梁 政 魯麗容 劉海燕

1.廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東廣州 511430；2.廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院護(hù)理部，廣東廣州 511430

臨床中常見的一種急腹癥就是急性胰腺炎，是多種病因激活胰酶導(dǎo)致胰腺組織自身水腫、消化、出血、壞死的炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)是血胰醇升高、腹痛、嘔吐、惡心等，此病的發(fā)病率逐步增高[1]。通常急性胰腺炎可以治愈，但較多患者其臨床經(jīng)過比較兇險(xiǎn)，病死率超過5%。高脂血癥性胰腺炎是除酒精性胰腺炎和膽源性胰腺炎之外的位居第三位的胰腺炎，其是導(dǎo)致急性胰腺炎的主要因素，而高三酰甘油血癥是導(dǎo)致高脂血癥性胰腺炎的主要原因，高脂血癥性胰腺炎病情更加兇險(xiǎn)，有較高的復(fù)發(fā)率和病死率[2]。其可以單獨(dú)發(fā)作，容易導(dǎo)致黃疸，使患者發(fā)生重癥急性胰腺炎的幾率增高[3]。因此治療高脂血癥性胰腺炎的主要方法就是對(duì)胰腺的微循環(huán)進(jìn)行改善，使血清中的三酰甘油含量降低，同時(shí)降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)和血脂。相關(guān)研究指出，胰島素、低分子量肝素鈣均可以降低患者的血脂，且緩解機(jī)體的炎性反應(yīng)，同時(shí)低分子肝素鈣還可以預(yù)防胰腺微循環(huán)中形成血栓，改善預(yù)后[4]。本研究主要探討聯(lián)合應(yīng)用胰島素泵和低分子量肝素鈣治療高脂血癥性胰腺炎的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2020年9月的廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)科收治的56 例高脂血癥性胰腺炎患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組各28 例。研究組中，男16 例，女12 例；年齡28～71 歲，平均（31.7±2.1）歲；入院時(shí)三酰甘油（triacylglycerol，TG）量為5.6～11.2 mmol/L，血清為乳狀；重癥5 例，輕癥23 例。對(duì)照組中，男21 例，女7例；年齡28～71 歲，平均（32.8±2.2）歲；入院時(shí)TG 量為5.6～11.4 mmol/L，血清為乳狀；重癥7 例，輕癥21例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床癥狀表現(xiàn)確診為高脂血癥性胰腺炎的患者；②患者、家屬簽訂知情同意書；③無外傷、酗酒、暴飲暴食等誘因的患者；④身體其他指標(biāo)處于正常范圍的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①對(duì)所用藥物有禁忌證的患者；②有惡性腫瘤的患者；③有認(rèn)知或語言障礙的患者；④有精神病史的患者；⑤膽道結(jié)石、感染、免疫、缺血導(dǎo)致的胰腺炎的患者；⑥身體重要器官存在嚴(yán)重疾患的患者；⑦合并心腦血管疾病的患者；⑧研究前應(yīng)用過抗凝藥物的患者。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用禁食、禁水、平衡酸堿和水電解質(zhì)、補(bǔ)液、抑制胰酶分泌、胰島素、葡萄糖、抗休克、抗感染、胃腸減壓、解攣、改善微循環(huán)等治療，重癥患者給予手術(shù)治療。研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用胰島素泵輸注胰島素+低分子量肝素鈣治療。通過胰島素泵皮下輸注門冬胰島素（丹麥諾和諾德公司，國藥準(zhǔn)字J20100124，規(guī)格：3 mL∶300 U，生產(chǎn)批號(hào)：2021010122）降低并控制血糖，然后皮下注射低分子量肝素鈣（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063909，規(guī)格：0.2 nL:2050AXa U×2 支/盒，生產(chǎn)批號(hào)：2012196），每天2 次，每次4000 U。兩組患者均治療1 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組的治療效果。記錄兩組治療前后的活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thrombin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT），治療前及治療4、7 d 后的超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、TG、D-二聚體（D-dimer，D-D）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）水平變化情況以及治療后患者的腹脹改善時(shí)間，腹痛改善時(shí)間和住院時(shí)長。②觀察并記錄患者治療后的腹痛改善時(shí)間，腹脹改善時(shí)間和住院時(shí)長；在患者治療前及治療4、7 d 后抽取其空腹靜脈血5 mL，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者的hs-CRP、TG、D-D 和WBC 水平；在患者治療前、治療7 d 后測(cè)定APTT 和PT。患者的治療效果分為顯效、有效和無效。顯效：治療后，臨床癥狀、體征均消失，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：治療后，臨床癥狀、體征明顯改善，且實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常；無效：治療后，臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)均未恢復(fù)[7]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后APTT 和PT 的比較

