jì)學(xué)專家1名。10名專家的年齡為39～52歲，平均(45.1±4.23)歲；臨床工作年限為13～32年，平均(21.7±6.33)年。專家的一般資料見表1。

表1 專家一般資料(n=10)

制定專家咨詢問卷，問卷分為3部分：研究說明、護(hù)理人員艾滋病知識(shí)掌握和護(hù)理意愿條目表和專家基本情況表。條目表中每項(xiàng)條目均按照“很不重要、不重要、重要、很重要”分別賦值1、2、3、4分，要求專家逐項(xiàng)評(píng)分，不得漏項(xiàng)，在每個(gè)條目的右邊均設(shè)有一欄“刪除/修改的意見”。將編制好的第1輪專家函詢采用電子郵件和現(xiàn)場的方式發(fā)放并回收問卷，共計(jì)兩輪。根據(jù)第1輪專家咨詢給出的建議，研究小組經(jīng)過討論，對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行修訂，形成第2輪的咨詢問卷。再次進(jìn)行專家咨詢，對(duì)各條目進(jìn)行進(jìn)一步的修改和完善。以重要性賦值均數(shù)≤3.5，滿分率≤20.00%，變異系數(shù)≥25.00%為指標(biāo)刪除標(biāo)準(zhǔn)〔7-8〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2010軟件錄入數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理分析。專家的積極系數(shù)用問卷回收率來表示，專家的權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)來表示，專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)及專家協(xié)調(diào)系數(shù)來表示〔9〕。效度分析采用內(nèi)容效度(CVI)和結(jié)構(gòu)效度，信度分析采用Cronbach α系數(shù)、折半信度和重測信度來進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目分析

2.1.1專家的積極性 本次研究共進(jìn)行兩輪專家函詢。第1輪專家函詢發(fā)放電子問卷加紙質(zhì)問卷共10份，回收有效問卷10份，問卷回收有效率100%，有5名(50%)專家提出修改意見；第2輪專家函詢發(fā)放電子問卷加紙質(zhì)問卷共10份，問卷回收有效率100%，有2名(20%)專家提出修改意見。

2.1.2專家的權(quán)威系數(shù) 專家的權(quán)威程度是由3個(gè)因素決定的，即權(quán)威系數(shù)(Cr)、熟悉程度系數(shù)(Cs)和判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)〔10〕。本研究中第一輪專家函詢的Cr是0.91，Cs是0.86，Ca是0.95；第二輪專家函詢的Cr是0.83，Cs是0.77，Ca是0.90。兩輪專家的權(quán)威程度均在0.7以上，表明專家的權(quán)威性和可靠性高。

2.1.3專家意見的集中程度 專家意見的集中程度主要用重要性賦值、滿分比、變異系數(shù)表示〔11〕。重要性賦值越大，滿分比越高，變異系數(shù)越小，專家意見集中程度越高。第1輪專家函詢中各項(xiàng)指標(biāo)的重要性賦值為3.60～4.90，變異系數(shù)為0.06～0.27。第2輪專家函詢中各項(xiàng)指標(biāo)的重要性賦值為4.10～5.00，變異系數(shù)為0.00～0.27。

2.1.4專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示〔12〕，本研究中第1輪專家函詢中各項(xiàng)指標(biāo)的變異系數(shù)為6.12%～27.70%，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.213;第2輪專家函詢中各項(xiàng)指標(biāo)的變異系數(shù)為0.00%～25.61%,肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.277，經(jīng)Kendall's W檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.5護(hù)理人員艾滋知識(shí)掌握程度及護(hù)理意愿問卷專家咨詢結(jié)果 經(jīng)過2輪專家咨詢，根據(jù)專家給出的口頭和文字意見，研究小組根據(jù)Delphi法的統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，對(duì)問卷的部分條目進(jìn)行了修改。修改內(nèi)容如下：①增加了1項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)內(nèi)容，為“艾滋病的感染期與潛伏期”；②修改了5項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)內(nèi)容，將“艾滋病的潛伏期”一題增加“6～8年”這一選項(xiàng)、將“下列哪種方法能夠使艾滋病病毒滅活”中的A項(xiàng)改為“普通消毒劑(碘酊、過氧乙酸、戊二醛、次氯酸鈉等)，D項(xiàng)改為70%乙醇，E項(xiàng)改為不知道”、將“醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后”改為“醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病職業(yè)暴露后的局部處理原則是”，C項(xiàng)改為“污染眼部等黏膜時(shí)，應(yīng)用大量等滲氯化鈉溶液反復(fù)對(duì)黏膜進(jìn)行沖洗”，D項(xiàng)改為“如有傷口，應(yīng)輕柔由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷處”、將“艾滋病病毒不存在于哪種體液中”改為“您認(rèn)為在下列哪種液體中存在的艾滋病毒最少的是”、將“初期意外感染艾滋病病毒”改為“在發(fā)生意外艾滋病職業(yè)暴露后”；③刪除了2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)內(nèi)容，將“您認(rèn)為艾滋病患者是否可以從外表識(shí)別”和“您接觸艾滋病患者血液體液時(shí)不戴手套的原因”這兩個(gè)條目刪除。形成了第2輪專家函詢問卷。結(jié)合專家口頭和文字意見，研究小組成員經(jīng)過集體討論，第2輪未修改指標(biāo)條目。最終構(gòu)建護(hù)理人員艾滋病知識(shí)掌握程度及護(hù)理意愿內(nèi)容包含一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)12項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)43項(xiàng)，見表2。

