盧小倩 朱秀嫻 田少鑫 曾西連 饒小玲

廣東省中山市人民醫(yī)院CCU，廣東中山 528400

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種嚴(yán)重心臟疾病的最后階段，具有高發(fā)病率、高死亡率等特點(diǎn)，患者多伴有勞力性呼吸困難、自感疲勞等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作[1]。藥物治療在一定程度上能夠控制和緩解患者的臨床癥狀，但無(wú)法促進(jìn)患者心臟功能恢復(fù)，用藥效果一般。心臟康復(fù)是二級(jí)預(yù)防CHF 的主要內(nèi)容，核心內(nèi)容為運(yùn)動(dòng)康復(fù)，主要包括抗阻訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)等[2]。抗阻訓(xùn)練是指身體克服阻力以達(dá)到肌肉增長(zhǎng)和力量增加的過(guò)程，能夠改善肌肉質(zhì)量，增強(qiáng)骨骼肌耐力，對(duì)于預(yù)防肌肉萎縮、增強(qiáng)軀體功能都具有重要作用。而有氧運(yùn)動(dòng)根據(jù)患者個(gè)體因素不同制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施，能夠最大限度增加患者攝氧量和心排量，促進(jìn)心肺功能改善[3]。但目前有關(guān)抗阻運(yùn)動(dòng)聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)在CHF 患者中的應(yīng)用效果的報(bào)道較少，本研究探討抗阻運(yùn)動(dòng)聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)在CHF患者心臟康復(fù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8—12月廣東省中山市人民醫(yī)院收治的90 例CHF 患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為有氧運(yùn)動(dòng)組、抗阻運(yùn)動(dòng)組與聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組，每組各30 例。有氧運(yùn)動(dòng)組中，男16 例，女14 例；年齡52～76 歲，平均（64.84±4.20）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)11 例，Ⅲ級(jí)19 例?？棺柽\(yùn)動(dòng)組中，男17 例，女13 例；年齡51～78 歲，平均（64.86±4.22）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)13 例，Ⅲ級(jí)17 例。聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組中，男18例，女12例；年齡50～79 歲，平均（64.87±4.23）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)16 例。三組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2018）》中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者病情穩(wěn)定；③美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④患者同意行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肌無(wú)力等軀體活動(dòng)性障礙致運(yùn)動(dòng)受限者；②伴嚴(yán)重語(yǔ)言、意識(shí)及心理障礙者；③中途退出研究者。

1.2 方法

（1）有氧運(yùn)動(dòng)組采用有氧訓(xùn)練。以步行、慢跑、有氧運(yùn)動(dòng)操、太極拳等有氧代謝為主的低至中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、乏力等任何不適立即停止，20～30 min/次，1～2 次/d。（2）抗阻運(yùn)動(dòng)組采用抗阻訓(xùn)練。①第一部分（熱身運(yùn)動(dòng)）：指導(dǎo)患者進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)、仆步壓腿、手腕踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等熱身動(dòng)作，以放松全身，5～10 min/次。②第二部分（彈力帶抗阻訓(xùn)練操）：依據(jù)患者病情和身體情況制定針對(duì)性抗阻訓(xùn)練方案，采用彈力帶進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，患者行站姿腿外展（患者呈站立位，一側(cè)踝部放置拉力器負(fù)重，一側(cè)手扶固定物側(cè)向受力點(diǎn)方向站立，臀中肌發(fā)力向側(cè)拉動(dòng)拉力器，至練習(xí)腿與支撐腿呈30°左右，保持該姿勢(shì)1～2 s，感受腿部肌肉的收縮、緊張狀態(tài)，緩慢還原至起始位置，重復(fù)上述動(dòng)作，20～30 次/組，4～5 組/次）、坐姿腳蹬劃船（患者半坐臥位，雙腿伸直與身體呈90°，雙腳放置于腳蹬，雙手抓住彈力帶，手肘用力向后拉，注意保持前臂和地面平行，上身呈緊繃狀態(tài)，最大程度將彈力帶拉至腹部前方，避免身體隨意擺動(dòng)），以增強(qiáng)下肢肌群力量；臀橋（患者仰臥于床上，雙腿屈曲略寬于肩膀，腳跟發(fā)力將臀部抬起至大腿和身體呈一條直線，抬起臀部時(shí)上背部支撐地面，下落時(shí)背部貼地，但臀部保持懸空，20～30 次/組）。③第三部分（放松運(yùn)動(dòng)）：以擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)等柔韌性運(yùn)動(dòng)為主，配合呼吸運(yùn)動(dòng)放松，5～10 min/次。（3）聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組采用抗阻訓(xùn)練聯(lián)合有氧訓(xùn)練，方法同上。三組患者均訓(xùn)練12 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較三組患者干預(yù)前和干預(yù)12 周后的心功能、軀體功能和生活質(zhì)量評(píng)分。①心功能：采用心臟彩超檢查測(cè)定患者左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）。②軀體功能：采用軀體功能量表（Chinese version mini-physical performance test，CM-PPT）[5]從站立靜止平衡、6 m 行走計(jì)時(shí)、下蹲計(jì)時(shí)等4 個(gè)條目評(píng)價(jià)，采用0～4 分評(píng)分法，總分16 分，得分高表示軀體功能越好。③生活質(zhì)量：采用中國(guó)心血管患者生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷（China questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases，CQQC）[6]從體力、社會(huì)心理狀態(tài)等6 個(gè)維度評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，共24 個(gè)條目，每個(gè)條目選項(xiàng)不同得分不同，總分154 分，得分越高則生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，任意兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者心功能指標(biāo)的比較

