尹冰梅

(吉安市永新縣中醫(yī)院B超室，江西 永新 343400)

異位妊娠(EP)是一種婦產(chǎn)科常見的急腹癥，指受精卵于子宮宮腔外著床，其發(fā)生率約占妊娠的0.5%～1.0%[1]。早期EP無典型性臨床表現(xiàn)，易被誤診或漏診，延誤病情，一旦患者出現(xiàn)破裂、流產(chǎn)，可能會引起腹腔內(nèi)大出血，嚴(yán)重時可誘發(fā)休克，甚至死亡，危害性極大[2-3]。因此，早期準(zhǔn)確鑒別EP至關(guān)重要。彩色多普勒超聲是臨床鑒別診斷早期EP的常用影像學(xué)手段，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、迅速等優(yōu)點(diǎn)，可觀察附件區(qū)域的血流情況或異常包塊，對EP檢出率較高，分為經(jīng)陰道、經(jīng)腹部2種方式。本研究分析經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(TVCDS)與經(jīng)腹部彩色多普勒超聲(TACDS)診斷早期EP的臨床價值，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月至2020年2月就診于吉安市永新縣中醫(yī)院的82例早期EP患者，年齡23～39歲，平均(30.15±2.04)歲；初產(chǎn)婦62例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；停經(jīng)時間32～50 d，平均(43.21±2.15)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；經(jīng)尿人絨毛膜促性腺激素(hCG)妊娠檢查為陽性；伴有下腹疼痛、陰道不規(guī)則出血等癥狀；經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為EP，手術(shù)前均接受TVCDS、TACDS檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)；精神疾患，檢查依從性差；惡性腫瘤；肝腎等重要臟器功能異常；存在惡性腫瘤。

1.2 檢查方法

儀器：VolusonE8型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)。1)TVCDS：取探頭頻率為5～7.5 MHz的經(jīng)腔探頭檢查，檢查前排空膀胱，取截石位，無菌避孕套包裹探頭并均勻涂抹耦合劑，緩慢置入陰道內(nèi)，對子宮大小、位置、內(nèi)膜厚度測量，多切面(斜切、縱切、橫切等)觀察子宮、盆腔和附件情況、卵巢與附件周圍有無包塊和包塊形態(tài)、大小、回聲、分布、與卵巢關(guān)系、是否存在胚芽、孕囊、原始心管搏動等。2)TACDS：檢查前適量飲水，充盈膀胱，取頻率為3.5～5.0 MHz的凸陣探頭。取仰臥位，下腹部涂抹耦合劑，探頭行多切面檢查，即為斜切、縱切、橫切等，觀察附件、盆腔、子宮情況，查看是否存在胚芽、孕囊、原始心管搏動等情況。掃描獲取的圖像以雙盲法閱片，即分別由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)生獨(dú)立閱片，診斷結(jié)果不一致時，需討論至統(tǒng)一。

1.3 觀察指標(biāo)

1)比較2組檢查方式對早期EP及其典型聲像圖(包括盆腔積液、附件區(qū)包塊、胚芽、子宮內(nèi)假孕囊和原始心管搏動)的檢出率；2)分析EP典型超聲表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 早期EP檢出率

