靳 菲，劉 超，王 旭

(1.鶴壁市人民醫(yī)院麻醉科，河南 鶴壁 458030；2.河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000)

腹部手術(shù)是臨床上最常見的手術(shù)之一，是普通外科的核心部分[1]。給予靜脈全麻結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛(MMA)能一定程度起到抑制作用，但單一藥物控制疼痛效果較差。據(jù)報(bào)道[2]，給予全身復(fù)合第8-9椎間縫硬膜外麻醉聯(lián)合MMA，能有效阻斷術(shù)中刺激中樞神經(jīng)造成損傷，減輕疼痛刺激。本文旨在探討全身復(fù)合第8-9椎間縫硬膜外麻醉聯(lián)合MMA對(duì)老年上腹部手術(shù)患者疼痛、麻醉指標(biāo)及T淋巴細(xì)胞亞群的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月鶴壁市人民醫(yī)院收治的行上腹部手術(shù)的老年患者131例作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組65例，男36例、女29例，年齡(69.41±3.56)歲，手術(shù)時(shí)間(192.54±6.47)h，病程(11.58±3.51)個(gè)月；觀察組66例，男36例、女30例，年齡(69.38±3.61)歲，手術(shù)時(shí)間(192.41±6.27)h，病程(10.97±3.73)個(gè)月。2組患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)間及病程等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患者均明確手術(shù)指征[3]；2)患者或其家屬知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并有精神障礙者；2)合并有心肌梗死、高血壓等嚴(yán)重疾病者；3)合并有免疫功能障礙者。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予靜脈全身麻醉結(jié)合MMA。術(shù)前采用uMEC7心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者進(jìn)行觀察并建立靜脈輸液通道，同時(shí)給予0.5 mg阿托品皮下注射。靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)選擇舒芬太尼0.02 μg·kg-1·mL-1、托烷司瓊2 mL(規(guī)格:10 mL：5 mg)與0.9%生理鹽水100 mL，設(shè)置鎖定時(shí)間為15 min。MMA采用PCIA與0.5%羅哌卡因20 mL(規(guī)格:10 mL:100 mg)聯(lián)用，在術(shù)畢切口處浸潤(rùn)。

觀察組給予全身復(fù)合第8-9椎間縫硬膜外麻醉聯(lián)合MMA。MMA與對(duì)照組操作步驟相同。在誘導(dǎo)患者進(jìn)行全身麻醉時(shí)，指導(dǎo)患者行右側(cè)腿屈臥位，在其第8、9椎間縫進(jìn)行硬膜外穿刺置管，先給予2%利多卡因4.5 mg·kg-1，觀察患者變化，若無(wú)不良反應(yīng)即可行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)劑：舒芬太尼2.5 μg·kg-1，咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1，維庫(kù)溴銨0.1 mg·kg-1，丙泊酚1.5 mg·kg-1，插入氣管導(dǎo)管處，確認(rèn)位置后連接麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。舒芬太尼每分鐘以0.05～0.20 μg·kg-1，丙泊酚1 μg·kg-1速度經(jīng)患者靜脈泵入來(lái)進(jìn)行麻醉維持。

1.3 觀察指標(biāo)

1)疼痛程度：手術(shù)前后均采用視覺疼痛模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，數(shù)值越低說明疼痛程度越輕[4]。2)麻醉指標(biāo)：觀察2組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及定向恢復(fù)時(shí)間，時(shí)間越短提示患者恢復(fù)程度越強(qiáng)。3)淋巴細(xì)胞亞群水平：抽取患者手術(shù)后6及24 h靜脈血，檢測(cè)其血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，其中CD3+、CD4+數(shù)值變化越小說明患者的免疫狀況穩(wěn)定性越強(qiáng)，CD4+/CD8+數(shù)值越大說明患者的免疫狀況改善程度越強(qiáng)。4)術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥：觀察2組患者術(shù)后發(fā)熱、肺部啰音以及咳嗽等肺部感染并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分

2組術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著降低，且觀察組降低較對(duì)照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較分

2.2 麻醉指標(biāo)

