黃 丹，黃 英

(廈門市兒童醫(yī)院新生兒科，廈門市新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廈門市醫(yī)學(xué)優(yōu)勢亞?？疲＝?廈門 361006)

極低出生體重早產(chǎn)兒發(fā)生率有逐年增加的趨勢[1]，因各醫(yī)院技術(shù)、設(shè)備力量差異較大，部分極低出生體重早產(chǎn)兒出生后需轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)進(jìn)行救治。多數(shù)極低出生體重早產(chǎn)兒生后會(huì)發(fā)生呼吸困難，需要呼吸支持[2]，多項(xiàng)研究[3-4]表明使用持續(xù)呼吸道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)可提高新生兒存活率，降低插管率，有效的通氣可增加轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全性，降低死亡率。本研究回顧性分析103例極低出生體重早產(chǎn)兒臨床資料，評(píng)估CPAP模式在極低出生體重早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年7月至2020年7月由廈門市兒童醫(yī)院NICU轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)并住院救治、日齡<4 h、轉(zhuǎn)運(yùn)途中予氧療的極低出生體重早產(chǎn)兒(出生體重1000～1499 g)103例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)先天性致死性畸形、先天性氣道、胸壁發(fā)育異常、嚴(yán)重先天性心臟病等外科疾??；2)產(chǎn)房或手術(shù)室復(fù)蘇后需氣管插管機(jī)械通氣；3)住院期間自動(dòng)出院、臨床資料不完整。本院院前NICU轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)2019年8月開始將CPAP應(yīng)用于早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)，以此為時(shí)間節(jié)點(diǎn)將研究對(duì)象分為使用CPAP轉(zhuǎn)運(yùn)前組(CPAP前組，n=50)和使用CPAP轉(zhuǎn)運(yùn)后組(CPAP后組，n=53)。2組患兒及孕母一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患兒及孕母一般資料對(duì)比

1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)方法

2組轉(zhuǎn)運(yùn)前均采用STABLE模式(S代表維持患兒血糖穩(wěn)定，T代表維持患兒體溫穩(wěn)定，A代表保持呼吸道通暢，B代表維持循環(huán)、血壓穩(wěn)定，L代表基本實(shí)驗(yàn)室檢查，E代表轉(zhuǎn)運(yùn)前與患兒法定監(jiān)護(hù)人進(jìn)行病情溝通，簽署轉(zhuǎn)運(yùn)同意書)[1]對(duì)患兒進(jìn)行處理，轉(zhuǎn)運(yùn)途中均暖箱保暖維持體溫，持續(xù)心率、脈搏血氧飽和度監(jiān)測，密切關(guān)注膚色、監(jiān)測血壓，保持呼吸道通暢，觀察并記錄轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病情變化及處理。CPAP轉(zhuǎn)運(yùn)前組在鼻導(dǎo)管吸氧下轉(zhuǎn)入本院NICU。CPAP轉(zhuǎn)運(yùn)后組在CPAP通氣下轉(zhuǎn)入本院NICU。

1.3 觀察指標(biāo)及診斷方法

觀察2組患兒入院72 h內(nèi)氣管插管率、氧療時(shí)間、肺泡表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)使用情況以及新生兒支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、需要手術(shù)治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurity，ROP)、Ⅱ期以上新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)和早產(chǎn)兒腦損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)為出生后持續(xù)用氧≥28 d[1]。ROP根據(jù)本院眼科眼底檢查結(jié)果診斷。NEC診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)使用Bell分級(jí)法。早產(chǎn)兒腦損傷包括Ⅲ級(jí)以上腦室周圍-腦室內(nèi)出血(periventricular-intraventricular hemorrhage，PIVH)、顱內(nèi)其他部位出血、腦室周圍白質(zhì)軟化(periventrieular leukomalacia，PVL)、腦梗死、基底節(jié)丘腦損害、旁矢狀區(qū)皮質(zhì)損傷等[5]，依靠顱腦超聲及頭顱MRI結(jié)果診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患兒治療效果比較

CPAP后組入院72 h內(nèi)氣管插管率和多次(2～3次)使用PS治療概率低于CPAP前組(均P<0.05)；2組無創(chuàng)輔助通氣時(shí)間、氧療時(shí)間及使用PS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組早產(chǎn)兒治療效果比較