兩組患者治療前后的APTT 和PT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后APTT 和PT 的比較（s，±s）

表1 兩組患者治療前后APTT 和PT 的比較（s，±s）

組別例數(shù)APTT治療前治療后t值P 值PT治療前治療后t值P 值對(duì)照組研究組t 值P 值28 28 27.1±3.1 25.4±4.1 1.318 0.068 27.9±4.6 28.3±4.3 1.478 0.073 1.445 1.257 0.088 0.084 11.1±0.6 11.3±1.2 1.296 0.067 11.5±0.7 11.2±0.4 1.482 0.075 1.462 1.398 0.069 0.076

2.2 兩組患者腹脹改善時(shí)間、腹痛改善時(shí)間、住院時(shí)長的比較

研究組腹脹改善時(shí)間，腹痛改善時(shí)間，住院時(shí)長均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者腹脹、腹痛改善時(shí)間，住院時(shí)長的比較（d，±s）

表2 兩組患者腹脹、腹痛改善時(shí)間，住院時(shí)長的比較（d，±s）

組別例數(shù)腹脹改善時(shí)間腹痛改善時(shí)間住院時(shí)長對(duì)照組研究組t 值P 值28 28 4.9±1.5 4.1±1.3 15.498 0.041 1.6±0.4 2.2±0.6 15.482 0.040 11.5±3.8 9.6±2.5 15.469 0.039

2.3 兩組患者治療前后hs-CRP、TG、D-D、WBC 的比較

兩組治療前的hs-CRP、TG、D-D、WBC 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療4、7 d 的hs-CRP、TG、D-D、WBC 水平均低于治療前，且研究組治療4、7 d 后hs-CRP、TG、D-D、WBC 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后hs-CRP、TG、D-D、WBC 的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后hs-CRP、TG、D-D、WBC 的比較（±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別hs-CRP（mg/L）TG（mmol/L）D-D（mg/L）WBC（×109）對(duì)照組（n=28）治療前治療4 d 后治療7 d 后F 值P 值研究組（n=28）治療前治療4 d 后治療7 d 后F 值P 值92.3±37.1 80.4±31.1a 62.6±27.3a 15.816 0.049 16.4±5.1 5.2±1.3a 3.4±1.2a 15.837 0.046 321.6±143.1 223.1±142.6a 95.5±31.1a 15.745 0.043 12.3±3.1 10.3±3.2a 8.2±1.7a 15.757 0.038 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療4 d 后組間比較值P 治療4 d 后組間比較值t 治療7 d 后組間比較值P 治療7 d 后組間比較值97.1±31.2 65.1±23.2a 45.6±22.1a 15.741 0.044 5.131 0.079 15.534 0.037 15.448 0.040 17.1±5.5 4.5±1.1a 2.6±0.8a 15.446 0.041 5.126 0.082 15.529 0.036 15.441 0.046 291.3±131.6 145.2±125.1a 68.2±25.3a 15.582 0.039 5.142 0.077 15.573 0.034 15.463 0.049 13.1±2.3 8.5±2.4a 7.1±1.8a 15.459 0.045 5.167 0.075 15.552 0.032 15.462 0.047