干預(yù)前，三組患者的LVEF、LVEDD 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組患者的LVEF高于抗阻運(yùn)動(dòng)組和有氧運(yùn)動(dòng)組，且抗阻運(yùn)動(dòng)組患者的LVEF 高于有氧運(yùn)動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組患者的LVEDD 低于抗阻運(yùn)動(dòng)組和有氧運(yùn)動(dòng)組，且抗阻運(yùn)動(dòng)組患者的LVEDD 低于有氧運(yùn)動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，三組患者的LVEF 均高于干預(yù)前，LVEDD 均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組患者心功能指標(biāo)的比較（±s）

表1 三組患者心功能指標(biāo)的比較（±s）

與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與有氧運(yùn)動(dòng)組同期比較，bP＜0.05；與抗阻運(yùn)動(dòng)組同期比較，cP＜0.05

組別LVEF（%）干預(yù)前干預(yù)后LVEDD（mm）干預(yù)前干預(yù)后有氧運(yùn)動(dòng)組（n=30）抗阻運(yùn)動(dòng)組（n=30）聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組（n=30）F 值P 值28.65±3.02 28.89±3.12 29.97±3.17 0.453 0.743 31.28±3.25a 34.98±3.37ab 38.86±3.43abc 4.256 0.015 61.57±5.23 61.52±5.16 60.53±5.04 0.495 0.612 58.34±4.21a 54.13±4.12ab 50.06±4.09abc 4.438 0.002

2.2 三組患者CM-PPT、CQQC 評(píng)分的比較

干預(yù)前，三組患者的CM-PPT、CQQC 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組患者的CM-PPT、CQQC 評(píng)分高于抗阻運(yùn)動(dòng)組和有氧運(yùn)動(dòng)組，且抗阻運(yùn)動(dòng)組患者的CM-PPT、CQQC 評(píng)分高于有氧運(yùn)動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，三組患者的CM-PPT、CQQC 均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 三組患者CM-PPT、CQQC 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 三組患者CM-PPT、CQQC 評(píng)分的比較（分，±s）

與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與有氧運(yùn)動(dòng)組同期比較，bP＜0.05；與抗阻運(yùn)動(dòng)組同期比較，cP＜0.05

組別CM-PPT干預(yù)前干預(yù)后CQQC干預(yù)前干預(yù)后有氧運(yùn)動(dòng)組（n=30）抗阻運(yùn)動(dòng)組（n=30）聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組（n=30）F 值P 值3.31±0.52 3.37±0.54 3.43±0.56 1.867 0.164 5.97±1.20a 7.05±1.38ab 9.67±1.45abc 5.235 0.000 60.89±10.27 60.97±10.42 61.03±10.57 0.030 0.977 80.37±15.24a 95.61±16.73ab 104.98±17.28abc 5.856 0.000