2.2 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

2組入院后均未發(fā)生氣漏，2組BPD、需要手術(shù)治療ROP、Ⅱ期以上NEC及早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組早產(chǎn)兒氧療并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 n(%)

3 討論

新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)是危重新生兒救治的重要內(nèi)容之一，及時(shí)、安全、有效的轉(zhuǎn)運(yùn)可降低死亡率及致殘率[6]。本院NICU與本市及周邊地區(qū)產(chǎn)兒科建立危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)(本地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間10 min～1 h，轉(zhuǎn)運(yùn)往返距離5～60 km)，極低體重早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)比例因早產(chǎn)兒救治技術(shù)提高逐年增加，為保證轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全將CPAP聯(lián)合STABLE模式應(yīng)用于早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)。本研究回顧性分析利用CPAP轉(zhuǎn)運(yùn)極低出生體重早產(chǎn)兒的臨床效果。

由于PS合成不足，極低體重早產(chǎn)兒生后常發(fā)生呼吸窘迫綜合征，重度者甚至需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣，使用PS替代治療。CPAP可以為有自主呼吸患兒持續(xù)提供一定壓力減少呼吸作功，保持肺泡擴(kuò)張，增加功能殘氣量，減少PS消耗，改善通氣/血流比值[7]，因此常作為早產(chǎn)兒呼吸管理模式中初始治療，同時(shí)建議將分娩室中盡早應(yīng)用CPAP作為早產(chǎn)兒肺保護(hù)策略重要步驟[8]。DUNN等[9]進(jìn)行一項(xiàng)針對(duì)26～29+6周早產(chǎn)兒不同呼吸管理模式(預(yù)防性使用PS后進(jìn)行機(jī)械通氣、預(yù)防性使用PS后快速拔管撤機(jī)改為CPAP通氣、初始CPAP通氣并選擇性使用PS)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果提示初始CPAP治療組48%早產(chǎn)兒無需氣管插管及機(jī)械通氣治療，54%早產(chǎn)兒無需PS治療，說明早期使用CPAP可減少早產(chǎn)兒氣管插管率及PS使用率。本研究結(jié)果顯示CPAP后組患兒入院72 h內(nèi)氣管插管機(jī)械通氣者較CPAP前組減少(11.3%比28.0%，P<0.05)，與既往研究[9]結(jié)果一致。PS替代治療方面，本研究2組患兒PS使用率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量不高或臨床醫(yī)師治療決策主觀性相關(guān)。但CPAP后組患兒多次使用PS概率更低，考慮可能與CPAP有助于減少PS消耗有關(guān)，進(jìn)一步證明分娩室中早產(chǎn)兒盡早使用CPAP通氣的重要性。

長時(shí)間吸氧可能導(dǎo)致眼、肺、腦等多組織系統(tǒng)氧損傷，為避免氧療并發(fā)癥發(fā)生，除了嚴(yán)格把控氧療指征及吸氧濃度外，也要盡量縮短氧療時(shí)間。ABELENDA等[10]對(duì)≤32周極低出生體重兒使用CPAP轉(zhuǎn)運(yùn)入院后不同呼吸支持模式使用時(shí)間進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)盡早使用CPAP不僅縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少吸氧濃度>30%時(shí)間，還減少住院花費(fèi)。本研究對(duì)2組患兒氧療時(shí)間、氧療相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)CPAP轉(zhuǎn)運(yùn)極低出生體重早產(chǎn)兒可減少氧療時(shí)間及BPD發(fā)生率，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)減少其他氧療并發(fā)癥發(fā)生率無明顯優(yōu)勢，考慮可能與住院過程中各種疾病發(fā)生、遺傳差異、治療方案個(gè)體差異等多種因素相關(guān)。有研究[11]發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)輔助通氣使用可增加氣胸發(fā)生率，本研究中CPAP模式組患兒在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中氣胸發(fā)生率為0，提示轉(zhuǎn)運(yùn)過程中使用CPAP有較高安全性。

綜上所述，利用CPAP轉(zhuǎn)運(yùn)剛分娩極低出生體重兒不僅具有無創(chuàng)、簡單、方便、安全等優(yōu)勢，還可以降低氣管插管率及PS使用劑量，對(duì)極低出生體重兒NICU進(jìn)一步救治具有重要意義。