劉 明 吳彥敏 任 婕

石家莊市人民醫(yī)院心理科，河北石家莊 050030

偏頭痛是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)心身疾病，其發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)[1]。兒童偏頭痛患病率為4%～10%，研究發(fā)現(xiàn)青少年偏頭痛患者存在認(rèn)知功能下降，考慮到偏頭痛可能會(huì)持續(xù)到成年，認(rèn)知障礙將伴隨偏頭痛，故有學(xué)者提出應(yīng)將認(rèn)知功能恢復(fù)作為偏頭痛治療的次要終點(diǎn)[2-3]。述情障礙以不能識(shí)別和描述情感、缺乏幻想和外顯性思維為特點(diǎn)[4]，與心理健康、疾病的預(yù)后密切相關(guān)[5]，可能有損于認(rèn)知功能[6]。青少年偏頭痛患者存在一定程度的述情障礙。因此，降低青少年偏頭痛患者述情障礙水平，對(duì)其認(rèn)知功能改善乃至偏頭痛的治療意義重大。本研究嘗試采用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合團(tuán)體心理治療，旨在為青少年偏頭痛患者的非藥物治療探索新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

篩選2017 年10 月至2019 年2 月于石家莊市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）確診，且多倫多述情障礙量表（Toronto alexithymia scale，TAS-20）總分≥52 分的青少年偏頭痛患者共60例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（30例）和聯(lián)合組（30例）。對(duì)照組男13例，女17例；年齡13～18歲，平均（15.3±2.0）歲；聯(lián)合組男12例，女18例；年齡13～17歲，平均（15.4±2.1）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷符合《中國(guó)偏頭痛防治指南》[7]；②意識(shí)清楚，能進(jìn)行語(yǔ)言交流；③征得患者及監(jiān)護(hù)人同意，簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛；②患有精神疾??；③合并嚴(yán)重軀體及神經(jīng)系統(tǒng)疾病；④資料有欠缺。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 物理治療 兩組均給予為期4 周的低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，1 次/d，5 次/周：采用深圳英智科技有限公司M-100Ultimate 磁場(chǎng)刺激儀，刺激枕葉及右背外側(cè)前額葉皮質(zhì)區(qū)，刺激頻率為1 Hz，刺激強(qiáng)度為90%靜息運(yùn)動(dòng)閾值。

1.2.2 心理治療 聯(lián)合組在物理治療基礎(chǔ)上接受團(tuán)體心理治療，以認(rèn)知行為治療為主，支持性心理治療為輔，1.5 h/次，2 次/周，共8 次，治療分為3 個(gè)階段。①治療初期：第1～2 次治療，建立團(tuán)體治療聯(lián)盟，設(shè)定治療目標(biāo)，確定團(tuán)體治療的方法，并教授放松訓(xùn)練。②治療中期：第3～6 次治療，識(shí)別情緒，學(xué)會(huì)覺(jué)察并管理情緒；情緒與健康，理解情緒與健康的關(guān)系，建立“健康在我手”的信心；認(rèn)知重建和問(wèn)題解決，通過(guò)識(shí)別問(wèn)題及認(rèn)知歪曲，進(jìn)行認(rèn)知重建，學(xué)會(huì)問(wèn)題解決的方法；行為激活及社交技能訓(xùn)練，通過(guò)家庭作業(yè)等形式制訂活動(dòng)計(jì)劃，追蹤情緒及活動(dòng)變化，發(fā)展社交技巧。③治療后期：第7～8 次治療，壓力管理與預(yù)防復(fù)發(fā)，建立合理的目標(biāo)，樹(shù)立自信心；建立發(fā)現(xiàn)支持系統(tǒng)，監(jiān)督復(fù)發(fā)，并對(duì)未來(lái)可能出現(xiàn)的應(yīng)激源做好準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

由2 名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)及一致性評(píng)定的心理測(cè)評(píng)師于治療前、后進(jìn)行量表評(píng)估。采用TAS-20 評(píng)定述情障礙程度，該量表共20 個(gè)條目，包括識(shí)別情感能力、描述情感能力、外向性思維3 個(gè)維度，得分越高述情障礙水平越高[8]。采用神經(jīng)心理狀況成套測(cè)驗(yàn)（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status，RBANS）評(píng)定認(rèn)知功能，該量表共12 個(gè)條目，包括即刻記憶、視覺(jué)廣度、言語(yǔ)功能、注意、延時(shí)記憶5 個(gè)因子[9]，得分越高表示其神經(jīng)心理狀況越好。視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)定兩組偏頭痛程度，得分為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛水平越高[10]。漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評(píng)定兩組焦慮的嚴(yán)重程度，該量表共14 個(gè)條目，各項(xiàng)分值0～4 分，分值越高焦慮水平越高[11]。漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)定兩組抑郁的嚴(yán)重程度，該量表共17 個(gè)條目，各項(xiàng)分值0～4 分，分?jǐn)?shù)越高抑郁水平越高[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后RBANS 評(píng)分比較

治療前，兩組RBANS 各因子得分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組RBANS 各因子得分及總分均高于治療前，且聯(lián)合組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后RBANS 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組治療前后RBANS 評(píng)分比較（分，）