TVCDS對早期EP檢出率高于TACDS(P<0.01)。見表1。

表1 2種檢查方式對早期EP檢出率對比

2.2 早期EP典型聲像圖檢出率

TVCDS對盆腔積液、附件區(qū)包塊、胚芽、子宮內(nèi)假孕囊和原始心管搏動的檢出率高于TACDS(P<0.01或P<0.001)。見表2。

表2 2種檢查方式對早期EP典型聲像圖檢出率對比

2.3 EP典型超聲表現(xiàn)

1)子宮以外的妊娠。未破裂已流產(chǎn)：一側(cè)附件區(qū)可見團(tuán)塊回聲，回聲不均勻且邊界不清，內(nèi)可見孕囊樣無回聲，呈低張力，部分內(nèi)部可查看到胚芽組織，有少量無回聲積液存在于盆腔內(nèi)。囊壁經(jīng)頻譜多普勒(PW)檢查可見低阻高速滋養(yǎng)層血流頻譜。未破裂未流產(chǎn)：一側(cè)附件區(qū)存在包塊，回聲不規(guī)則，其中心和周圍分別可見孕囊樣無回聲、環(huán)狀均勻強(qiáng)回聲，部分內(nèi)部存在胚芽或原始心管搏動，彩色多普勒血流顯像(CDFI)可見豐富血流信號，PW可見毛刺狀低阻高速的血流頻譜。破裂型：子宮直腸陷凹、附件區(qū)等處存在不均質(zhì)低回聲團(tuán)塊，邊界多不清，同側(cè)卵巢可見包裹其內(nèi)，部分可延續(xù)至腹腔內(nèi)，團(tuán)塊較大，內(nèi)部回聲多砸斷，難以辨認(rèn)妊娠囊結(jié)構(gòu)，雙側(cè)髂窩、脾腎和肝腎隱窩、肝周、盆腔等位置存在無回聲、游離的液性暗區(qū)。2)子宮瘢痕妊娠。子宮下段前壁處有孕囊樣回聲，向子宮外側(cè)突出，PW、CDFI檢查分別可見滋養(yǎng)層血流頻譜、豐富血流信號包繞。3)宮角妊娠。子宮不對稱性增大，宮底較寬，患側(cè)宮角向外突出，內(nèi)部可見卵黃囊、孕囊，部分可見原始心管搏動、胚芽，孕囊周圍可見薄的肌層回聲包繞。

3 討論

EP發(fā)生與輸卵管發(fā)育不良、節(jié)育器放置、輸卵管炎癥、受精卵的外游、輸卵管功能異常、輸卵管手術(shù)史、藥流或人流不全、輔助生殖技術(shù)等因素有關(guān)，具有病情重，發(fā)病快等特點(diǎn)，一旦出現(xiàn)破裂可在短時間造成腹腔內(nèi)大出血，可導(dǎo)致患者發(fā)生休克、喪失生育功能，甚至死亡[4]。以往臨床多依靠臨床表現(xiàn)、尿妊娠試驗(yàn)、后穹窿穿刺、病史、診斷性刮宮等方式診斷EP，但因部分患者無典型性表現(xiàn)，診斷難度較大。

彩色多普勒超聲具有簡單方便、經(jīng)濟(jì)、不會對機(jī)體造成損害、可重復(fù)檢測、視野開闊、組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，同時能夠?qū)Σ≡疃ㄎ?、對EP定性，被廣泛應(yīng)用于早期EP診斷。吳冬等[5]分析TVCDS、TACDS診斷EP價值，結(jié)果顯示，TVCDS對EP檢出率和附件區(qū)包塊、子宮內(nèi)假孕囊、外孕囊影中可見原始心管搏動和胚芽、盆腔積液檢出率高于TACDS，提示TVCDS能夠提高EP檢出率。本研究中，TVCDS對早期EP檢出率和盆腔積液、胚芽、附件區(qū)包塊、原始心管搏動、子宮內(nèi)假孕囊檢出率高于TACDS，與上述研究結(jié)果基本一致。TACDS可對下腹部行斜切、縱切、橫切等全方位掃查，無絕對禁忌證且觀察范圍大、舒適度高，易于被患者接受。但TACDS探頭頻率低且與病灶距離較遠(yuǎn)，存在遠(yuǎn)端超聲信號衰減現(xiàn)象，造成圖像質(zhì)量差，難以清楚邊界微小病灶，同時診斷結(jié)果會受到腸道氣體、手術(shù)瘢痕、脂肪組織等因素影響，降低診斷準(zhǔn)確率[6-7]。另外，患者在接受TACDS檢查前需大量飲水，將膀胱充盈，盡可能將探頭與子宮、子宮附件之間的距離減少，但易壓迫子宮附件和周圍腸管，影響EP檢查。TVCDS探頭可直接置入陰道內(nèi)，與盆腔內(nèi)臟器距離較近，因圖像分辨率較高，卵巢、輸卵管和子宮的解剖結(jié)構(gòu)、病灶位置均可清晰顯示，更好地觀察附件區(qū)域孕囊大小、有無原始心管搏動、附件包塊、胚芽等情況，檢查結(jié)果不會受到腸道氣體、腹壁脂肪組織等影響，彌補(bǔ)TACDS檢查的不足[8]。TVCDS探頭頻率較高，獲取的圖像具有較高的清晰度，便于醫(yī)生對子宮、附件和周圍臟器組織的細(xì)微變化進(jìn)行觀察，為臨床診斷補(bǔ)充較多的信息,提高早期診斷準(zhǔn)確率，同時檢查時患者無需充盈膀胱，就診時間相對較短，盡早接受治療，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，TVCDS檢查相較于TACDS檢查，能夠更好地檢出早期EP的典型超聲特征表現(xiàn)，準(zhǔn)確鑒別早期EP，為臨床早期治療提供參考。