觀察組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及定向恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后麻醉指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群水平

觀察組術(shù)后6、24 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較對(duì)照組顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

2.4 肺部相關(guān)并發(fā)癥

觀察組術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥比較

3 討論

隨著近些年來(lái)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，外科手術(shù)逐步向降低手術(shù)對(duì)患者自身功能狀況影響等方面發(fā)展[5]。給予靜脈全身麻醉結(jié)合MMA，能一定程度阻斷患者疼痛，但老年人機(jī)體功能等狀況衰退，故改善無(wú)顯著效果。

本研究對(duì)觀察組66例老年上腹部手術(shù)患者給予全身復(fù)合第8-9椎間縫硬膜外麻醉聯(lián)合MMA，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后VAS評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組。表明給予靜脈全身麻醉結(jié)合MMA，由于疼痛的誘發(fā)因素較多，局限用藥不能有效止痛；而通過對(duì)患者進(jìn)行全身復(fù)合第8-9椎間縫硬膜外麻醉，能有效抑制其肋間肌肉以及膈肌之間的麻醉程度，阻斷術(shù)中對(duì)創(chuàng)口的損傷傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)，降低拔管等操作對(duì)患者自身機(jī)體的刺激程度，使得疼痛降低。聯(lián)合MMA進(jìn)行治療，能通過羅哌卡因等藥物對(duì)硬膜外麻醉起到輔助作用，有效延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛效果，對(duì)疼痛改善效果更顯著[6]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后麻醉指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組，表明給予靜脈全身麻醉結(jié)合MMA，會(huì)影響其中樞神經(jīng)受到刺激，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間；而全身復(fù)合第8-9椎間縫硬膜外麻醉聯(lián)合MMA，硬膜外麻醉能夠降低手術(shù)應(yīng)激所引起的交感神經(jīng)以及軀體神經(jīng)的興奮程度，阻斷神經(jīng)中樞信息傳導(dǎo)通路，降低傷害性刺激對(duì)機(jī)體的影響，利于患者自身機(jī)體功能得到恢復(fù)。與MMA聯(lián)合治療，能大大增強(qiáng)對(duì)產(chǎn)道中樞的影響，加快麻醉后患者功能恢復(fù)，改善麻醉指標(biāo)[7]。同時(shí)，觀察組術(shù)后6、24 h T淋巴細(xì)胞亞群水平改善效果優(yōu)于對(duì)照組，表明給予靜脈全身麻醉結(jié)合MMA，能誘發(fā)炎癥反應(yīng)，使得免疫功能下降明顯，而全身復(fù)合第8-9椎間縫硬膜外麻醉能夠有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生程度，抑制大腦皮層對(duì)痛覺神經(jīng)的刺激和傳導(dǎo)，阻斷炎癥反應(yīng)發(fā)生，促進(jìn)患者免疫功能得到改善，對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)以及手術(shù)創(chuàng)傷等所產(chǎn)生的免疫狀況產(chǎn)生抑制，藥物劑量較小，也能一定程度降低對(duì)患者自身的影響程度，利于患者免疫功能恢復(fù)[8]。此外，觀察組術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥低于對(duì)照組，表明給予靜脈全身麻醉結(jié)合MMA，能有效起到麻醉效果，但使用藥物劑量較多，延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間造成感染概率增加；而全身復(fù)合第8-9椎間縫硬膜外麻醉聯(lián)合MMA，經(jīng)硬膜外進(jìn)行麻醉，所使用的藥物種類和劑量較小，術(shù)后患者經(jīng)血液循環(huán)以及自身代謝、分解時(shí)間也會(huì)縮短，大大降低了麻醉藥物導(dǎo)致惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，有效改善肺部感染率，改善效果顯著[9]。

綜上所述，全身復(fù)合第8-9椎間縫硬膜外麻醉聯(lián)合MMA用于老年上腹部手術(shù)效果顯著，可通過阻斷中樞神經(jīng)傳導(dǎo)以及縮短麻醉藥物分解時(shí)間等有效改善患者疼痛、麻醉指標(biāo)及T淋巴細(xì)胞亞群水平。