3 討論

CHF 患者隨著病情進(jìn)展，生活能力、活動(dòng)能力降低，并呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，加重家庭經(jīng)濟(jì)和照顧負(fù)擔(dān)。積極有效的訓(xùn)練指導(dǎo)對(duì)于促進(jìn)患者心臟康復(fù)具有積極意義。常規(guī)護(hù)理以疾病護(hù)理為中心，一定程度上能夠緩解患者的臨床癥狀，但缺乏對(duì)患者心臟康復(fù)指導(dǎo)和干預(yù)，運(yùn)動(dòng)療法僅采用單一的有氧訓(xùn)練，缺乏特異性和針對(duì)性，無(wú)法滿足患者多樣化康復(fù)需求，不利于患者心臟康復(fù)[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組患者的LVEF、CM-PPT、CQQC 評(píng)分高于抗阻運(yùn)動(dòng)組和有氧運(yùn)動(dòng)組，且抗阻運(yùn)動(dòng)組患者的LVEF、CM-PPT、CQQC 評(píng)分高于有氧運(yùn)動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組患者的LVEDD 低于抗阻運(yùn)動(dòng)組和有氧運(yùn)動(dòng)組，且抗阻運(yùn)動(dòng)組患者的LVEDD 低于有氧運(yùn)動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示抗阻運(yùn)動(dòng)聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)CHF 患者心功能康復(fù)，提高患者的軀體功能和生活質(zhì)量。宋韻等[9]研究結(jié)果表明，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠改善CHF 患者的心功能，提高患者的活動(dòng)耐力，與本研究結(jié)果一致。通過(guò)全面評(píng)估患者早期病情，了解患者情況和明確危險(xiǎn)因素，制定個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，有氧運(yùn)動(dòng)能夠充分鍛煉心肺功能，隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增加，血壓、心率逐漸增高，有助于心肌細(xì)胞提前適應(yīng)缺血環(huán)境，從而延緩疾病進(jìn)展，同時(shí)患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中也能夠釋放不良情緒，有助于提高運(yùn)動(dòng)效果[10-11]。抗阻訓(xùn)練是有氧訓(xùn)練的合理補(bǔ)充，通過(guò)站姿腿外展、臀橋等訓(xùn)練動(dòng)作，鍛煉下肢和腹部肌群力量，患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中心率處于較低水平，心肌灌注壓力較高，有助于平衡心肌細(xì)胞氧的供需，長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)律練習(xí)，能夠提高肌肉外周適應(yīng)性，逆轉(zhuǎn)肌肉病理狀態(tài)，增強(qiáng)肌肉力量和耐力，有效促進(jìn)患者心臟功能康復(fù)[12-13]。早期進(jìn)行循環(huán)抗阻練習(xí)，還能夠給予肌肉和骨骼適應(yīng)時(shí)間，防止肌肉過(guò)度損傷，促使患者日常生活能力恢復(fù)，有效緩解患者乏力、氣促等臨床癥狀，提高患者活動(dòng)能力，改善心功能。采用彈力帶進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，能夠依據(jù)訓(xùn)練內(nèi)容動(dòng)態(tài)調(diào)整彈力帶強(qiáng)度和型號(hào)，并且彈力帶動(dòng)作易學(xué)、形式多樣，對(duì)于運(yùn)動(dòng)器材和場(chǎng)地要求不高，患者出院后也能夠練習(xí)，保證訓(xùn)練的連續(xù)性和有效性[14-15]?？棺柽\(yùn)動(dòng)聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)的效果優(yōu)于單一有氧訓(xùn)練，聯(lián)合訓(xùn)練方法較為多樣化、綜合化，不僅能夠激發(fā)患者的運(yùn)動(dòng)興趣，使其積極主動(dòng)參與康復(fù)鍛煉，還能夠滿足患者多樣化的康復(fù)需求。

綜上所述，抗阻運(yùn)動(dòng)聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)在CHF 患者中的應(yīng)用效果良好，能夠促進(jìn)患者心功能改善，提高軀體功能和生活質(zhì)量，對(duì)于疾病康復(fù)具有重要意義。