都吉秀，陳 琰，曾文娟

(深圳艾勒齒科，廣東 深圳 518000)

自體牙即刻移植相對(duì)于常規(guī)種植而言，常規(guī)種植是指拔牙后2～3個(gè)月才開(kāi)始種牙，自體牙即刻移植是指拔牙的當(dāng)天在新鮮的創(chuàng)口之內(nèi)放入移植牙。臨床較常用的牙周間隙補(bǔ)充材質(zhì)富血小板纖維蛋白(PRF)對(duì)自體牙即刻移植修復(fù)重建骨缺損具有促進(jìn)骨體愈合作用。自體牙即刻移植的優(yōu)點(diǎn)就是可以在當(dāng)天做即刻修復(fù)，在人工牙根上做人工的牙冠，當(dāng)天或者第2天就可以完成修復(fù)，可以用正常的牙齒進(jìn)行咀嚼和交談。因此，自體牙即刻移植修復(fù)重建骨缺損部需要補(bǔ)充的材質(zhì)要保證軟骨組織再生，以便促進(jìn)植牙穩(wěn)固且不容易發(fā)生牙周炎。PRF是一種取材、制作方便，含有多種促進(jìn)軟硬組織再生的物質(zhì)。筆者在自體牙即刻移植中應(yīng)用PRF修復(fù)重建骨缺損，取得效果顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月至2020年12月在深圳艾勒齒科就診的自體牙即刻移植患者43例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單顆前牙折裂，移植牙為阻生牙，移植牙根據(jù)最新慢性牙周炎標(biāo)準(zhǔn)診斷后無(wú)牙周疾病[1]，移植牙無(wú)咬合關(guān)系，移植牙可完整拔出者。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨量明顯不足者，長(zhǎng)期吸煙史者，合并骨質(zhì)疏松者，口腔衛(wèi)生保持不好者，合并甲亢者、糖尿病者。根據(jù)牙即刻移植中修復(fù)重建骨損材料的不同分為對(duì)照組18例、觀察組25例，對(duì)照組男9例、女9例，年齡21～56歲、平均36.45歲；觀察組男13例、女12例，年齡20～53歲、平均34.78歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

術(shù)前2組均行X線檢查移植牙和患牙，隨后對(duì)所有牙齒進(jìn)行清潔。在術(shù)前1 d服用抗菌藥物預(yù)防感染。在局部麻醉下，利用瑞士Straumann ITI種植系統(tǒng)徹底排除患牙，并對(duì)其炎性組織進(jìn)行徹底清除，進(jìn)行種植窩洞制備，然后清洗干凈。同時(shí)制備PRF：抽取20 mL左右手肘靜脈血置入抗凝離心管，在轉(zhuǎn)速為3000 r·min-1的離心機(jī)中離心10 min，靜置3 min，去除最上層的血漿層，棄下層的紅細(xì)胞層，即為PRF。將制備的PRF置入0.9%氯化鈉注射液中，隨后將瑞士Gelshltlhc公司生產(chǎn)的同等份量的Bio-oss骨粉與PRF進(jìn)行混合備用。在局部麻醉下，利用瑞士Straumann ITI種植系統(tǒng)拔除種植體，并按患牙的尺寸制備，在ITI種植系統(tǒng)下植入種植牙(方法為非埋入式)。

對(duì)照組在種植體間隙內(nèi)均勻填充Bio-oss骨粉，觀察組在種植體間隙內(nèi)均勻填充Bio-oss骨粉與PRF混合物。待黏膜瓣復(fù)位，常規(guī)縫合，創(chuàng)口關(guān)閉。給予患者術(shù)后7 d抗菌藥物及2周流食，囑患者定期復(fù)查。以上操作嚴(yán)格按照無(wú)菌要求操作。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組術(shù)后3、6個(gè)月唇腭向骨厚度、骨高度，周圍骨密度以及術(shù)后拆線時(shí)種植牙成功率、完全愈合率、局部感染率。1)采用游標(biāo)卡尺測(cè)量術(shù)后3、6個(gè)月唇腭向骨厚度、骨高度；2)采用CBCT圖像軟件X線骨密度分析法測(cè)量術(shù)后3、6個(gè)月周圍骨密度；3)觀察術(shù)后拆線時(shí)種植牙成功率、完全愈合率、局部感染率，種植牙成功標(biāo)準(zhǔn)為種植體無(wú)松動(dòng)、有骨結(jié)合、且種植存活。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 唇腭向骨厚度與骨高度

觀察組術(shù)后3、6個(gè)月唇腭向骨厚度、骨高度均顯著高于對(duì)照組(P<0.001)，且2組術(shù)后6個(gè)月骨厚度、骨高度均顯著高于術(shù)后3個(gè)月(P<0.001)，見(jiàn)表1。

2.2 周圍骨密度

觀察組術(shù)后3、6個(gè)月周圍骨密度均顯著高于對(duì)照組(P<0.001)，且2組術(shù)后6個(gè)月均顯著高于術(shù)后3個(gè)月(P<0.001)，見(jiàn)表2。

2.3 種植牙成功率、完全愈合率、局部感染率

拆線時(shí)對(duì)照組種植牙松動(dòng)、無(wú)骨結(jié)合各1例，存活17例；觀察組種植牙未發(fā)生松動(dòng)、無(wú)骨結(jié)合情況，存活24例。2組局部感染率、種植牙成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組完全愈合率顯著高于對(duì)照組(P=0.035)。見(jiàn)表3。