注：t1、P1 值代表兩組治療前的比較；t2、P2 值代表兩組治療后的比較。RBANS：神經(jīng)心理狀況成套測(cè)驗(yàn)

2.2 兩組治療前后VAS、HAMA、HAMD、TAS-20 評(píng)分比較

治療前，兩組VAS、HAMA、HAMD、TAS-20 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組VAS、HAMA、HAMD、TAS-20 評(píng)分均低于治療前，且聯(lián)合組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS、HAMA、HAMD、TAS-20 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后VAS、HAMA、HAMD、TAS-20 評(píng)分比較（分，）

注：t1、P1 值代表兩組治療前的比較；t2、P2 值代表兩組治療后的比較。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法；HAMA：漢密爾頓焦慮量表；HAMD：漢密爾頓抑郁量表；TAS-20：多倫多述情障礙

3 討論

青少年時(shí)期是個(gè)體心理發(fā)展與成熟的關(guān)鍵期，偏頭痛不僅影響其生活質(zhì)量、學(xué)業(yè)成績(jī)，更進(jìn)一步影響其心身健康。本研究發(fā)現(xiàn)治療前青少年偏頭痛患者的認(rèn)知功能受損，疼痛、焦慮、抑郁及述情障礙水平較高。研究表明偏頭痛會(huì)引起認(rèn)知功能下降，表現(xiàn)在執(zhí)行功能、視覺(jué)空間、注意、記憶、語(yǔ)言等領(lǐng)域[13-14]，再加上青少年心理發(fā)育不成熟，導(dǎo)致其內(nèi)部需求和欲望被抑制[15]，容易產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒，增加述情障礙風(fēng)險(xiǎn)。目前，述情障礙在青少年群體中檢出率為7.3%～23.6%[16]。較高水平的述情障礙不僅影響其自我概念、情感表達(dá)、人際互動(dòng)[17]，而且有損于認(rèn)知功能[6]，催生一系列內(nèi)化和外化問(wèn)題[18]，導(dǎo)致偏頭痛癥狀加重。因此降低青少年偏頭痛患者述情障礙對(duì)偏頭痛的治療意義重大。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、實(shí)施方便、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，己被廣泛應(yīng)用[19-20]。本研究采用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療青少年偏頭痛，治療后兩組RBANS 評(píng)分中即刻記憶、視覺(jué)廣度、言語(yǔ)功能、注意力、延遲記憶各因子得分及總分較治療前均升高，患者疼痛、焦慮、抑郁及述情障礙水平較治療前均下降，提示低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后偏頭痛患者的認(rèn)知功能、疼痛、焦慮、抑郁及述情障礙水平均得到改善。與既往研究[21-23]結(jié)果一致，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)大腦表面特定區(qū)域進(jìn)行重復(fù)刺激，激活水平方向的神經(jīng)元，通過(guò)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸的可塑性，可以改善認(rèn)知功能[21]，改善患者的偏頭痛癥狀[22]，進(jìn)而調(diào)節(jié)疼痛伴隨的情緒障礙[23]，進(jìn)一步提示低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能改善患者不良情緒，提高臨床療效。

心理治療是目前心身疾病治療研究的重點(diǎn)和方向之一。本研究在低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激基礎(chǔ)上聯(lián)合團(tuán)體心理治療，治療后聯(lián)合組RBANS 評(píng)分中即刻記憶、視覺(jué)廣度、言語(yǔ)功能、注意力、延遲記憶各因子及總分均高于對(duì)照組，患者疼痛、焦慮、抑郁及述情障礙水平較低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示聯(lián)合治療能更好地改善認(rèn)知功能，降低焦慮抑郁情緒及述情障礙水平，從而進(jìn)一步改善臨床癥狀。姚燁等[24]通過(guò)認(rèn)知行為治療可幫助老年抑郁癥患者改善認(rèn)知功能，陳文澤等[25]研究發(fā)現(xiàn)團(tuán)體心理干預(yù)能夠改善軀體形式障礙患者的述情障礙和臨床療效。本研究結(jié)果與上述研究基本一致。本研究中團(tuán)體心理治療以認(rèn)知行為治療為主，支持性心理治療為輔，給患者提供了與他人溝通、交流、互助的平臺(tái)，患者不僅可以識(shí)別負(fù)性認(rèn)知及行為模式、發(fā)生心理與行為的改變、準(zhǔn)確表達(dá)情緒情感、提高溝通能力，同時(shí)能為別人提供支持和幫助，獲得他人的支持理解及歸屬感。

本研究尚存在一些不足，如樣本量較小、干預(yù)時(shí)間較短、心理評(píng)估不全面等，對(duì)結(jié)果造成一定影響，仍需在今后的研究設(shè)計(jì)中加以改進(jìn)。

綜上所述，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合團(tuán)體心理治療能有效改善青少年偏頭痛患者的認(rèn)知功能，降低其焦慮抑郁及述情障礙水平，改善偏頭痛癥狀，進(jìn)而提高治療的依從性。在青少年偏頭痛患者的非藥物治療中，因其安全、有效、副作用少，患者及家屬易于接受，可操作性強(qiáng)，可以在今后的臨床工作中進(jìn)一步推廣。