黃金秀 周文姬 孫明英 歐曉鳳 汪 菲 逄錦熙

浙江省杭州市中醫(yī)院針灸康復(fù)科，浙江杭州 310017

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，研究[1]報(bào)道，腦卒中患者急性期吞咽障礙的發(fā)生率為45.06%；李超等[2]報(bào)道，我國腦卒中患者急性期和恢復(fù)期吞咽障礙發(fā)生率分別為46.3%和56.9%。吞咽障礙導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、誤吸窒息以及吸入性肺炎，增加患者死亡率[3]，延長住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此吞咽障礙是腦卒中后臨床亟須解決的問題。研究證明，吞咽康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular elctrical stimulation，NMES）和針刺治療能夠改善腦卒中患者吞咽功能[4-8]，但對(duì)于腦卒中后吞咽障礙的各種康復(fù)干預(yù)方法的組合方式、介入時(shí)間、治療療程尚無定論?；谏鲜霰尘?，本研究采用頭皮針聯(lián)合NMES 和康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中患者恢復(fù)期咽期吞咽障礙，獲得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2019 年6 月浙江省杭州市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）康復(fù)科、針灸科、腦病科腦卒中患者42例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，每組21例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合1995 年全國第4 次腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦梗死/腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，頭顱CT/MRI 證實(shí)為首次發(fā)?。虎谀挲g≤80歲；③病程2 周～6 個(gè)月；④洼田飲水試驗(yàn)≥2 級(jí)；⑤電視透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）[10]證實(shí)存在咽期吞咽障礙；⑥簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在意識(shí)、認(rèn)知障礙、精神異常、失語等無法完成吞咽功能評(píng)估、檢查及治療；②存在顱腦外傷、帕金森病、周圍神經(jīng)病、頸部腫瘤或外科手術(shù)等其他可能影響吞咽功能的情況；③有嚴(yán)重的皮膚病，不能耐受電極片粘貼；④有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎疾病。

1.2 研究方法

所有患者均給予常規(guī)藥物治療、吞咽康復(fù)訓(xùn)練及NMES 治療，治療組在上述基礎(chǔ)上加用頭皮針治療。

1.2.1 常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練 包括口腔感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、氣道保護(hù)訓(xùn)練、食物、吞咽姿勢的調(diào)整等。每次訓(xùn)練30 min，1 次/d，每周治療5 d，連續(xù)訓(xùn)練3 周。

1.2.2 NMES 治療 選用低頻電刺激治療儀（美國產(chǎn)VitalStim）進(jìn)行治療，其刺激參數(shù)為雙向波，脈寬700 μs，通斷比為3∶1，電刺激頻率80 Hz，電刺激強(qiáng)度為5～25 mA，根據(jù)患者能耐受的最大量為限。電極片放置位置：一組電極片（2 個(gè)）置于患者舌骨上方的水平位置，另外一組電極片（2 個(gè)）放置在甲狀軟骨上下緣。每次治療30 min，2 次/d，每周治療5 d，連續(xù)治療3 周。

1.2.3 頭皮針治療 采用中國針灸學(xué)會(huì)制訂的《頭皮針穴名國際標(biāo)準(zhǔn)化方案》[11]。選用30 號(hào)1.5 寸毫針，取雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺區(qū)下2/5 區(qū)域，進(jìn)針時(shí)針與頭皮呈30°，首尾相接刺透進(jìn)入至帽狀鍵膜下，隨后快速埝轉(zhuǎn)200 次/min，2～3 min，留針30 min。每日針刺1 次，每周治療5 d，共持續(xù)3 周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前、治療3 周后，采用以下評(píng)定方法評(píng)估兩組吞咽功能。

1.3.1 洼田飲水試驗(yàn)患者端坐，喝下30 ml 溫開水，觀察有無嗆咳，記錄飲水次數(shù)及時(shí)間。正常：Ⅰ級(jí)，5 s之內(nèi)?？梢桑孩窦?jí)，5 s 及以上；Ⅱ級(jí)。異常：Ⅲ～Ⅴ級(jí)[12]。

1.3.2 VDS 量表（videofluoroscopy dysphagia scale，VDS）在VFSS 條件下，觀察患者進(jìn)食流質(zhì)時(shí)咽部觸發(fā)、會(huì)厭殘留、喉上抬、梨狀窩殘留、咽后壁涂布、食物通過咽部時(shí)間及誤吸（聲門上滲漏、聲門下誤吸），總分60 分，得分越高，咽期吞咽障礙越嚴(yán)重[13]。