表1 2組術(shù)后各階段唇腭向骨厚度與骨高度比較

表2 2組術(shù)后各階段周圍骨密度比較

表3 2組種植牙成功率、完全愈合率、局部感染率比較

3 討論

自體牙即刻移植是指拔牙、牙種植體植入在同期完成。自體牙即刻移植即保證了被植入牙槽骨創(chuàng)面新鮮，其寬度與高度不受到改變，同時(shí)也縮短了手術(shù)時(shí)間，再通過(guò)自體牙即刻移植節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。但2種不同位置的牙根，形狀不同，種植體植入后牙窩有不同程度的空隙，空隙即骨缺損，骨缺損又影響軟硬組織的愈合，從而影響植入效果[2]。有研究[3]顯示，只有種植體周圍在直徑2 mm以下的骨缺損在血凝塊作用下自行愈合，不影響植入效果，直徑超過(guò)2 mm，必須對(duì)其填充，才能實(shí)現(xiàn)植入體與軟組織愈合。因此，種植體植入成功，關(guān)鍵在于填補(bǔ)牙周骨缺損的生物材料。

血小板通過(guò)其中的促愈合生長(zhǎng)因子促進(jìn)損傷組織愈合，并發(fā)揮其止血作用。血小板濃縮制品包括第一代富含血小板血漿(PRP)和第二代PRF。PRP雖然修復(fù)功能強(qiáng)、促進(jìn)凝血、止血功能，但未含血小板激活劑、促凝劑，逐漸被PRF取代[4]。PRF較PRP而言，PRF制備簡(jiǎn)單，無(wú)添加劑，更安全；另外，膜狀PRF中的白細(xì)胞、血小板纖維蛋白更高，分別占全血的80%、95%；而且，PRF回收率更高，更穩(wěn)定，PRP早期可促進(jìn)骨愈合、骨再生，并長(zhǎng)期促進(jìn)骨愈合。PRF內(nèi)生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞、纖維蛋白、血小板含量豐富。血小板被激活后，胰島素樣生長(zhǎng)因子、血小板源性生長(zhǎng)因子等被激活后，抑制破骨細(xì)胞，促進(jìn)成骨細(xì)胞分化增殖，促進(jìn)移植后骨密度量。血小板中含有完整的、大量的α-顆粒，開(kāi)始未完全激活，隨著纖溶進(jìn)程，α-顆粒釋放，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的胰島素樣生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等被大量釋放，同時(shí)纖維蛋白增殖的因子在細(xì)胞內(nèi)被釋放，纖維蛋白與生長(zhǎng)因子結(jié)合，協(xié)同作用，促進(jìn)軟骨組織的修復(fù)、愈合。纖維蛋白通過(guò)三叉網(wǎng)格結(jié)構(gòu)可修改干細(xì)胞，滯納具有促進(jìn)組織愈合的黏多糖；白細(xì)胞通過(guò)釋放的免疫細(xì)胞因子提高機(jī)體抗感染。

PRF運(yùn)用于修復(fù)重建骨缺損中，可縮短愈合時(shí)間，促進(jìn)口腔骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、牙槽骨成骨細(xì)胞、牙周膜細(xì)胞等成骨分化、增殖、周圍牙組織再生；同時(shí)利用其黏附性可使缺損區(qū)與種植體完成固定，保證種植牙缺損區(qū)成骨。劉軍平等[5]對(duì)35例患者骨缺損區(qū)植入PRF,植入成功率為51.4%、有效率80.0%。另有學(xué)者[6-7]將PRF植入牙間隙，3個(gè)月后X線檢查新生骨覆蓋于缺損外，牙槽嵴頂位置改變不明顯。PRF來(lái)源于患者本身，生物相容性、獲取制備簡(jiǎn)單，基本上沒(méi)有排斥反應(yīng)，被廣泛運(yùn)用于骨科、口腔科。PRF不足之處是沒(méi)有修復(fù)重建骨缺損的物質(zhì)，對(duì)于缺損直徑較大者，建議聯(lián)合骨粉效果更優(yōu)。種植體骨缺損在PRF與骨粉復(fù)合填補(bǔ)后，可有效促進(jìn)骨修復(fù)。

在本研究中，將PRF與Bio-oss的復(fù)合物運(yùn)用于修復(fù)重建骨缺損，結(jié)果顯示，術(shù)后各階段唇腭向骨厚度、骨高度及周圍骨密度觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)，2組術(shù)后6個(gè)月比3個(gè)月均有明顯改善(P<0.001)，說(shuō)明PRF與Bio-oss復(fù)合物較單一的Bio-oss修復(fù)重建骨缺損可在較長(zhǎng)時(shí)期增加唇腭向骨厚度、骨高度及周圍骨密度。衣紅梅等[8]對(duì)即刻種植體周圍骨缺損患者給予Bio-oss與PRF的復(fù)合物填充后，術(shù)后20周種植體周圍骨密度均值達(dá)到0.656%，唇腭向骨厚度、骨高度均值分別達(dá)到4.621、5.466 mm，高于單一的Bio-oss填充，且較術(shù)后12周有明顯提升，與本研究結(jié)果類似。本研究結(jié)果還顯示，拆線時(shí)，2組患者局部感染率、種植牙成功率上無(wú)明顯差異(P>0.05)，JP但在完全愈合率上觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明復(fù)合物填充缺損完全愈合率也明顯高于單一的Bio-oss填充。

綜上所述，自體牙即刻移植中，PRF修復(fù)重建骨缺損效果好，聯(lián)合骨缺損物質(zhì)效果更優(yōu)。但其應(yīng)用效果受制備者技術(shù)的影響，要求制備者嚴(yán)格按無(wú)菌要求進(jìn)行采血、離心。