湯小龍 陳旭峰 鄭 楊 楊勝蘭 陳 亮

1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇無錫 214000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇無錫 214000

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率均居所有惡性腫瘤的第二位[1]。惡性腹水是晚期胃癌的并發(fā)癥之一，惡性腹水的出現(xiàn)往往提示腫瘤進(jìn)展，總體生存時(shí)間的縮短，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。胃癌腹水患者已錯(cuò)過最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，臨床對(duì)于該病的治療多以腹腔化療如順鉑腹腔給藥，對(duì)癥治療為主[3]。但惡性腹水發(fā)展迅速，常規(guī)順鉑腹腔治療控制率一般，急需尋找更為安全有效的治療方案。腹水成因復(fù)雜，以往的研究認(rèn)為其發(fā)生、發(fā)展與血管滲透性增加、淋巴管阻塞有關(guān)[4]。貝伐珠單抗是一種單克隆抗體，可抑制血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），被廣泛用于治療各類轉(zhuǎn)移性癌癥[5]。鑒于此，本研究對(duì)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院（以下簡稱“我院”）部分胃癌腹水患者給予貝伐珠單抗聯(lián)合順鉑腹腔給藥治療，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月至2020 年6 月于我院就診的胃癌腹水患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國常見惡性腫瘤診斷規(guī)范》[6]，經(jīng)病理確診胃癌，經(jīng)胸腹部X 線、超聲、彩超或CT 可見腹水；②意識(shí)清楚，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)；③患者及其家屬知情本研究并簽署同意書；④預(yù)計(jì)生存期≥3 個(gè)月；⑤化療方案耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間更換治療方案；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；③伴有精神疾??；④合并嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組、研究組，每組各51例。研究組男30例，女21例；年齡41～75歲，平均（55.61±6.83）歲；體重指數(shù)（24.32±1.47）kg/m2；病理分型：高分化腺癌7例，中分化腺癌11例，低分化腺癌12例，黏液腺癌12例，印戒細(xì)胞癌9例。對(duì)照組男32例，女19例；年齡40～74歲，平均（56.92±7.27）歲；體重指數(shù)（24.39±1.38）kg/m2；病理分型：高分化腺癌8例，中分化腺癌12例，低分化腺癌10例，黏液腺癌13例，印戒細(xì)胞癌8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究獲取我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組均給予B 超引導(dǎo)下腹腔引流管置入術(shù)，連接引流袋將腹水排盡。對(duì)照組于第1 天、第4 天給予順鉑（云南植物藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20160512、20181113，規(guī)格：6 ml∶30 mg）40 mg、地塞米松[重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20160427、20181025，規(guī)格：1 mg（以地塞米松磷酸鈉計(jì)）]10 mg、生理鹽水250 ml 進(jìn)行腹腔灌注。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，再于第2 天、第5 天給予貝伐珠單抗（齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20160421、20181225，規(guī)格：100 mg∶4 ml）3 mg/kg、生理鹽水250 ml 腹腔灌注。每次腹腔灌注后囑患者每15 min 變換體位，使藥物充分與腹膜接觸，2 周/次。每周復(fù)查肝功能、血常規(guī)、B 超、腎功能等，詳細(xì)記錄用藥后反應(yīng)?；熎陂g常規(guī)應(yīng)用保胃、止吐藥物。兩組均以21 d 為1 個(gè)治療周期，均治療2 個(gè)周期。治療過程中不良反應(yīng)無法耐受者可終止治療。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

治療2 個(gè)周期后評(píng)價(jià)效果。參考世界衛(wèi)生組織腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判斷，其中腹水完全消失，且持續(xù)時(shí)間≥4 周為完全緩解（complete response，CR）；腹水消失≥1/2，但未完全消失，且持續(xù)時(shí)間≥4 周為部分緩解（partial response，PR）；腹水消失＜1/2 為疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）；腹水未得到控制，或癥狀加重為疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）。客觀緩解率=（CR例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%；疾病控制率=（CR例數(shù)+PR例數(shù)+SD例數(shù)）/總例數(shù)×100%[7]。

