王麗萍，鄭 紅，張 嫣

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006)

醫(yī)療技術(shù)日趨微創(chuàng)精準(zhǔn)化，腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的代表，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，創(chuàng)口小，臥床時(shí)間短，患者恢復(fù)快[1]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了良好的效果。無(wú)論手術(shù)大小，患者都會(huì)有一定程度的生理和心理壓力，從而產(chǎn)生不適感。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，約47.7%的患者手術(shù)前會(huì)發(fā)生中重度的焦慮。不好的情緒會(huì)影響患者身心適應(yīng)能力，在圍手術(shù)期，抵抗力下降，不僅增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，甚至威脅到患者的生命，影響手術(shù)的效果及早期康復(fù)。因此，重視腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理管理不僅是腹腔鏡手術(shù)得以順利實(shí)施的關(guān)鍵，也是患者盡快康復(fù)的保障。加速康復(fù)外科(ERAS)理念[3]以降低患者的身心創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過(guò)多學(xué)科合作方式，對(duì)圍手術(shù)期過(guò)程的管理予以完善和優(yōu)化，盡量避免患者的恐懼和不安，積極配合手術(shù)，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康。本研究在歐美2015版加速康復(fù)護(hù)理指南[4]及國(guó)內(nèi)《加速康復(fù)婦科圍手術(shù)期護(hù)理中國(guó)專家共識(shí)》[5]的指導(dǎo)下，對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者施行圍手術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理管理，探究加速康復(fù)護(hù)理對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019—2020年在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者160例，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為加速康復(fù)護(hù)理組和普通護(hù)理組，每組80例。2組患者術(shù)前均行超聲、CT或MRI等檢查，均為同一組醫(yī)生手術(shù)和治療，手術(shù)過(guò)程均順利，麻醉清醒后返回病房，機(jī)體恢復(fù)符合出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)出院，無(wú)死亡及失訪病例。加速康復(fù)護(hù)理組年齡19～76歲，平均(45.0±8.3歲)；體重指數(shù)(BMI)(24.1±4.6)kg·m-2；疾病的分類有異位妊娠8例，附件囊腫27例，畸胎瘤12例，子宮肌瘤24例，子宮內(nèi)膜異位癥4例，盆腔膿腫5例。普通護(hù)理組年齡21～67歲，平均(43.6±8.9)歲；BMI(23.6±5.3)kg·m-2；疾病的分類有異位妊娠6例，附件囊腫26例，畸胎瘤9例，子宮肌瘤30例，子宮內(nèi)膜異位癥7例，盆腔膿腫2例。2組患者年齡、體重指數(shù)和疾病分類比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)婦科腹腔鏡手術(shù)指征明確；2)思維正常，語(yǔ)言邏輯無(wú)問(wèn)題；3)知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心血管、肝、腎及免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 普通護(hù)理

普通護(hù)理組采用普通護(hù)理。術(shù)前綜合評(píng)估患者的病情，常規(guī)進(jìn)行術(shù)前健康宣教，并解釋相關(guān)禁忌和配合事項(xiàng)；術(shù)中引導(dǎo)患者擺好體位，指導(dǎo)患者配合完成手術(shù)；術(shù)后監(jiān)測(cè)患者的生命指征和恢復(fù)情況，督促患者飲食，指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 加速康復(fù)護(hù)理

加速康復(fù)護(hù)理組采用加速康復(fù)護(hù)理。

1)術(shù)前：①術(shù)前優(yōu)化措施。從患者就診開(kāi)始進(jìn)行全面的個(gè)體化術(shù)前健康教育，內(nèi)容豐富，途徑多樣，以緩解患者緊張焦慮情緒，獲得患者及家屬的理解和配合。積極糾正貧血，病進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，加強(qiáng)血糖監(jiān)控和血管管理。②術(shù)前沐浴清潔，剪短毛發(fā)，術(shù)中使用氯已定進(jìn)行皮膚消毒；遵醫(yī)囑予以短程腸道準(zhǔn)備，預(yù)防性口服抗菌藥[6]；術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2～3 h飲用12.5%碳水化合物飲品總量≤400 mL。③聯(lián)合使用物理和藥物預(yù)防靜脈血栓，對(duì)患者進(jìn)行疼痛宣教，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜和陣痛藥。

2)術(shù)中：①術(shù)中體溫管理。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，確保核心體溫>36.0 ℃，采用暖風(fēng)機(jī)和保溫毯予以主動(dòng)保暖。②術(shù)中液體管理。遵醫(yī)囑進(jìn)行液體治療，選擇平衡鹽溶液，根據(jù)患者生命體征，動(dòng)態(tài)輸注速度和補(bǔ)液量，一般不超過(guò)1.2 mL·kg-1·h-1。