表2 護(hù)理人員艾滋病知識(shí)掌握程度及護(hù)理意愿評(píng)估體系咨詢結(jié)果(第2輪)(分，

續(xù)表2 護(hù)理人員艾滋病知識(shí)掌握程度及護(hù)理意愿評(píng)估體系咨詢結(jié)果(第2輪)(分，

2.2 效度檢驗(yàn)

根據(jù)專家函詢結(jié)果，問卷的3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)分別為0.978、0.978、0.949，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.778～1.000。因子分析結(jié)果顯示，KMO值為0.706，Bartlett＇s 球形度檢驗(yàn)的χ2值為9 493.525(df=903,P<0.01)，表明問卷適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法進(jìn)行因子分析，所有條目共性方差為0.435～0.988，并且每個(gè)條目在其中一個(gè)因子上有較高的載荷(>0.4)，而在其他因子的載荷量較小，按照特征值≥1的標(biāo)準(zhǔn)抽取因子，結(jié)果共提取了16個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為58.619%，各因子特征根值和貢獻(xiàn)率見表3。其中原問卷中的二級(jí)指標(biāo)“艾滋病的傳播途徑”拆分成艾滋病的傳播知識(shí)和艾滋病傳播的易感人群，二級(jí)指標(biāo)“艾滋病職業(yè)暴露基本知識(shí)和現(xiàn)況”拆分成艾滋病職業(yè)暴露的基本知識(shí)、艾滋病職業(yè)暴露現(xiàn)況和艾滋病職業(yè)暴露的處理原則，二級(jí)指標(biāo)“對(duì)待艾滋病患者的態(tài)度”拆分成對(duì)待艾滋病患者的態(tài)度和對(duì)艾滋病患者的護(hù)理操作態(tài)度，其余因子與原問卷相同，符合問卷初始構(gòu)建的目的。

表3 各因子的特征值及解釋總變異的百分率(n=849)

2.3 信度檢驗(yàn)

本研究對(duì)臨床護(hù)士艾滋病知曉度及護(hù)理意愿問卷的信度、折半信度和重測信度進(jìn)行了檢驗(yàn)。Cronbach α系數(shù)≥0.9表示信度非常高，0.8～0.9表示信度好，0.7～0.8表示可以接受，0.65～0.7則是最低可接受界值〔13〕。本問卷總的Cronbach α系數(shù)是0.801，3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的Cronbach α系數(shù)分別是0.751、0.796、0.824。問卷總的折半信度是0.794，3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的折半信度分別是0.734、0.775、0.849。2 w后抽取20名護(hù)理人員再次發(fā)放問卷，總的重測信度是0.971，3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的重測信度分別是0.848、0.992、0.885。

3 討論

3.1 問卷的可靠性

本次研究采用Delphi法，研究小組共有8名成員，兼顧臨床實(shí)踐和理論知識(shí)，根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)研，在進(jìn)行兩輪專家函詢后，經(jīng)過研究小組成員討論，最終制定了該問卷。本次研究選取了江蘇省內(nèi)外10名專家，包括傳染病護(hù)理專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家及艾滋病臨床醫(yī)師，具有學(xué)科代表性。在Delphi法中，專家函詢回收率應(yīng)≥70%〔14〕，而此次研究中，兩輪專家函詢回收率均為100%，表明專家對(duì)本研究積極性較高。一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)≥0.7為可接受信度〔15〕，此次研究中兩輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)為0.91和0.83，說明此次研究中專家具有較高的權(quán)威性。在兩次函詢中，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.213和0.277，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明專家意見的協(xié)調(diào)程度較高。本次研究嚴(yán)格遵守量表的開發(fā)步驟，在理論指導(dǎo)下，遵循統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的結(jié)果，保證了問卷評(píng)估體系的可靠性。