抽取兩組治療前、治療2 個(gè)周期后腹腔液標(biāo)本5 ml，靜置5 min 后，以2000 r/min 離心15 min，凍存于-80℃冰箱。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（試劑盒購自上海桑戈生物科技有限公司）檢測兩組腹水中糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）125、癌胚抗原（carcinoem bryonic antigen，CEA）、CA199水平。采用提取RNA 和PCR 擴(kuò)增試劑盒（南京建成生物科技有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170526、20170404、20170218）檢測腹水中基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）-2、Gil1、MMP-9的mRNA 含量。采用Trizol 提取細(xì)胞總RNA，按照反轉(zhuǎn)錄試劑盒說明書進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄合成cDNA，隨后進(jìn)行熒光定量PCR 擴(kuò)增。PCR 條件：95℃下預(yù)變性5 min，94℃變性30 s，60℃退火30 s，72℃延伸30 s，進(jìn)行40 個(gè)循環(huán)。各基因mRNA 引物序列包括MMP-2正向引物為5’-CAGGAGGAGAAGGC TGTGTT-3’，反向引物 為5’-AGGGTGCTGGCTGAGTAGAT-3’。Gli1：正向引物為5’-CAAGGTGAAGGTCGGAGT-3’，反向引物為5’-GTCCAGGCTGGCATCCGACA-3’。MMP-9：正向引物為5’-AGAACCAATCTCACCGACAGG-3’，反向引物為5’-CGACTCTCCACGCATCTCT-3’。凝膠電泳鑒定PCR 產(chǎn)物，所得結(jié)果采用2-ΔΔCt法進(jìn)行計(jì)算。記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療2 個(gè)周期后，研究組的客觀緩解率、疾病控制率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后腹水中腫瘤標(biāo)志物水平比較

兩組治療前腹水中CEA、CA125、CA199水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組治療2 個(gè)周期后腹水中CEA、CA125、CA199水平均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后腹水中腫瘤標(biāo)志物水平比較（）

表2 兩組治療前后腹水中腫瘤標(biāo)志物水平比較（）

注：CA：糖類抗原；CEA：癌胚抗原

2.3 兩組治療前后腹水中MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA表達(dá)比較

兩組治療前腹水中MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA表達(dá)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組治療2 個(gè)周期后腹水中MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA 表達(dá)均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后腹水中MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA 表達(dá)比較（）

表3 兩組治療前后腹水中MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA 表達(dá)比較（）

注：MMP：基質(zhì)金屬蛋白酶

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組均為完成相關(guān)治療方案，治療期間，研究組出現(xiàn)4例白細(xì)胞減少、5例惡心嘔吐、2例神經(jīng)毒性、5例乏力、3例骨髓抑制，不良反應(yīng)總發(fā)生率為37.25%（19/51）。對(duì)照組出現(xiàn)2例白細(xì)胞減少、5例惡心嘔吐、4例乏力、2例肝功能異常、2例骨髓抑制，不良反應(yīng)總發(fā)生率為29.41%（15/51）。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.706，P=0.401）。

3 討論

腹水是惡性腫瘤進(jìn)展過程中滲出的漿膜腔積液，會(huì)導(dǎo)致患者肺不張、通換氣功能障礙、回心血量減少，同時(shí)還存在并發(fā)縱隔偏移的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的正常呼吸及循環(huán)功能[8-9]。腹水早期無明顯癥狀，多數(shù)患者確診時(shí)已進(jìn)展為晚期[10]。胃癌腹水的發(fā)病機(jī)制不明確，以往的研究認(rèn)為可能機(jī)制在于以下幾點(diǎn)：胃癌細(xì)胞侵犯、轉(zhuǎn)移至腹腔內(nèi)，導(dǎo)致脈管系統(tǒng)回流受阻；轉(zhuǎn)移至腹腔內(nèi)的胃癌細(xì)胞可分泌某些蛋白因子，此類蛋白因子可促進(jìn)腹水生成[11]。據(jù)相關(guān)報(bào)道[12]，超過85%的卵巢癌、大約35%的肺癌及25%的胃癌患者中均可能并發(fā)腹水?？紤]到我國龐大的人口基數(shù)及近年來愈發(fā)增多的胃癌患病人數(shù)，我國胃癌腹水的病例數(shù)逐漸增加，但有關(guān)該病的治療效果較差，有必要對(duì)此給予更進(jìn)一步的研究。