2.4 兩組患者治療效果的比較

研究組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

3 討論

高脂血癥性胰腺炎具有復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制。相關(guān)研究指出，其發(fā)生可能和以下原因有關(guān)：①基因多態(tài)性；②游離脂肪酸過剩；③細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路；④微循環(huán)障礙（胰腺）；⑤炎癥細(xì)胞因子損傷；⑥內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和鈣超載等[8]。此病的主要特點(diǎn)為：①部分高脂血癥性胰腺炎患者有視網(wǎng)膜脂血癥，且部分患者其背部和肢體上有黃色瘤，或有脂肪肝、肝脾腫大現(xiàn)象[9]。②年齡相對(duì)較小，多發(fā)于未控制肥胖、糖尿病、高脂血癥、酗酒的家族。③血脂高，復(fù)發(fā)率高[10]。相關(guān)研究指出，控制機(jī)體的TG 水平可以有效地阻止高脂血癥的發(fā)生[11]。因此治療高脂血癥性胰腺炎的關(guān)鍵就是有效、迅速地降低機(jī)體內(nèi)的TG 水平，加速胰腺的微循環(huán)[12]。低分子量肝素鈣可以促使機(jī)體中的脂肪酶含量增加，從而促進(jìn)脂肪的分解，具有調(diào)節(jié)胰腺微循環(huán)的效果，與此同時(shí)可以降低機(jī)體內(nèi)的總膽固醇和TG 水平[13]。胰腺分泌消化酶，只有較小的部分會(huì)進(jìn)入到血液中，正常狀態(tài)下，其在血液中含量相對(duì)較低，但發(fā)生胰腺炎時(shí)，會(huì)破壞機(jī)體的胰腺腺泡，導(dǎo)致胰管梗阻，血大量反流，促使血淀粉酶升高[14]。而胰島素可以對(duì)應(yīng)激反應(yīng)下的高血糖給予有效地控制，同時(shí)可以提高脂蛋白酶的活性，促進(jìn)機(jī)體對(duì)TG 和乳糜微粒的分解[15]。

胰島素泵是一種胰島素輸入裝置，通過人工智能進(jìn)行控制，其可持續(xù)性的皮下注射胰島素，從而模擬胰島素的分泌模式，從而有效控制血糖[16]。通過聯(lián)合進(jìn)餐將生理下的胰島素分泌分為兩部分：①進(jìn)餐后，由于高血糖的刺激，導(dǎo)致機(jī)體大量分泌胰島素；②對(duì)進(jìn)餐不依賴，機(jī)體一直微量分泌胰島素[17]。而胰島素泵治療的優(yōu)點(diǎn)：①有效控制血糖，減少波動(dòng)，胰島素泵會(huì)依據(jù)機(jī)體的血糖情況調(diào)整輸入量，降低機(jī)體的糖化血紅蛋白水平，控制血糖，降低發(fā)生低血糖的概率[18]。其同歸對(duì)生理性胰島素分泌進(jìn)行模擬，可以在夜間將輸入量減少，避免夜間引發(fā)低血糖[19]。②強(qiáng)化圍手術(shù)期血糖的控制，應(yīng)用胰島素泵，對(duì)血糖的控制時(shí)間相對(duì)較短，從而有效縮短患者的圍術(shù)期和住院時(shí)間[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療前后的APTT 和PT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的腹脹、腹痛改善時(shí)間和住院時(shí)長均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組治療4、7 d 后的hs-CRP、TG、D-D、WBC 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示聯(lián)合應(yīng)用胰島素泵和低分子量肝素鈣可以降低機(jī)體內(nèi)的hs-CRP、TG、D-D、WBC，加速癥狀的改善，縮短住院時(shí)長。本研究選擇的病例人數(shù)相對(duì)較少，因此得出的結(jié)果可能有一定的局限性，在之后的研究中會(huì)不斷深入地進(jìn)行研究，以便對(duì)此次的研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，希望本次研究可以為其他學(xué)者的研究和臨床的應(yīng)用提供借鑒意義。

綜上所述，高脂血癥性胰腺炎聯(lián)合應(yīng)用胰島素泵和低分子量肝素鈣治療效果理想，值得推廣和應(yīng)用。