3)術(shù)后：①疼痛管理。運(yùn)用“面部表情評(píng)分法”對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行持續(xù)性疼痛評(píng)估，采取多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛。密切觀察腹部切口的情況；鼓勵(lì)患者早期適當(dāng)活動(dòng)。②預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。利用術(shù)后惡心嘔吐(PONV)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表預(yù)估患者發(fā)生惡心、嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，并聯(lián)合使用止吐劑緩解患者痛苦。③導(dǎo)管護(hù)理及飲食管理。妥善固定各種引流導(dǎo)管，協(xié)助醫(yī)生盡早拔出導(dǎo)管；動(dòng)員患者早期下地活動(dòng)，避免臥床過(guò)久，并協(xié)助患者制定個(gè)體化的康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃；蘇醒后嚼口香糖，鼓勵(lì)早期進(jìn)食。④出院后隨診。舉辦出院宣教獲得，出院后24～48 h進(jìn)行電話隨訪，囑術(shù)后7～10 d至門診回訪。另外告知患者若有任何不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)復(fù)查，不得耽擱。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者手術(shù)基本情況(手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間)、術(shù)后并發(fā)癥(明顯疼痛、出血、惡心嘔吐和感染)發(fā)生情況以及護(hù)理滿意率。護(hù)理滿意度分為非常滿意、一般滿意和不滿意3類，結(jié)果以問(wèn)卷調(diào)查或電話隨訪得出，護(hù)理滿意率=(非常滿意+一般滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況

加速康復(fù)護(hù)理組的手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于普通護(hù)理組(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)基本情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

加速康復(fù)護(hù)理組術(shù)后明顯疼痛、出血、惡心嘔吐和感染的發(fā)生率均少于普通護(hù)理組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 護(hù)理滿意率

加速康復(fù)護(hù)理組患者的護(hù)理滿意率高于普通護(hù)理組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者護(hù)理滿意率比較 例

3 討論

圍手術(shù)期的護(hù)理管理是手術(shù)順利進(jìn)行以及術(shù)后迅速康復(fù)的關(guān)鍵步驟，不容忽視和遺漏。圍手術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理以更為客觀地方式實(shí)施護(hù)理管理，確保護(hù)理措施的有效性與安全性，做到以患者為重心，加速康復(fù)為目的，納入患者的身心及社會(huì)和精神等多方面的需求，為患者提供最全面、適宜的護(hù)理。

本研究加速康復(fù)護(hù)理組在術(shù)前、術(shù)中還是術(shù)后均給予患者舒適且全面的護(hù)理管理，在整個(gè)圍手術(shù)期給予精準(zhǔn)而有效的護(hù)理管理措施，結(jié)果顯示，加速康復(fù)護(hù)理組患者手術(shù)基本情況較普通護(hù)理組好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較普通護(hù)理組低，患者的護(hù)理滿意率較普通護(hù)理組高(均P<0.05)。術(shù)前充分準(zhǔn)備關(guān)系到手術(shù)能否順利進(jìn)行，對(duì)于即將要進(jìn)行手術(shù)的患者，大多會(huì)有精神緊張、心跳加快、胸悶不適、血壓不穩(wěn)定等非特異性反應(yīng)，不僅增加了患者的苦惱，而且還會(huì)給手術(shù)和麻醉帶來(lái)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后的康復(fù)。加速康復(fù)護(hù)理組護(hù)理人員用專業(yè)的護(hù)理知識(shí)給予患者全面的關(guān)注，生理和心理同時(shí)兼顧，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常情緒，并進(jìn)行術(shù)前健康宣講，開(kāi)導(dǎo)患者，重拾患者對(duì)手術(shù)的信心，使其以最合適的狀態(tài)過(guò)渡圍手術(shù)期[7]。術(shù)前糾正貧血、進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估和血糖監(jiān)測(cè)及血壓管理在整個(gè)圍手術(shù)期的護(hù)理管理中發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用，為患者安全度過(guò)手術(shù)期提供了保障；皮膚清潔護(hù)理對(duì)于任何手術(shù)來(lái)說(shuō)都是非常重要的，先用肥皂水初次清洗，然后用溫水徹底沖洗，再用5%聚維碘酮液消毒，臍孔深部污垢才能夠測(cè)底清除，從而保障術(shù)區(qū)無(wú)菌，對(duì)切口感染發(fā)揮了一定程度的預(yù)防作用，雖然2組患者在術(shù)后均有術(shù)后感染病例的出現(xiàn)，但加速康復(fù)護(hù)理組的術(shù)后感染情況明顯較普通護(hù)理組好，表明術(shù)后感染發(fā)生率的有效減低得益于術(shù)前的優(yōu)化護(hù)理管理。腹腔鏡操作過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患者體溫，主動(dòng)保暖，避免著涼；根據(jù)患者生命體征，適時(shí)補(bǔ)充平衡鹽溶液，實(shí)行嚴(yán)格的體液管理是手術(shù)得以順利實(shí)施的保障。術(shù)后通過(guò)健康宣教、多模式的疼痛管理、進(jìn)行患者術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合理的飲食與康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，增加了患者術(shù)后應(yīng)對(duì)各種不適的信心，有效的減輕的患者緊張焦慮感，并且還獲得了患者的信任，提高患者就診滿意度。分析患者對(duì)護(hù)理不滿意的原因，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善護(hù)理模式，才能使患者受益。在本研究中，加速康復(fù)護(hù)理組患者在圍手術(shù)期間得到了無(wú)微不至的關(guān)懷和切實(shí)有效的護(hù)理管理，護(hù)患信托關(guān)系得以良好的建立，從患者的角度出發(fā)，切實(shí)為患者解決問(wèn)題，不僅讓患者感獲得了溫暖，更促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系向更好的方向發(fā)展。

綜上所述，圍手術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理能夠確保婦科腹腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行，有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者滿意度。