腹腔內(nèi)化療是胃癌腹水患者的主要治療方案，其理論基礎(chǔ)是腹腔內(nèi)直接給藥，可維持腹腔內(nèi)和腹膜表面較高的藥物濃度，直接接觸腫瘤細(xì)胞并將其殺滅[13]。順鉑是常用的化療藥物，具有一定的細(xì)胞毒性，有較強(qiáng)的廣譜抗癌作用，可與DNA 鏈交叉連接，形成3 種形式的交聯(lián)，造成DNA 損傷，破壞DNA 復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，發(fā)揮良好的抗癌作用[14]。盡管如此，也有研究證實(shí)即使進(jìn)行腹腔灌注，其控制惡性腹水的有效率也不超過50%[15-16]。隨著深入研究，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，VEGF 除了可促進(jìn)血管生成外，還可通過增加微血管和腹膜滲透性，進(jìn)而參與胃癌腹水的發(fā)病進(jìn)展[17]。貝伐珠單抗是一種作用于VEGF的人源性單抗隆抗體，現(xiàn)已被批準(zhǔn)用于多種晚期實(shí)體瘤的治療，如乳腺癌、結(jié)腸癌、胃癌、腎癌等[18]。故本研究嘗試采用貝伐珠單抗聯(lián)合順鉑腹腔給藥治療胃癌腹水。

本研究結(jié)果顯示，治療2 個(gè)周期后，研究組的客觀緩解率、疾病控制率均高于對(duì)照組，提示貝伐珠單抗聯(lián)合順鉑腹腔給藥治療可更好地阻止胃癌腹水疾病進(jìn)展。貝伐珠單抗可通過阻斷VEGF 信號(hào)通路抑制腫瘤血管生成，降低血管滲透性，與順鉑腹腔化療發(fā)揮良好的協(xié)同作用，共同阻止疾病進(jìn)展[19]。CEA 是一種糖蛋白，在消化道腫瘤患者血清、尿液、腫瘤細(xì)胞中均有分布，且呈現(xiàn)高表達(dá)[20-22]。以往不少研究發(fā)現(xiàn)在胃癌患者中CEA、CA125、CA199水平呈現(xiàn)異常表達(dá)，檢測其水平有助于判斷治療效果[23-25]。胃癌細(xì)胞腹膜轉(zhuǎn)移有多種基因和相應(yīng)的生物學(xué)活性物質(zhì)參與[26]，MMP-2 是一種Zn2+依賴的蛋白酶，被激活后的MMP-2可破壞基底膜，致使腫瘤細(xì)胞浸潤結(jié)締組織基質(zhì)，侵入淋巴和小血管而發(fā)生轉(zhuǎn)移；Gil1 則可通過破壞細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原和明膠，同時(shí)可以激活并促進(jìn)新生血管生成，參與腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移過程；MMP-9 是一種促進(jìn)腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移的蛋白水解酶，其水平的升高可導(dǎo)致基膜和細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)被降解破壞，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞移動(dòng)。本研究中研究組腹水中腫瘤標(biāo)志物水平及MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA 表達(dá)均明顯降低，這可能與貝伐珠單抗是VEGF的重組人源化單克隆免疫球蛋白G 抗體，可阻止VEGF 與血管內(nèi)皮表面受體的結(jié)合，從而發(fā)揮抑制VEGF 通路、抑制腫瘤細(xì)胞腹膜種植轉(zhuǎn)移、抑制腫瘤血管新生等的作用有關(guān)[27]。同時(shí)貝伐珠單抗并未明顯增加不良反應(yīng)總發(fā)生率，提示其是一個(gè)較為安全可靠的治療方案，易于患者耐受。

綜上所述，貝伐珠單抗聯(lián)合順鉑腹腔給藥治療胃癌腹水，可有效緩解疾病進(jìn)展、降低血清腫瘤標(biāo)志物，效果可靠，可能與腹水中的MMP-2、Gil1、MMP-9 mRNA表達(dá)有關(guān)。本研究尚屬小樣本量研究，有關(guān)其能否進(jìn)一步臨床推廣仍需大樣本量研究驗(yàn)證。