1.3.3 Rosenbek 滲透/誤吸量表（Rosenbek penetration-aspiration scale，PAS）在VFSS 檢查過程中，根據(jù)患者進(jìn)食流質(zhì)時(shí)食物進(jìn)入到氣道的位置以及能否被清除進(jìn)行分級(jí)評(píng)定，共分為8 級(jí)，分級(jí)越高，食物進(jìn)入到氣道的位置越深，清除能力越差[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較，采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)結(jié)果比較

治療前，兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)較治療前改善，且治療組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)較對(duì)照組改善顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)結(jié)果比較（例）

2.2 兩組治療前后VDS 評(píng)分結(jié)果比較

治療前兩組VDS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組VDS 評(píng)分較治療前降低，且治療組VDS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后VDS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療前后VDS 評(píng)分比較（分，）

2.3 兩組治療前后PAS 分級(jí)結(jié)果比較

治療前兩組PAS 分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組PAS 分級(jí)較治療前改善，且治療組PAS 分級(jí)較對(duì)照組改善顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后PAS 分級(jí)結(jié)果比較（例）

3 討論

吞咽是一個(gè)復(fù)雜的過程。Cabib 等[15]指出，吞咽受到皮質(zhì)和延髓吞咽中樞、外周傳入傳出神經(jīng)、吞咽肌群等多層面調(diào)控。當(dāng)腦卒中發(fā)生后，任何上述吞咽神經(jīng)調(diào)控通路中斷，均可導(dǎo)致吞咽障礙，臨床上以咽期吞咽障礙最為常見及重要。卒中后咽期吞咽障礙可出現(xiàn)咽啟動(dòng)延遲、喉舌復(fù)合體前移上抬不足等，導(dǎo)致滲透、誤吸，其中喉舌復(fù)合體能否充分前移上抬是關(guān)鍵因素[16-17]。

本研究選取腦卒中恢復(fù)期最常見且高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的咽期吞咽障礙患者為研究對(duì)象，對(duì)照組采用NMES和常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，治療3 周后患者的洼田飲水試驗(yàn)、VDS 評(píng)分和PAS 分級(jí)較治療前改善，與既往研究結(jié)果基本一致[13,18]。治療組采用頭皮針聯(lián)合NMES 和康復(fù)訓(xùn)練，治療3 周后患者的洼田飲水試驗(yàn)、VDS 評(píng)分和PAS 分級(jí)較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。且與對(duì)照組比較，治療組治療3 周后的洼田飲水試驗(yàn)、VDS 評(píng)分和PAS 分級(jí)改善更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，頭皮針聯(lián)合NMES 和康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中恢復(fù)期咽期吞咽功能改善更加有效，提示該種組合治療方法具有協(xié)同治療效果。其可能的機(jī)制為：頭皮針增加感覺傳入至中央后回感覺區(qū)，激活皮質(zhì)吞咽中樞處于“休眠”狀態(tài)的神經(jīng)元，調(diào)控延髓吞咽中樞，建立新的吞咽反射[19]。頭皮針提升卒中后患者腦皮層供血[20]；增加吞咽皮層興奮性[21]；改善吞咽功能[22-23]。NMES 增加外周與延髓吞咽中樞的連接[24]；增強(qiáng)吞咽肌群正向肌力作用[25]；促進(jìn)喉舌復(fù)合體上抬[26]。康復(fù)訓(xùn)練通過大腦運(yùn)動(dòng)感覺皮層的神經(jīng)調(diào)控，增加咀嚼能力[5]。3 種治療綜合作用于皮質(zhì)和延髓吞咽中樞、外周傳入傳出神經(jīng)、吞咽肌群等環(huán)路，改善腦卒中后吞咽障礙，臨床上取得了較好的療效。本研究結(jié)果顯示，頭皮針聯(lián)合NMES 和康復(fù)訓(xùn)練能夠更好地改善腦卒中后恢復(fù)期咽期吞咽障礙，提示吞咽障礙需要根據(jù)損傷位置進(jìn)行多靶點(diǎn)治療，促進(jìn)吞咽調(diào)控通路的網(wǎng)絡(luò)鏈接，為腦卒中后恢復(fù)期咽期吞咽障礙患者提供提供新的治療方法，該方法簡單易行，副作用少，值得臨床推廣。

綜上所述，頭皮針聯(lián)合NMES 和康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著改善腦卒中后恢復(fù)期咽期吞咽障礙，該種組合方法值得臨床推廣使用。另外，本研究研究對(duì)象為腦卒中恢復(fù)期咽期吞咽障礙患者，對(duì)于腦卒中急性期、慢性期及其他疾病如周圍神經(jīng)病、腫瘤相關(guān)性等導(dǎo)致的吞咽功能障礙，該治療方法的療效仍有待于進(jìn)一步探究。