3.2 問卷的效度分析

效度是測量的有效性程度，即測量工具能否準(zhǔn)確無誤的測量出其所要測量特質(zhì)的程度，或者表明測驗(yàn)的準(zhǔn)確性、有用性〔13〕。本研究采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度來作為問卷效度分析的指標(biāo)。本研究中內(nèi)容效度采用的是專家判斷法，由專家對(duì)測驗(yàn)項(xiàng)目與所涉及的內(nèi)容范圍進(jìn)行符合性判斷，這是一種定性分析的方法。CVI 的正常范圍為0～1，I-CVI不低于0.78，S-CVI不低于0.80，提示內(nèi)容效度較好〔16〕。本研究中艾滋病疾病相關(guān)知識(shí)、艾滋病防護(hù)知識(shí)和艾滋病區(qū)護(hù)理意愿調(diào)查的3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的S-CVI分別為0.978、0.978、0.949，條目水平的I-CVI為0.778～1.000，CVI為0.968，故認(rèn)為該問卷與“臨床護(hù)士艾滋病知識(shí)掌握和護(hù)理意愿調(diào)查”主題的相符性較好，具有較好的內(nèi)容效度。

本研究中另一個(gè)效度指標(biāo)是結(jié)構(gòu)效度，即指一個(gè)測驗(yàn)實(shí)際測到所要測量的理論結(jié)構(gòu)和特質(zhì)的程度，主要測量實(shí)驗(yàn)與理論是否一致〔17〕。本研究應(yīng)用探索性因子分析來檢測問卷的結(jié)構(gòu)效度。按照特征值≥1的標(biāo)準(zhǔn)提取公因子，共提取16個(gè)公因子。對(duì)問卷?xiàng)l目進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果顯示，Bartlett＇s 球形度檢驗(yàn)值為9 394.523，KMO統(tǒng)計(jì)量為0.706。結(jié)果較為理想，故各條目的維度結(jié)構(gòu)與原問卷基本相似，表明理論與結(jié)構(gòu)的對(duì)等。

3.3 問卷的信度分析

信度是指測量結(jié)果的一致性、可靠性及穩(wěn)定性。當(dāng)測驗(yàn)結(jié)果越一致，則表明信度越高〔18〕。本研究主要采用了α信度系數(shù)法、分半信度法和重測信度法來作為問卷信度分析的指標(biāo)。研究資料顯示，目前尚無針對(duì)所有問卷情況的統(tǒng)一信度標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為針對(duì)新研制的問卷工具，信度>0.7即可接受〔19〕。本研究中護(hù)理人員艾滋病知識(shí)掌握和護(hù)理意愿問卷的Cronbach α系數(shù)是0.801，3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的Cronbach α系數(shù)分別是0.751、0.796、0.824。問卷的折半信度是0.794，3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的折半信度分別是0.734、0.775、0.849。因該相關(guān)系數(shù)只是原測驗(yàn)長度的一半，只能表明一部分條目之間的相關(guān)性，本研究折半系數(shù)較低，提示個(gè)別條目之間相關(guān)性較差，可做進(jìn)一步改善、修正，該問卷內(nèi)部一致性良好。間隔兩周后，本研究的重測信度為0.971，3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的重測信度分別是0.848、0.992、0.885。表明該問卷有良好的重測信度。

3.4 問卷的實(shí)用性

研究顯示，臨床護(hù)士艾滋病防護(hù)知識(shí)知曉率和護(hù)理意愿較低，自我保護(hù)意識(shí)較差〔20-24〕。由于艾滋病潛伏期長，很多HIV攜帶者常因艾滋病并發(fā)癥就醫(yī)，如果醫(yī)務(wù)人員不加防范，極易導(dǎo)致感染。因此，了解臨床護(hù)士艾滋病知曉率及護(hù)理意愿，對(duì)有針對(duì)性的增強(qiáng)臨床護(hù)士艾滋病防范知識(shí)、提高自我保護(hù)意識(shí)必不可少。本問卷關(guān)注臨床護(hù)士對(duì)艾滋病的基本知識(shí)掌握情況，并調(diào)查既往醫(yī)源性感染及其原因，對(duì)提高護(hù)士艾滋病知曉率及防護(hù)知識(shí)具有較好的針對(duì)性。此外還調(diào)查了艾滋病區(qū)工作的護(hù)理意愿及原因，有助于提高臨床護(hù)士在艾滋病區(qū)工作的信心。

4 不足及展望

本研究以Delphi法為核心，通過兩輪專家函詢構(gòu)建護(hù)理人員艾滋病基本知識(shí)及護(hù)理意愿問卷，專家函詢結(jié)果可靠，構(gòu)建內(nèi)容科學(xué)、合理，能夠?yàn)榱私馀R床護(hù)士對(duì)艾滋病的認(rèn)知和防護(hù)情況提供依據(jù)。但是由于本研究選取專家有限，并且專家對(duì)于指標(biāo)的評(píng)價(jià)均為主觀判斷，并且本研究選取的專家主要來自長江下游和江南地區(qū)，地域集中，具有一定局限性。本研究已經(jīng)運(yùn)用于江蘇省10所三級(jí)甲等醫(yī)院，還需進(jìn)一步擴(kuò)大應(yīng)用范圍，驗(yàn)證問卷的科學(xué)性和實(shí)用性，并逐步完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突